中醫(yī)病歷范本

1、醫(yī)院入院記錄姓名：王XX性別：女 年齡：26歲 婚況：已婚 職業(yè)：干 民族：漢出生地：北京住址：東城區(qū)某單位單位：發(fā)病節(jié)氣：小寒后4天入院日期：2011年1月10日10:00 記錄日期：2011年1月10日11:00病史陳述者：患者本人主訴：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后1月余現(xiàn)病史：患者35天前在路上行走時(shí)，被 輛摩托車迎面撞倒后致右腿腫脹疼痛不能站立，立即被120急救送入我院外2科，經(jīng)X光攝片后提示：右側(cè)髕骨橫斷 性骨折，遂收入住院治療，并于 2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右側(cè)髕骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予對(duì)癥治療，于今日10:00轉(zhuǎn)入我康復(fù)科治療，入院時(shí)癥見：患者體形肥胖、拄雙拐步入病房

2、、語(yǔ)言清晰、面色紅潤(rùn)、納食尚可、二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史及輸血史。個(gè)人史：出生于本地，工作于本地，余無(wú)特殊?；橛罚?005年結(jié)婚，育有1女，5歲，均體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢杳T: 37.2 C, P: 70 次/分，R: 21 次/分，BP : 120/75mmhg望、聞、切診：患者體形肥胖，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚、面色紅潤(rùn)、精神較好，語(yǔ)言清晰，舌質(zhì)青紫，苔白膩、脈澀。皮膚粘膜無(wú)黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中、頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心律70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，肝脾未捫及腫

3、大，脊柱無(wú)畸形，肚門生殖器未見異常，各生理反射存在，病理反射未科別：康復(fù)科 病床號(hào)：8門診號(hào):住院號(hào)：XXXX引出。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，局部皮色微紅、捫之皮溫稍高，右浮髕試驗(yàn)（+）,右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，鄰肢角度為160。，右膝單腿直立試驗(yàn)（+），并伴運(yùn)動(dòng)性疼痛，疼痛4級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：X光攝片示：骨折部位對(duì)位對(duì)線良好，鋼板，鋼釘無(wú)移位（術(shù)后檢查）中醫(yī)辨病辯癥依據(jù)：此病屬于中醫(yī)膝痹范疇，證屬氣滯血瘀。因患者為 青年男性，遇外傷后致膝部骨斷筋傷，運(yùn)動(dòng)失續(xù)，骨錯(cuò)位筋離槽，又進(jìn)一步導(dǎo)致氣血淤滯，不通則痛而發(fā)為本病，后雖做了骨折內(nèi)固定術(shù)，但氣滯血瘀之癥仍需百日之養(yǎng)。舌質(zhì)青紫、苔薄黃、脈澀均符合血瘀氣

4、滯之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后 1月；2、癥狀、體征：右膝 關(guān)節(jié)略腫脹，局部皮色微紅、捫之皮溫稍高，右浮髕試驗(yàn)（+），右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，鄰肢角度為160。，右膝單腿直立試驗(yàn)（+），并伴運(yùn)動(dòng)性疼痛，疼痛4級(jí)。；3、實(shí) 驗(yàn)室檢查：。X光攝片示：骨折部位對(duì)位對(duì)線良好，鋼板，鋼釘無(wú)移位（術(shù)后檢查）入院診斷：中醫(yī)診斷：膝痹（氣滯血瘀型）。西醫(yī)診斷：1、右側(cè)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎2、右側(cè)髕骨內(nèi)固定術(shù)后治則治法：活血化瘀，行氣止痛1、方藥：當(dāng)歸15g 川芎10g 桃仁10g 紅花10g赤芍15g 乳沒各10g 地龍10g 元胡10g續(xù)斷30g 土鱉蟲10g甘草3g骨碎補(bǔ)15g2、針刺治療：右犢

5、鼻、右足三里、右陽(yáng)陵泉、右三陰交、雙合谷、右陰陵泉、右陰谷日 次，母次30分鐘，用瀉法，15天 療程3、中藥離子導(dǎo)入治療+骨關(guān)節(jié)治療儀治療4、膝關(guān)節(jié)骨折后康復(fù)訓(xùn)練辯癥調(diào)護(hù)：清淡高鈣飲食，調(diào)情志，適運(yùn)動(dòng)2011年1月10日11:00首次病程記錄王XX男36歲 梓潼縣城某單位 因“右膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后1月余”入院，其病史特點(diǎn)如下：1、患者男36歲 起病急 病程短2、患者35天前在路上行走時(shí)，被 輛摩托車迎面撞倒后致右腿腫脹疼痛不能站立，立即被120急救送入我院外2科，經(jīng)X光攝片后提示：右側(cè)髕骨橫斷 性骨折，遂收入住院治療，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右側(cè)髕骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給

6、予對(duì)癥治療，于今日10:00轉(zhuǎn)入我康復(fù)科治療，入院時(shí)癥見:患者體形肥胖、拄雙拐步入病房、語(yǔ)言清晰、面色紅潤(rùn)、納食尚可、二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎”結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史及輸血史。出生于本地，工作于本地，余無(wú)特殊。2005年結(jié)婚，育有1女，5歲，均體健。否認(rèn)家族遺傳病史。4、查體：T: 37.2 C, P： 70 次 /分，R: 21 次/分，BP : 120/75mmhg 體形肥胖，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚、面色紅潤(rùn)、精神較好，語(yǔ)言清晰，舌質(zhì)青紫，苔白膩、脈澀。皮膚粘膜無(wú)黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中、頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕

7、羅音，心律70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，肝脾未捫及腫大，脊柱無(wú)畸形，肛門生殖器未見異常，各生理反射存在，病理反射未引出?？苿e：康復(fù)科 病床號(hào)：9門診號(hào):住院號(hào)：XXXX?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，局部皮色微紅、捫之皮溫稍高，右浮髕試驗(yàn)（+）,右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，鄰肢角度為160。，右膝單腿直立試驗(yàn)（+）,并伴運(yùn)動(dòng)性疼痛，疼痛4級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：X光攝片示：骨折部位對(duì)位對(duì)線良好，鋼板，鋼釘無(wú)移位（術(shù)后檢查）中醫(yī)辨病辯癥依據(jù)：此病屬于中醫(yī) 膝痹 范疇，證屬氣滯血瘀。一：病因：氣滯血瘀:病機(jī)：患者為青年男性，遇外傷后致膝部骨斷筋傷，運(yùn)動(dòng)失續(xù)，骨錯(cuò)位筋離槽，又進(jìn)一步導(dǎo)致氣血淤滯

8、，不通則痛而發(fā)為本病，后雖做了骨折內(nèi)固定術(shù)，但之癥仍需百日之養(yǎng)。舌質(zhì)青紫、苔薄黃、脈澀均符合血瘀氣滯之象。三：病性：實(shí)證四：病位：右膝關(guān)節(jié)中醫(yī)鑒別診斷：痿?。罕静∫灾w筋脈弛緩、軟弱無(wú)力，日久不用，引起肌肉痿縮或癱瘓的一種病證。多發(fā)生在下肢。鑒于患者病史情況，結(jié)合輔檢可予以鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、右側(cè)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎2、右側(cè)髕骨內(nèi)固定術(shù)后依據(jù)：1、病史：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后1月；2、癥狀、體征：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，局部皮色微紅、捫之皮溫稍高，右浮髕試驗(yàn)（+），右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，鄰肢角度為160。，右膝單腿直立試驗(yàn)（+），并伴運(yùn)動(dòng)性疼痛，疼痛4級(jí)。；3、實(shí) 驗(yàn)室檢查：。X光攝片示：骨折部位對(duì)位對(duì)線良好

9、，鋼板，鋼釘無(wú)移位（術(shù)后檢查）診療計(jì)劃：治則治法：活血化瘀，行氣止痛1、方藥：當(dāng)歸15g 川芎10g 桃仁10g 紅花10g赤芍15g 乳沒各10g 地龍10g 元胡10g續(xù)斷30g 土鱉蟲10g 甘草3g骨碎補(bǔ)15g2、針刺治療：右犢鼻、右足三里、右陽(yáng)陵泉、右三陰交、雙合谷、右陰陵泉、右陰谷，一日一次，每次30分鐘，用瀉法，15天一療程3、中藥離子導(dǎo)入治療+骨關(guān)節(jié)治療儀治療4、膝關(guān)節(jié)骨折后康復(fù)訓(xùn)練5、辯癥調(diào)護(hù)：清淡高鈣飲食，調(diào)情志，適運(yùn)動(dòng)。醫(yī)院入院記錄科別：康復(fù)科 病床號(hào)：15 門診號(hào)：住院號(hào)：xxxx姓名：何XX性別：女 年齡：59歲 婚況：已婚 職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢出生地：廣兀 住址：x

10、x鎮(zhèn)XX村X組單位：發(fā)病節(jié)氣：冬至后3天入院日期：2010年12月25日上午9時(shí) 記錄日期：2010年12月25日上午10 時(shí)，病史陳述者：患者本人及家屬主訴：半身不遂伴口舌歪斜1+月現(xiàn)病史：患者1月前在家做體力勞動(dòng)后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無(wú)力，口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對(duì)癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，于今日上午9時(shí)轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時(shí)見：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡，不思見人，語(yǔ)言蹇澀，口干欲飲，大便干結(jié)、小便略黃，納差。既往史：既往體健，無(wú)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史及輸血史。個(gè)人史：出生于本

11、地，平素喜飲酒，性格急躁?；橛罚号渑?8歲，體健，育有1子1女，均體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢杳T: 37 C, P: 75 次/分，R: 22 次/分，BP : 150/90mmhg望、聞、切診：神志清楚、精神疲倦、面色略紅、語(yǔ)言蹇澀，不思見人，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦長(zhǎng)有力。皮膚粘膜無(wú)黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中、頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，胸部對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心律75次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部柔軟，無(wú)膨隆，無(wú)凹陷，肝脾未捫及腫大，前后一陰正常，余見?？茩z杳。?？茩z查：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功

12、能減退，肌力1級(jí)，肌張力3級(jí)；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力 3級(jí)，肌張力2級(jí)。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)肱一、三肌反射增強(qiáng)，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查）中醫(yī)辯病辯癥依據(jù)：本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，證屬中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，肝陽(yáng)上亢型。該患者為一男性，59歲，年老體弱，天癸衰竭，腎水不足，水不涵木，陰不制陽(yáng)則肝陽(yáng)上亢，平素性格急躁，又好飲酒，酒為炙搏之品，易化濕生痰，痰濕上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)而突發(fā)本病。因當(dāng)時(shí)不省人事，故為中臟腑，經(jīng)內(nèi)科治療1月余，現(xiàn)神志清醒，已轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈旋長(zhǎng)有力都屬于肝陽(yáng)上亢之癥象。西醫(yī)診斷依

13、據(jù)：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1月；2、癥狀、體征：右側(cè) 鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力1級(jí)，肌張力3級(jí)；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力 3級(jí)，肌張力2級(jí)。平衡 功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)肱一、三肌反射增強(qiáng)，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強(qiáng)；3、實(shí)驗(yàn)室檢杳：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)杳）。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)：中經(jīng)絡(luò)后遺癥期：（肝陽(yáng)上亢型）西醫(yī)診斷：1、腦卒中后遺癥期。2、 高血壓1級(jí)治則治法：平肝潛陽(yáng)、逐瘀通絡(luò)1、方藥：天麻15g 石決明30g 菊花15g 夏枯草15g龍骨30g 牡蠣30g 地龍10g 當(dāng)歸15g赤芍15

14、g 川牛膝30g 甘草3g 半夏10g2、針刺治療：曲池、外關(guān)、手三里、陽(yáng)陵泉三陰交、足三里、太沖。針用平補(bǔ)平瀉法，一日一次，每次 30分鐘，15天為一療程。3、推拿治療+物理治療4、偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練5、請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，正規(guī)降血壓。辯證調(diào)護(hù)：清淡飲食、調(diào)暢情志、密切注意面色、脈象，二便之變化醫(yī)院科別：康復(fù)科 病床號(hào)：12門診號(hào)：住院號(hào)：xxxx2010年12月25日上午10 : 00首次病程記錄何XX男 59歲 廣元xx鎮(zhèn)XX村x組因“半身不遂伴口舌歪斜1 +月”入院，其病史特點(diǎn)如下：1、患者女 59歲 起病急、病程短。2、患者1月前在家做體力勞動(dòng)后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無(wú)力，口角歪向

15、左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療， 經(jīng)核磁共振檢查確診為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對(duì)癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，于今日上午9時(shí)轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時(shí)見：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡，不思見人，語(yǔ)言蹇澀，口干欲飲，大便干結(jié)、小便略黃，納差。既往史：既往體健，無(wú)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史及輸血史。出生于本地，平素喜飲酒，性格急躁。配偶 58歲，體健，育有1子1女，均體健。否認(rèn)家族遺傳病史。4、查體：T: 37 C, P: 75 次/分，R: 22 次 /分，BP : 150/90mmhg 神志清 楚、精神疲倦、面色略紅、語(yǔ)言蹇澀，不思見人，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦長(zhǎng)有力。皮膚

16、粘膜無(wú)黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中、頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，胸部對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心律75次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部柔軟，無(wú)膨隆，無(wú)凹陷，肝脾未捫及腫大，前后一陰正常，余見?？茩z杳。?？茩z查：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力1級(jí)，肌張力3級(jí)；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力 3級(jí)，肌張力2級(jí)。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)肱一、三肌反射增強(qiáng)，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強(qiáng)。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查）中醫(yī)辯病辯癥依據(jù)：本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，證屬中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，肝陽(yáng)上

17、亢型。一、病因：肝風(fēng)二、病機(jī)：患者女性，59歲，年老體弱，天癸衰竭，腎水不足，水不涵木，陰不制陽(yáng)則肝陽(yáng)上亢，平素性格急躁，又好飲酒，酒為炙搏之品，易化濕生痰，痰濕上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)而突發(fā)本病。因當(dāng)時(shí)不省人事，故為中臟腑，經(jīng)內(nèi)科治療1月余，現(xiàn)神志清醒，已轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈旋長(zhǎng)有力都屬于肝陽(yáng)上亢之癥象。三、病性：虛實(shí)夾雜四、病位：腦髓中醫(yī)鑒別診斷：口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有時(shí)伴流涎，言語(yǔ)不清。中風(fēng)病口舌歪斜者多伴有肢體癱瘓或偏身麻木，病由氣血逆亂，血隨氣逆，上擾腦竅而致腦髓神機(jī)受損，且以中老年人為多。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、腦卒中后遺癥期。2、高血壓I級(jí)依據(jù)：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、癥狀、體征：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力1級(jí)，肌張力3級(jí)；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力 3級(jí)，肌張力2級(jí)。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)肱一、三肌反射增強(qiáng)，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強(qiáng)；3、實(shí)驗(yàn)室檢杳：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)杳）。西醫(yī)鑒別診斷依據(jù)