運行病歷存在問題匯總6月份2

1、76月份運行病歷存在問題匯總抽查時間：2013年6月20日6月31日 檢查標準：畢節(jié)市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評價表（試行） 抽查科室：所有臨床科室科室病案號檢查時間存在問題評分評級婦科2013183852013、6、30病程記錄：病程記錄中對病理結(jié)果未記錄上級醫(yī)師查房記錄：1.上級醫(yī)師記錄未填寫簽字 2.副主任醫(yī)師記錄未簽字 3.主任醫(yī)師記錄未簽字76甲產(chǎn)科2013191422013、6、30病程記錄：術(shù)后三天記錄未完成圍手術(shù)期記錄：手術(shù)風(fēng)險評估表未勾填77甲2013189812013、6、30病程記錄：病程記錄未記錄術(shù)后情況上級醫(yī)師查房記錄：1.主治醫(yī)師查房未簽字 2.副主任醫(yī)師查房未簽字77甲2

2、013191472013、6、30病程記錄：病程記錄記錄欠詳上級醫(yī)師查房記錄：無副主任醫(yī)師查房78甲2013182592013、6、30上級醫(yī)師查房記錄：副主任醫(yī)師記錄未簽字輔助檢查：輔助檢查排序較亂78甲老年病科2013185262013、7、入院記錄：現(xiàn)病史敘述簡單，缺乏診治經(jīng)過及入院原因病程記錄：缺乏上級醫(yī)師簽名輔助檢查：缺二便常規(guī)74甲2013180892013、7、入院記錄：1.缺乏一般情況 2.輔助檢查未填寫病程記錄：首次病程記錄病例特點條理不清76甲2013183942013、7、入院記錄：缺?？魄闆r上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房鑒別診斷雷同77甲腫瘤科2013159852013

3、、6、25入院記錄：1.現(xiàn)病史記錄不詳細 2.體查缺項病程記錄：病程記錄不詳細醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)生簽名難認75甲2013173382013、6、25入院記錄：1.病史記錄不全 2.體查缺項病程記錄：病程記錄不詳細醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)生簽名難認75甲2013175682013、6、25入院記錄：1.現(xiàn)病史情況表達不清 2.體查缺項病程記錄：病程記錄不詳76甲2013119582013、6、25入院記錄：現(xiàn)病史記錄不詳病程記錄：病程記錄不詳細77甲內(nèi)分泌心血管科2013166812013、6、29入院記錄：1.現(xiàn)病史主要癥狀描述不全面（抽搐未描述持續(xù) 時間、表現(xiàn)、緩解情況） 2.診斷有遺漏（有抽搐的

4、描述，無下診斷）78甲2013166352013、6、29入院記錄：現(xiàn)病史缺重要陰性鑒別癥狀醫(yī)囑及病歷書寫：病歷書寫語句不簡練78.5甲2013180272013、6、29入院記錄：體查記錄不全面（雙肺均聞及干濕性羅音，未描 述少量、中量、大量）輔助檢查：入院三天未見小便常規(guī)78甲2013174042013、6、29入院記錄：1.現(xiàn)病史重要陰性鑒別癥狀描述欠缺 2.體查記錄有欠缺（雙肺羅音未描述少量、中量、 大量）78甲2013178892013、6、29入院記錄：1.現(xiàn)病史重要陰性鑒別癥狀不全 2.入院診斷診斷不全（脊柱畸形有描述，未下診 斷）77甲腎病風(fēng)濕科2013174122013、6、

5、21入院記錄：1.伴隨癥狀欠詳 2.缺入院前診療情況病程記錄：首次病程記錄病例特點與現(xiàn)病史雷同上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄雷同76甲2013158392013、6、21入院記錄：1.發(fā)病情況描述欠詳 2.既往疾病史缺項 3.既往傳染病史欠詳病程記錄：1.病例特點與現(xiàn)病史雷同 2.重要輔查無分析上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄與首次病程記錄雷同74甲2013069292013、6、21入院記錄：1.家族史欠詳 2.未描述既往傳染病史 3.現(xiàn)病史無入院前診療情況病程記錄：1.病例特點與現(xiàn)病史雷同 2.重要輔查未分析上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄雷同74甲2013170042013、6、

6、21入院記錄：1.發(fā)病的前驅(qū)癥狀欠缺 2.疾病進展未描述病程記錄：病例特點與現(xiàn)病史雷同上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄雷同75甲2013174652013、6、21入院記錄：1.重要陰性癥狀欠詳 2.伴隨癥狀欠詳病程記錄：重要輔查未分析上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄與首次病程相同76甲消化內(nèi)科2013164262013、6、27入院記錄：1.體型消瘦者營養(yǎng)狀況欠佳 2.心濁音界表有誤病程記錄：6月18日病程記錄心率及脈搏記錄不一致77甲2013177772013、6、27上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房部分雷同，未體現(xiàn)學(xué)術(shù)差 異78甲2013174162013、6、27入院記錄：入院記錄中

7、體檢未在圖上標點絞痛部位病程記錄：1.多次于病程記錄中提及腸鏡檢查，但均未進行 亦未表明未作此檢查原因 2.心電圖異常未作分析 3.檢查結(jié)果未分析 4.腹部b超示肝大未行進一步檢查上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房部分雷同72甲2013176292013、6、27入院記錄：1.現(xiàn)病史一般情況缺 2.腦供血診斷依據(jù)不詳 3.?？魄闆r不詳細病程記錄：首次病程記錄診斷急性胃腸炎多有誘因，未明確上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房部分雷同74甲急診內(nèi)科2013179452013、6、27入院記錄：發(fā)病后一般情況未描述病程記錄：1.病例特點與現(xiàn)病史雷同 2.入院血糖升高未分析 3.病?；颊呷朐?4小時無上級醫(yī)師查

8、房記錄輔助檢查：入院48小時無尿常規(guī) 74甲2013177112013、6、28入院記錄：1.發(fā)病后一般情況未描述 2.吸煙、飲酒史欠詳 3.高血壓病未診斷病程記錄：病例特點與現(xiàn)病史雷同輔助檢查：入院48小時無尿常規(guī)76甲傳染科2013167172013、6、28入院記錄：發(fā)病誘因不清病程記錄：首次病程記錄未歸納提煉上級醫(yī)師查房記錄：主治、副主任醫(yī)師查房有雷同77甲2013172162013、6、28入院記錄：現(xiàn)病史欠詳細 病程記錄：異常結(jié)果未分析78甲2013170872013、6、28入院記錄：現(xiàn)病史欠詳細 病程記錄：異常結(jié)果未分析77甲2013164272013、6、28入院記錄：院外診

9、治經(jīng)過欠詳細病程記錄：首次病程記錄病史未歸納提煉78甲皮膚科2013169082013、6、20病程記錄：病史及診斷依據(jù)簡單，復(fù)制粘貼未提煉上級醫(yī)師查房記錄：三級查房雷同輔助檢查：無三大常規(guī)醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)囑漏簽（一次）75甲2013168152013、6、20上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房有錯別字輔助檢查：入院3天未見尿常規(guī)結(jié)果醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)囑漏簽名（兩次）76甲2013168112013、6、20病程記錄：輸血制品同意書、激素使用同意書醫(yī)生未簽名醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)囑漏簽名，特別是患者已輸注蛋白，但 護理無執(zhí)行簽名（三次）75甲2013165302013、6、20病程記錄：病史未提煉醫(yī)

10、囑及病歷書寫：醫(yī)囑單漏簽（一次）78甲口腔科2013187242013、7、入院記錄：1.主訴有錯 2.現(xiàn)病史標點不清病程記錄：缺病程記錄一次74甲2013189282013、7、入院記錄：現(xiàn)病史缺乏鑒別意義的陰性體征上級醫(yī)師查房記錄：分析欠佳76甲2013179722013、7、入院記錄：1.現(xiàn)病史院外診治情況不詳 2.體查心臟望診不正確病程記錄：1.首次病程病例特點與現(xiàn)病史雷同 2.缺乏相應(yīng)病程記錄上級醫(yī)師查房記錄：查房記錄未簽字73甲耳鼻喉科2013176312013、6、29入院記錄：6月24日右側(cè)扁桃體周圍膿腫切開引流記錄未 記錄膿液（細菌培養(yǎng)+藥敏）圍手術(shù)期記錄：扁桃體周圍膿腫切開

11、引流術(shù)知情同意書無醫(yī) 師簽字78甲眼科2013166602013、6、20入院記錄：未簽字（醫(yī)生名字）病程記錄：術(shù)后查房記錄欠完善欠詳細圍手術(shù)期記錄：術(shù)前小結(jié)記錄不完善上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房欠提煉醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)囑未簽字（一次）72甲2013166662013、6、20入院記錄：醫(yī)師未簽名病程記錄：上級醫(yī)師未簽名76甲新生兒科2013175272013、6、27入院記錄：現(xiàn)病史描述欠詳病程記錄：診療計劃描述欠詳78甲2013178882013、6、27入院記錄：現(xiàn)病史描述欠詳79甲2013177552013、6、27入院記錄：現(xiàn)病史欠詳79甲2013173752013、6、27入院記

12、錄：現(xiàn)病史描述欠詳79甲2013175752013、6、27入院記錄：現(xiàn)病史欠詳79甲兒一科2013177832013、6、27病程記錄：首次病程記錄診斷依據(jù)分析欠詳 上級醫(yī)師查房記錄：生化檢查結(jié)果分析欠詳78甲2013174582013、6、27入院記錄：現(xiàn)病史描述欠詳上級醫(yī)師查房記錄：病史補充無 78甲2013174352013、6、27入院記錄：現(xiàn)病史描述欠詳病程記錄：首次病程記錄用藥分析欠詳 78甲2013179182013、6、27入院記錄：現(xiàn)病史描述欠詳病程記錄：診療計劃欠詳上級醫(yī)師查房記錄：生化檢查分析欠詳77甲兒二科2013178722013、6、28入院記錄：現(xiàn)病史描述診療經(jīng)

13、過未詳細描述病程記錄：首次病程記錄診療計劃欠詳細上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房診斷分析描寫欠詳細輔助檢查：化驗單分析欠詳細76甲2013179122013、6、28入院記錄：現(xiàn)病史描寫太簡單上級醫(yī)師查房記錄：副主任醫(yī)師查房分析欠詳細，應(yīng)對主要 診斷進行詳細分析78甲泌尿外科2013171722013、6、25入院記錄：醫(yī)師未簽字病程記錄：上級醫(yī)師查房未簽字圍手術(shù)期記錄：1.手術(shù)風(fēng)險評估表醫(yī)師未簽字 2.手術(shù)記錄未簽字醫(yī)囑及病歷書寫：6月24日醫(yī)囑醫(yī)師未簽字（39處）73甲2013165392013、6、25圍手術(shù)期記錄：手術(shù)風(fēng)險評估表醫(yī)師未簽字上級醫(yī)師查房記錄：6月15日、16日、21日上級醫(yī)

14、師查房 未簽字醫(yī)囑及病歷書寫：6月24日醫(yī)囑醫(yī)師未簽字（47處）74.5甲2013174362013、6、25入院記錄：醫(yī)師未簽字病程記錄：醫(yī)師未簽字圍手術(shù)期記錄：手術(shù)風(fēng)險評估表未簽字上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房未簽字輔助檢查：72小時無大小便常規(guī)醫(yī)囑及病歷書寫：6月22日醫(yī)囑醫(yī)師未簽字（16處）73.5甲2013161942013、6、25入院記錄：院外診斷經(jīng)過不詳病程記錄：6月22日病程記錄缺失輔助檢查：72小時內(nèi)無大小便常規(guī)醫(yī)囑及病歷書寫：1.病歷順序混亂 2.6月22日醫(yī)師醫(yī)囑未簽字一處73.5甲骨一科2013156422013、6、25病程記錄：病例特點照搬入院記錄圍手術(shù)期記錄：術(shù)

15、后術(shù)者未簽字醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)囑未簽字（五次）73甲2013158982013、6、25入院記錄：現(xiàn)病史描述簡單病程記錄：病例特點照搬入院記錄圍手術(shù)期記錄：術(shù)后第二、三天無術(shù)者查看病人記錄75甲2013155042013、6、25入院記錄：現(xiàn)病史描述簡單醫(yī)囑及病歷書寫：病歷排列紊亂77甲2013160522013、6、25入院記錄：現(xiàn)病史描述簡單圍手術(shù)期記錄：術(shù)后術(shù)者查房記錄未簽名上級醫(yī)師查房記錄：1.上級醫(yī)師未簽名三次 2.術(shù)前討論未簽字醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)囑未簽字一次72甲骨二科2013162502013、6、24入院記錄：1.上級醫(yī)師未簽名 2.現(xiàn)病史分析欠詳病程記錄：上級醫(yī)師未簽名三次7

16、7甲2013158242013、6、24入院記錄：現(xiàn)病史分析鑒別欠缺79甲2013151062013、6、24入院記錄：?？魄闆r描述不清 病程記錄：上級醫(yī)師查房分析欠詳 78甲普外科2013173192013、6、25病程記錄：病例特點照搬入院記錄 78甲2013175792013、6、25入院記錄：現(xiàn)病史描述簡單病程記錄：病例特點照搬入院記錄醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)囑未簽名多處（五次）72甲2013163392013、6、25入院記錄：現(xiàn)病史描述簡單病程記錄：病例特點照搬入院記錄圍手術(shù)期記錄：手術(shù)指導(dǎo)醫(yī)師未簽名醫(yī)囑及病歷書寫：醫(yī)囑未簽名多處（四次）72甲2013177402013、6、25入院記錄

17、：現(xiàn)病史描述簡單病程記錄：病例特點照搬入院記錄上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房未簽字醫(yī)囑及病歷書寫：病歷醫(yī)囑未簽名三處73甲2013178002013、6、25圍手術(shù)期記錄：手術(shù)風(fēng)險評估表未簽名醫(yī)囑及病歷書寫：1.醫(yī)囑多處未簽名（五次） 2.病歷排列紊亂72甲神經(jīng)外科一2013143502013、6、29入院記錄：主訴與現(xiàn)病史受傷時間不一致病程記錄：診斷考慮低血容量性休克，但診斷依據(jù)不足78甲2013168812013、6、29入院記錄：現(xiàn)病史欠詳，如肢體活動情況、有無發(fā)紺等79甲2013179062013、6、29入院記錄：現(xiàn)病史與主訴時間表述不一致，現(xiàn)病史欠詳 78甲201317555201

18、3、6、29入院記錄：現(xiàn)病史描述欠全面上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房未提煉78甲神經(jīng)外科二2013183032013、6、29入院記錄：1.預(yù)防接種史、輸血史未描述 2.無記錄醫(yī)師簽字病程記錄：1.診療計劃用套話，無針對性 2.病程記錄及主治醫(yī)師查房未簽字73甲2013165722013、6、29入院記錄：1.現(xiàn)病史陳述者未填 2.現(xiàn)病史伴隨癥狀欠缺 3.既往史不詳細 4.入院記錄無記錄者簽字病程記錄：1.主治醫(yī)師查房未簽字 2.首次病程病例特點照搬入院病史71.5甲2013174812013、6、29入院記錄：1.現(xiàn)病史陳述者未簽字 2.入院記錄無記錄醫(yī)師簽字病程記錄：1.上級醫(yī)師查房未簽字 2.首次病程記錄病史特點照搬入院病史73.5甲2013181452013、6、29入院記錄：1.個人史描述欠缺 2.未描述婚姻史 3.無記錄醫(yī)師簽字病程記錄：1.病例特點照搬入院記錄 2.主治醫(yī)師查房未簽字73.5甲疼痛科2013188352013、7、入院記錄：主訴缺標點上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄鑒別診斷雷同77