精神科住院病歷書寫規(guī)范

1、住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)1、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，每頁修改不超過 3 處、累計不超過 10 個字。2、主訴記錄患者本次入院的主要病癥 或體征 及持續(xù)時間 導(dǎo)出疾病第一診斷3 、首程由本院已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院 8 小時內(nèi)完成4、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療 效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師 二級醫(yī)師 首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院第二天完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的 姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、風(fēng)險評估、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計 劃含替代治療方案等。主治醫(yī)師二級醫(yī)師日常查房記錄至少每半月一次，內(nèi)容包括查房

2、醫(yī)師的姓名、專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。5、患者住院時間較長的寫經(jīng)治醫(yī)師每月階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日 期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、 診療方案、醫(yī)師簽名等。6、患者出院前應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄， 上級醫(yī)師同意患者出院。 出院病程記錄的具體內(nèi)容：患者一般情況、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名等。出院診斷與入院診斷不符合者應(yīng)進(jìn)行討論分析。 住院診療經(jīng)過記錄包括使用的藥物，有無換藥，換藥的原因，換藥后的療效記錄，有 無藥物副反響，心理治療、行為矯正治療，ECT低頻脈沖電治療、文體訓(xùn)

3、練等治療的記錄，臨床路徑完成情況 。出院醫(yī)囑：包括 a、出院服藥的記錄，藥物品種、規(guī)格、劑量、用法；b、出院注意事項健康教育處方；c、隨診時間及本卷須知；d、轉(zhuǎn)院患者記錄具體的轉(zhuǎn)院科室及注意事項。9、 使用專用知情同意書，如患者和 /或其家屬對所告知內(nèi)容拒絕接受，應(yīng)由其簽字并在病 程記錄中詳細(xì)記錄。 患者住院期間至少應(yīng)有包括入、 出院溝通記錄在內(nèi)的 3 次溝通記錄， 住院時間超過 1 個月的患者，除首次溝通記錄外，每月至少應(yīng)有1次溝通記錄。如為電話溝通，需準(zhǔn)確記錄溝通時間及聯(lián)系 ，家屬來院時補(bǔ)簽名。10、? 首次病程記錄的格式：年 * 月 * 日? 患者姓名，性別，年齡，婚姻，民族，文化程度，

4、籍貫。主訴，第幾次發(fā)病第幾次 住院。一、病例特點 分五個方面來書寫不需列題 ： 一般特點：性別年齡特點、婚姻狀況等。 主要病癥：總病程，起病誘因，起病形式，全病程中曾出現(xiàn)的精神病癥，既往 治療情況門診就診 /住院醫(yī)院、門診就診 /住院時間、診斷、服用藥物名稱及最高 劑量、服藥依從性、間歇期社會功能恢復(fù)情況 ，此次起病時間，主要病癥等，具有 鑒別意義的陰性病癥等。既往病史：包括既往陽性病史、個人史及家族史。主要陽性體征及有鑒別診斷意義的體征、精神狀況檢查。 輔助檢查：此次住院前做的所有輔助檢查，未做那么不需書寫。、擬診討論? 初步診斷： ICD-10 中診斷名稱?診斷依據(jù)：按照 ICD 10 診

5、斷標(biāo)準(zhǔn)?鑒別診斷：? 三、診療方案? 11、 首程病例特點參考模板：? 2021 年 8 月 8 日 11:40? 患者XXX男，25歲，未婚，漢族，初中文化，江西省XX縣人。因復(fù)發(fā)疑人議論、疑人害2月，總病程3年，第X次發(fā)病第X次住院。? 一、病例特點青年未婚男性?？偛〕?3 年，無明顯誘因緩慢起病，主要存在言語性幻聽、被害妄 想、關(guān)系妄想、思維散漫、情感平淡等精神病癥，曾于 2021 年 3 月在我院住院治療 2 月，診斷 “精神分裂癥 ，服用“利培酮 3mg/ 日治療，病情緩解，能外出打工。近一年未 堅持服藥。近兩個月病情復(fù)發(fā)，主要存在關(guān)系妄想、被害妄想、思維散漫等精神病癥， 興奮，情感

6、反響平淡，缺乏自知力。無情感高漲或情感低落的表現(xiàn)。無高熱抽搐、消極 等行為。 曾于 2021 年因患 “急性膽結(jié)石 在南昌市第三人民醫(yī)院行 “膽囊摘除術(shù) ，術(shù)后 恢復(fù)良好。病情個性內(nèi)向，初中文化，家族史陰性。體格檢查未見陽性體征。精神 狀況檢查：意識清，接觸交談被動，多問少答，切題， 描述主要的精神病癥，如幻覺、 妄想，或夸大、或自卑的認(rèn)知情況 ，注意力、記憶力、智能檢查情況，對病中行為的 認(rèn)識，有無自知力；情感反響情況，或有無激情，協(xié)不協(xié)調(diào)；意志行為情況，檢查治療 合作情況，有無明顯 四防行為。心電圖示正常心電圖。二、擬診討論初步診斷： ICD-10 中診斷名稱診斷依據(jù)：按照 ICD10 診

7、斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷：三、診療方案1、完善三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等相關(guān)輔助檢查；2、請上級醫(yī)師查房明確診斷，核準(zhǔn)風(fēng)險評估結(jié)果、治療方案，并告知家屬；3、患者初步診斷為精神分裂癥 抑郁癥、 雙相情感障礙等 ，符合精神分裂癥 抑 郁癥、雙相情感障礙等臨床路徑入組標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書，于 今日入組精神分裂癥抑郁癥、雙相情感障礙等臨床路徑。4、因患者在病史中存在著具體風(fēng)險因素 ，故風(fēng)險評估為 “一般或危險或高危 ， 并給予具體治療、護(hù)理級別、干預(yù)措施描述，含保護(hù)性約束 ，請護(hù)理上加強(qiáng)監(jiān)護(hù)； 是否存在物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等， 如果有請記錄 ，包括軀體疾病以及第二、三診斷 的疾病狀態(tài)

8、；5、患者為青年中年男性，其存在描述病人的主要精神病癥、軀體疾病、陽性檢查結(jié)果和既往的治療情況，擬考慮給予 XX藥物抗精神病或抗抑郁、或抗躁狂 系統(tǒng)治療，或給予肌注藥物或MECT控制急性病癥，然后選擇 XX藥物以維持治療，對有物質(zhì)濫用的患者應(yīng)注明防止戒斷反響 提出替代治療方案 療效、價格、治療風(fēng)險 病史較長、難治性患者建議使用氯氮平或HD;注明對伴發(fā)軀體疾病以及第二、三診斷疾病的對癥治療；6、開展相關(guān)量表評定，輔以心理治療、文體訓(xùn)練、腦功能治療等，促進(jìn)病情恢復(fù) 心理康復(fù) ；7、 告知家屬：患者在住院期間可能存在的風(fēng)險具體描述，并進(jìn)行保護(hù)性約束的 措施；在開展藥物治療時，可能存在的相關(guān)風(fēng)險，如心

9、源性猝死、白細(xì)胞降低、體重增加、錐體外系副反響等，家屬表示理解并簽署知情同意書。11、? 二級醫(yī)師查房記錄參考模板：? 2021 年*月*日 * ：*二級醫(yī)師查房記錄? 今日XXX副主任醫(yī)師查房，了解病史一般情況、主要病史、陽性體征，進(jìn)行體格檢查和精神狀態(tài)檢查。分析如下： 患者疾病特點、存在的主要精神病癥、病程、 社會功能影響等， 同意風(fēng)險評估為危險等 ，診斷為分裂癥等， 鑒別診斷 按照 ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)?？紤]患者存在XX精神病癥，既往使用XX藥物治療有效，繼續(xù)開展XX藥物治療，如果治療效果欠佳，可考慮替代治療方案使用XX藥物治療。提示預(yù) 后、療效分析和可能出現(xiàn)的不良反響等，包括風(fēng)險評估

10、、主要的本卷須知等。一級醫(yī)師12、階段小結(jié)參考病歷：? 10:25 階段小結(jié)?患者羅某某，男性， 52 歲，因漸起并復(fù)發(fā)性出現(xiàn)生活懶散、行為怪異等 21年余，近半月加劇，傷人毀物，于 1998 年 12 月 16 日第九次住院。入院后查體未發(fā) 現(xiàn)異常，精檢：意識清晰，衣著適時，但不整潔，生活懶散，要人催促，能動性差， 孤僻、獨處，多臥床，定向力完整。接觸被動，多問少答，切題，有關(guān)系妄想、物 理影響妄想，情感冷淡，無自知力，入院診斷：精神分裂癥。入院后，給予氯氮平 治療，最大劑量每日350mg,妄想根本控制，對病稍有認(rèn)識，因有白細(xì)胞計數(shù)下降， 故加用升白片。目前氯氮平350 mg/日，白細(xì)胞計數(shù)

11、在正常范圍，患者尚安靜，生活自理，能動性仍然差，獨處，少與他人接觸，表情較前活潑，在醫(yī)護(hù)人員組織下， 能參加集體活動，PANSS量表減分率為45%。飲食、睡眠好。目前診斷：精神分裂 癥。繼續(xù)氯氮平、升白片治療，加強(qiáng)心理治療及工娛療，注意監(jiān)測血象、心電圖及 生化等。一級醫(yī)生? 出院病程參考模板：? 2021-8-18 14:30二三級醫(yī)生查房記錄? 患者姓名、性別、年齡?；颊咭?“主訴 于* 年*月* 日第幾次入院住院治療， 入院時患者飲食睡眠等一般情況 ，入院體檢檢查： 生命體征，體格檢查陽性體 征，入院精神檢查： 意識狀態(tài)， 定向力， 精神病性病癥總結(jié)， 自知力等。 入院診斷， 陽性檢查結(jié)果及診療經(jīng)過，給予口服 *等藥物抗精神障礙治療，M