精校版腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的應用

1、編輯整理:尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對 文中內(nèi)容進行仔細校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（完整word版,腹腔鏡技術(shù)在 肝膽外科領(lǐng)域的應用）的內(nèi)容能夠給您的工作和學習帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和 反饋，這將是我們進步的源泉，前進的動力。本文可編輯可修改,如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱,最后祝您生活愉快業(yè)績進步,以 下為完整word版,腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的應用的全部內(nèi)容。腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的應用張繼紅現(xiàn)代外科手術(shù)向著擴大化、精準化和微創(chuàng)化方向發(fā)展腹腔鏡手術(shù)是快速發(fā)展起 來的一門微創(chuàng)

2、手術(shù)方法，是目前手術(shù)方法發(fā)展的主要趨勢。手術(shù)器械的創(chuàng)新、相關(guān) 學科的融合為開展腹腔鏡手術(shù)這一新技術(shù)奠定了堅定基礎(chǔ)，加之外科醫(yī)生越來越嫻 熟的操作技能，使得許多過去的開放性手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代,進一步凸顯現(xiàn) 代外科技術(shù)特點，增加了醫(yī)生和病人的手術(shù)選擇機會.、腹腔鏡技術(shù)簡介腹腔鏡與電子胃、腸鏡類似，是一種帶有微型攝像頭用于腹腔內(nèi)檢查和治療的 內(nèi)窺鏡。其實質(zhì)上是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括腹腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌 流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)。在全麻情況下應用于外科患者，可直接清楚地觀察患者腹腔內(nèi) 情況，對病變作出臨床診斷和手術(shù)治療運用腹腔鏡系統(tǒng)技術(shù)，醫(yī)生只需在患者實施 手術(shù)部位的四周開幾個“鑰匙孔”式

3、的小孔,在電腦屏幕前直觀患者體內(nèi)情況，施行 精確手術(shù)操作，可同時兼具微創(chuàng)化、精細化、擴大化的現(xiàn)代手術(shù)優(yōu)勢。如病例選擇 適當，操作熟練，大多手術(shù)過程僅需很短的時間。腹腔鏡手術(shù)的基本原理是應用電子、光學等先進設(shè)備在密閉的腹腔內(nèi)完成手術(shù)， 是傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的跨時代進步。攝像系統(tǒng)在良好的冷光源照明下，通過連接到腹腔 內(nèi)的腹腔鏡頭，將腹腔內(nèi)的臟器攝于監(jiān)視屏幕上，外科醫(yī)生在顯示屏監(jiān)視、引導下, 通過穿刺導管建立的工作通道植入腹腔鏡和手術(shù)器械，醫(yī)生在腹腔外操縱手術(shù)器械， 對病變組織進行探查、分離、暴露、切開、縫合、結(jié)扎、止血等手術(shù)操作，達到和開 放式手術(shù)同樣的診斷治療效果。它是電子、光學、攝像等高科技技術(shù)在臨

4、床手術(shù)中 應用的典范，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、安全無痛等特點。腹腔鏡手術(shù)是目 前最先進、最尖端的微創(chuàng)技術(shù)之一，發(fā)展迅猛，風靡全球。機器人手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的延伸，主刀醫(yī)生通過電腦操控手術(shù)，操作技術(shù)更加精 細、靈活，但也失去了腹腔鏡手術(shù)的一些固有優(yōu)勢，如術(shù)者不親臨手術(shù)床直接操作， 對助手要求較高。二、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢創(chuàng)傷小:腔鏡技術(shù)最為鮮明的特點就是微創(chuàng)，能很大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷， 尤其是手術(shù)入路造成的創(chuàng)傷。建立觀察孔和操作孔的腹壁切口通常只有Oo 5-1 o Ocm, 術(shù)中以電切電凝、超聲刀等器械操作為主，對腹腔內(nèi)組織和臟器干擾小，避免了空 氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的刺激和污染，止血徹底，

5、出血極少，術(shù)后腹腔感染、切 口感染、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率極低。(2易顯露：腔鏡技術(shù)主要以內(nèi)窺鏡作為基礎(chǔ)，來窺視體內(nèi)結(jié)構(gòu)，通過“延伸” 的器械來完成手術(shù)操作，可以在不牽動腹腔臟器的前提下從不同角度和方向檢查， 體現(xiàn)其多角度“視察”，效果直觀，更利于顯露病灶和手術(shù)視野，比傳統(tǒng)手術(shù)觀察更 仔細，特別是對體型肥胖開腹難于暴露者更具優(yōu)勢。(3) 恢復快：腔鏡手術(shù)在密閉的腹腔內(nèi)進行，內(nèi)環(huán)境受到的干擾很小，患者受 到的創(chuàng)傷遠遠小于開腹手術(shù)，術(shù)后疼痛輕、睡眠好、早期即可下床活動和恢復飲食, 并發(fā)癥和后遺癥少而輕，有利于患者快速康復.(4) 住院時間短:由于創(chuàng)傷小,對正常生理功能影響較小，術(shù)后即可迅速恢復正

6、常生活和工作，大大縮短住院時間，增加醫(yī)院病床使用率。(5) 傷口愈合后不影響腹壁外觀：傳統(tǒng)手術(shù)疤呈長線狀，影響外觀。腔鏡手術(shù) 傷口隱蔽、不留疤痕或遺留很小疤痕，具有美容手術(shù)的外觀，特別適合女性愛美需要。(6) 腹腔粘連少:微創(chuàng)技術(shù)，無需開刀，手術(shù)對腹腔干擾少，沒有或很少紗布和 手對組織的接觸，很少縫線或無須縫線，手術(shù)中可充分沖洗腹腔，因此腔鏡手術(shù)后患 者腹腔粘連遠遠少于開腹手術(shù)。三、腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科的應用近年來，具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點的微創(chuàng)外科發(fā)展迅速。 腹腔鏡作為微創(chuàng)外科的代表，在肝膽外科領(lǐng)域被廣泛應用，受到患者歡迎目前腹腔 鏡在肝膽外科的應用幾乎囊括了所有開腹肝膽外

7、科手術(shù)，只是要注意病例選擇。(-)腹腔鏡在肝臟外科的應用腹腔鏡已成功用于肝臟良、惡性腫瘤的切除、肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療、肝囊腫 開窗引流、肝膿腫穿刺引流等。腹腔鏡肝切除是肝臟外科中最為復雜的腔鏡手術(shù)， 本文予以重點闡述。1、腹腔鏡肝切除的地位腹腔鏡肝切除是較為復雜的腹腔鏡手術(shù)，考量外科醫(yī)生的手術(shù)技巧和醫(yī)療機構(gòu) 的設(shè)備設(shè)施條件。目前腹腔鏡肝切除已從肝S2-S6邊緣肝段的局部切除發(fā)展到聯(lián)合 肝段、肝葉、半肝、擴大半肝切除直至活體供肝切取，甚至于一些原來列為腹腔鏡 禁忌證的特殊肝段病灶(例如I、IVb、VII、VIII段占位)，而手術(shù)風險并未增加。 2010年以來中華醫(yī)學會腹腔鏡肝切除專家共識和技術(shù)

8、操作指南的制定，2015年第二 屆國際腹腔鏡肝切除專家共識的形成，為外科醫(yī)生開展腹腔鏡肝切除術(shù)提供了循證 醫(yī)學參考.2、腹腔鏡肝切除的適應證目前廣大專家和學者認為,腹腔鏡肝臟切除手術(shù)基本適應證有:(1) 肝臟良性病變:肝內(nèi)膽管結(jié)石、癥狀性血管瘤，有癥狀局灶性結(jié)節(jié)增生、腺 瘤和多發(fā)性肝囊腫,病變局限于半肝內(nèi)；(2) 臟惡性腫瘤：包括原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝癌及其他惡性病變。為保證足夠的 切緣，建議適用于主要管道未被侵犯且直徑3cm的病灶。如瘤體向肝外突出且腔鏡 下能確保切緣，腫瘤直徑適應證范圍可以擴大到5cm；(3) 用于肝臟移植的活體供肝切除,包括左外葉、左半肝、右半肝供肝國內(nèi)報 道罕見，屬臨床探

9、索性研究的適用范圍;(4) 不能排除惡性腫瘤的不確定病變。3、腹腔鏡肝臟切除手術(shù)禁忌證(1) 任何開腹肝臟切除的禁忌證；(2) 難以耐受氣腹的病人；(3) 腹腔內(nèi)致密粘連；(4) 病變過于接近大血管；(5) 病變過大,影響第一和第二肝門暴露和分離，無法安全進行腹腔鏡下操作；(6) 肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。4、腹腔鏡肝切除中轉(zhuǎn)開腹指征為保障患者生命安全和手術(shù)順利完成,腹腔鏡肝切除過程中出現(xiàn)以下情況需中轉(zhuǎn) 開腹手術(shù)：(1) 行全腹腔鏡或手助腔鏡肝臟切除術(shù)時，如出血難以控制、出血量800mL 或出現(xiàn)病人難以耐受氣腹情況，應立即中轉(zhuǎn)開腹或擴大切口進行手術(shù).(2) 行全腹腔鏡肝臟切除術(shù)時，如因暴露不佳

10、、病灶較大等情況切除困難，可 轉(zhuǎn)為手助腔鏡切除或直接中轉(zhuǎn)開腹切除。中轉(zhuǎn)開腹視為手術(shù)方式轉(zhuǎn)換，不是手術(shù)并發(fā)癥。5、腹腔鏡肝切除的技術(shù)難點及處理措施腹腔鏡肝切除從麻醉、操作孔的選擇到肝實質(zhì)的離斷，每一步都很重要,但為最 為重要和最為困難的是以下幾個方面：(1) 控制出血:腹腔鏡手術(shù)中最常見最危險的并發(fā)癥是出血。出血來源于兩個方 面，一是入肝血流，二是肝血竇和肝靜脈系統(tǒng)因此，在腹腔鏡肝切除中采取各種方 法控制出血仍然是最為重要的措施主要技術(shù)方法有全肝入肝血流阻斷(PCngle 法)、精細解剖肝門的區(qū)域性入肝和出肝血流阻斷、肝蒂橫斷區(qū)域性入肝血流阻斷， 肝斷面出血可用電凝、雙擊電凝、超聲刀、氨氣刀止血

11、，也可應用局部止血材料壓 迫止血，對于肝斷面血管破裂出血應用血管縫線縫扎止血麻醉師通過改變體位、控 制液體輸入、應用血管活性藥物等方法降低中心靜脈壓可減少肝斷面來源于肝靜脈 系統(tǒng)的出血。(2) 預防副損傷和膽漏:腹腔鏡手術(shù)中如果操作不仔細，容易損傷重要血管和鄰 近臟器導致病人生命危險，因此需仔細解剖，熟練應用各種手術(shù)器械進行操作，達到 精準手術(shù)的效果。通常腹腔鏡肝切除膽?zhàn)舭l(fā)生率較低，但是在手術(shù)過程中醫(yī)生沒有 把Glisson s(肝內(nèi)管道系統(tǒng))精準的解剖出來，而是直接用腔鏡下切割吻合器 (Endo-GIA)切閉的情況下，發(fā)生率就比較高，因此，精準操作仍然是避免膽漏的關(guān) 鍵。(3) 團隊合作：在

12、腹腔鏡過程中，需要一個團隊，需要主刀、助手長期的合作, 主刀才能駕馭整個手術(shù)在腹腔鏡下面，如果扶鏡者和助手技術(shù)不熟練、配合不好， 主刀完成手術(shù)將非常困難.因此，自我能力的提升和團隊技術(shù)培訓均很重要.7、腹腔鏡手術(shù)器械在肝臟外科的應用要克服腹腔鏡肝切除的技術(shù)難點，手術(shù)組醫(yī)生必須靈活應用腹腔鏡手術(shù)器械熟練 地進行操作腹腔鏡肝切除手術(shù)器械在各操作指南上均有較詳細的介紹，這里重點介 紹一下離斷肝實質(zhì)的器械。目前腹腔鏡肝切除術(shù)中用于離斷肝實質(zhì)的器械主要有超 聲刀(ultrasonic scaplpel)、超聲乳化吸引刀(CUSA)、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng) (L i gaSure)、內(nèi)鏡切割閉合器(Endo

13、GIA)、微波刀(microwave t i ssue coagu I ator) x 內(nèi)鏡多功能手術(shù)解剖器(PM0D)。這些器械各有優(yōu)缺點，手術(shù)者如能熟練應用，配合 得當，可以達到較為理想的手術(shù)效果.(1) 超聲刀：優(yōu)點是切除精確，凝血效果好，僅產(chǎn)生少量體液氣化薄霧，對術(shù) 野觀察影響較小，這種薄霧可攜帶小的組織碎片,但不含有活的細胞，且產(chǎn)生的組織 碎片量與電刀相類似，可以安全凝固直徑3mm以下的動、靜脈和膽管；無傳導性組 織損傷，故可在重要臟器附近進行分離。應用超聲刀切除組織時每次鉗夾組織不宜 過多，以免影響凝血效果。有較大血管時，仍需使用血管夾夾閉后再切斷，以防術(shù) 中及術(shù)后大出血。(2)

14、內(nèi)鏡切割閉合器(EndoGIA)：與開腹手術(shù)使用的直線切割閉合器原理類似, 可同時切割和釘合組織。在腹腔鏡肝切除手術(shù)中一般多用于重要血管、膽管的切斷, 在充分解剖后直視下使用較為安全。(3) 超聲乳化吸引刀(CUSA):是利用超聲能量產(chǎn)生的另一種作用-空化組織效應 來工作，具有組織選擇性，破碎含水量低的組織(如富含膠原的血管、神經(jīng)等組織) 較破碎含水量較高的組織(如肝、腫瘤、脾)需要更高的能量其組織損傷局限于尖 端附近1-2mm范圍內(nèi)，凝固效果較差.(4) 結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(LigaSure):切割閉合能力較強，但切割速度較慢， 在肝硬化程度不重的患者使用不如超聲刀方便。其優(yōu)點在于可以閉合較

15、大直徑( 3mm)的管道結(jié)構(gòu)。8、嚴格選擇腹腔鏡肝切除術(shù)的適應證腹腔手術(shù)必須遵循開腹手術(shù)一樣的手術(shù)原則，雖有獨特的優(yōu)勢，但也有固有局限 性。由于肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，加之膽道系統(tǒng)與肝動脈和門靜脈伴行 形成復雜的脈管系統(tǒng)即Glisson s系統(tǒng)，易于出現(xiàn)出血、膽漏等并發(fā)癥，而且腔鏡 下止血、縫扎不如開腹迅速、靈活，因此必須嚴格把握腹腔鏡肝切除的適應證。由 于腹腔鏡手術(shù)的固有局限性，特別是對肝臟惡性腫瘤患者的腹腔鏡肝切除并不能廣 泛應用，由于適應證有限，目前國內(nèi)較大的腫瘤中心應用腹腔鏡治療肝癌的病例也 大多不超過30%o(二) 腹腔鏡在膽道外科的應用腹腔鏡已成功用于膽囊切除、膽總管切開取

16、石、膽管癌切除、膽總管囊腫切除、 膽腸吻合術(shù)特別是膽囊切除、膽總管切開取石應用廣泛，顯示出獨特的技術(shù)優(yōu)越性.1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除已成為當今世界治療膽囊良性疾病的金標準。全世界每日均有大 量病例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應證（1）有癥狀的膽囊疾?。耗懩医Y(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等.（2）無癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛刑悄虿　⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期；（3）容易引起膽囊癌變的膽囊疾?。耗挲g大于60歲的膽囊結(jié)石、巨大結(jié)石（直 徑2cm）、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑1cm的膽囊息肉、增長迅速的膽囊息肉、基底較寬 的息肉、膽囊頸部息肉等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥絕對禁忌

17、癥：（1）伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。（2） 伴凝血功能障礙者。（3）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，女口：膽囊壞疽、穿孔。（4） 伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。（5）膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊 癌者。（6）慢性萎縮性膽囊炎,膽囊體積4。5cmX 1.5cm,壁厚0。5cm（B超測量）。（7）嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者。（8）中、后期妊娠者（9）伴有腹腔感染、 腹膜炎者。（10）伴膈疝者。相對禁忌證：（1）結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。（2）慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎.（3） 膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。（4） Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。（5）既往有 上腹部手術(shù)史。

18、（6）腹外疝。（7）病態(tài)肥胖.隨著手術(shù)操作的熟練和器械的發(fā)展，這些相對禁忌證已逐漸成為適應證，而且 中轉(zhuǎn)開腹率大大降低。2、腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石在適當情況下可取代開腹膽總管切開取石。對于膽囊結(jié) 石合并膽總管結(jié)石，據(jù)者的具體情況，分別采取以下三種治療方法進行有效治療：（1） 腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石（LC+LCBDE）； （2）開腹膽囊切除、膽總管切開取 石(OC+OCBDE)； (3)腹腔鏡膽囊切除加經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石 (LC+ERCP+EST) .LC+LCBDE具有創(chuàng)傷小、胃腸干擾少、并發(fā)癥少、保留了 Oddi括約 肌功能等優(yōu)點，深受患者歡迎和學界

19、推廣。由于LCBDE較開腹膽總管切開取石相對復雜，對器械要求高，術(shù)前應嚴格掌握各 自適應證：0)對于膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)石、膽總管直徑仁Ocmx膽總管內(nèi)結(jié)石 為單枚或幾枚且膽總管結(jié)石V1。5cm者，采取腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石 (LC+LCBDE)為最佳選擇。(2) 對于膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)石、膽總管直徑0。0cm、多發(fā)性膽總管結(jié) 石及膽總管結(jié)石5cm者，且能耐受手術(shù)者，選擇開腹腹膽囊切除、膽總管切開取 石(OC+OCBDE),既可徹底治愈疾病，又不破壞膽道下端Oddi括約肌功能，避免術(shù)后 返流性膽管炎的發(fā)生，不失為最佳選擇.(3) 對于難于耐受開腹膽囊切除、膽總管切開取石的患者

20、，又不適合腹腔鏡膽 總管切開取石且膽總管結(jié)石直徑較小者,可以采取腹腔鏡膽囊切除加經(jīng)十二指腸鏡 Oddi括約肌切開取石(LC+ERCP+EST).(4) 患者堅決要求微創(chuàng)治療，又不適合適合腹腔鏡膽總管切開取石者，在可能 情況下可以選擇LC+ERCP+EST o3、腹腔鏡膽管癌切除術(shù)(1) 腹腔鏡膽管癌切除可行性腹腔鏡膽管癌切除，包括腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除和膽道下端癌的腹腔 鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD),肝門部膽管癌根治需要應用肝切除相關(guān)手術(shù)技能這些 手術(shù)上已無技術(shù)障礙，業(yè)已在一些大型醫(yī)療機構(gòu)順利開展，但目前缺乏大宗病例報 道，療效評價有待于進一步觀察。(2) 腹腔鏡膽管癌切除術(shù)病例選擇單純

21、膽管中段癌切除較易完成。腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)是高難度手術(shù)，由于 腫瘤與肝動脈、門靜脈關(guān)系密切，手術(shù)風險大，需要精湛的腹腔鏡技巧和開腹手術(shù) 經(jīng)驗，需嚴格選擇適應證。LPD是目前普通外科腹腔鏡手術(shù)中難度最大的手術(shù)，迄今，全球完成的LPD非常 有限，報道的病例數(shù)較少，少數(shù)手術(shù)效果不滿意，中轉(zhuǎn)開腹率較高。隨著腔鏡手術(shù) 的開展，手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，將可縮短學習曲線，使LPD更快、更順利地完成。4、腹腔鏡膽腸吻合術(shù)腹腔鏡膽腸吻合技術(shù)成熟，應用廣泛，但也要注意選擇適應證，主要考量外科醫(yī) 師的腹腔鏡縫合打結(jié)技巧.初期選擇膽管擴張直徑超過1 5cm且無明顯膽道周圍炎癥 的病例，技術(shù)熟練后逐漸擴大適應證。(1

22、) 腹腔鏡膽腸吻合術(shù)的主要適應證：膽管囊腫、膽管結(jié)石、膽道下端狹窄、 十二指腸乳頭開口部憩室導致膽管炎和胰腺炎反復發(fā)作的治療，也可用于膽管癌根 治過程中的膽腸吻合以及膽管癌和壺腹周圍癌需行姑息性膽腸內(nèi)引流者。(2) 腹腔鏡膽腸吻合術(shù)主要禁忌證:膽源性休克、全身情況差、嚴重心肺功能障 礙、不能耐受全麻及氣腹、醫(yī)源性膽管損傷、晚期膽管癌或壺腹周圍癌以及出現(xiàn)腹 水或廣泛轉(zhuǎn)移者。(3) 療效評價已有較多病例證實，腹腔鏡膽腸吻合術(shù)安全有效，可以減少手術(shù)時間和住院時間, 能夠有效地提高肝膽外科手術(shù)質(zhì)量，適合在臨床手術(shù)中推廣使用。5、肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝葉切除：見腹腔鏡肝切除術(shù).(三) 腹腔鏡在胰腺外科的應用胰

23、腺位于腹膜后位，脊柱前方，位置極深，與胃、十二指腸、膽管、空腸及腸系 膜血管關(guān)系密切，切除后重建復雜，并發(fā)癥發(fā)生率高.腹腔鏡技術(shù)是外科手術(shù)治療的 主要應用技術(shù)，當前的腹腔鏡技術(shù)是在胰腺外科臨床診治工作中應用較為廣泛的現(xiàn) 代化診療技術(shù)之一，對解剖關(guān)系特殊的胰腺具有獨特的術(shù)前診斷、分期、手術(shù)治療 輔助效果。我們的醫(yī)學專家從胰腺的體尾部腫瘤開始摸索，先行不保留脾臟的胰腺 的體尾部切除、再保留脾臟的胰腺體尾部切除，逐漸過渡到胰十二指腸切除，從腹 腔鏡輔助的開放重建到全腹腔鏡下重建由于解剖復雜、手術(shù)難度大等原因,使得腹 腔鏡手術(shù)在胰腺外科發(fā)展相對緩慢，開展有限。1、腹腔鏡胰腺癌診斷及臨床分期在腹腔鏡下的

24、胰腺探查工作主要包括結(jié)腸、肝門、肝臟、腹膜腔、門靜脈及周 圍組織，可有效發(fā)現(xiàn)肝門、門靜脈及腹腔淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)腫大及肝臟轉(zhuǎn)移結(jié) 節(jié),同時可利用腹腔鏡輔助灌洗液完成胰腺組織細胞學檢測分析，必要時可行活組織 檢查，有利于胰腺癌的診斷及臨床分期，提高診斷準確率，為胰腺癌治療方案的選 擇提供更為確切的依據(jù)。2、腹腔鏡手術(shù)治療胰腺癌腹腔鏡已成功應用于胰十二指腸切除、胰體尾切除。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治 療十二指腸乳頭癌、胰頭腺癌、囊腺癌、膽管下段癌等，術(shù)后5年生存率可達50%, 總體看來手術(shù)安全、有效，綜合效果顯著。腹腔鏡胰體尾切除治療胰腺體尾部癌， 手術(shù)治療精確度更高、安全性更好，根據(jù)腫瘤的檢查結(jié)

25、果將手術(shù)治療方式分為脾臟 切除與脾臟保留兩類，判斷依據(jù)為胃底與脾門中的間隙可否分離。但手術(shù)病例數(shù)量 有限，目前尚缺乏大宗病例報道，還需完善手術(shù)技術(shù)，臨床療效需要進一步觀察和評 價。3、腹腔鏡手術(shù)治療胰腺良性疾病目前已有腹腔鏡胰腺腫物局部切除治療胰腺良性腫物、腹腔鏡胰腺假性囊腫空 腸內(nèi)引流治療假性胰腺囊腫、腹腔鏡下胰腺壞死組織清除及引流治療重癥胰腺炎， 技術(shù)可行，療效確切。4、腹腔鏡下姑息性手術(shù)治療晚期胰腺癌為解除晚期胰腺癌引起的膽道梗阻和腸道梗阻，可以應用腹腔鏡進行姑息性膽腸 吻合、膽道內(nèi)支架植入術(shù)、胃空腸吻合術(shù)，可以明顯延長病人生存期和提高生命質(zhì) 曰（四）腹腔鏡在脾臟外科的應用腹腔鏡已成功用

26、于脾切除術(shù)、脾囊腫開窗引流及脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)， 而且技術(shù)已經(jīng)完全成熟。K腹腔鏡脾切除術(shù)適應證腹腔鏡脾切除和開腹脾切除適應證一樣，主要用于適用于：（1）需脾切除的血液 病（血小板減少性紫瘢、遺傳性球形紅細胞增多癥、慢性淋巴細胞白血病等）；（2） 脾臟良性占位（脾囊腫、脾錯構(gòu)瘤、脾肉芽腫性脾炎等）：外傷性脾破裂出血 不迅猛者；（4）游走脾；（5）繼發(fā)性脾功能亢進癥及巨脾腹腔鏡脾切除術(shù)已成為切 除脾臟的首選術(shù)式.2、腹腔鏡脾切除的禁忌證由于脾臟質(zhì)血運豐富脆、毗鄰胰腺，術(shù)中極易出血及損傷胰尾，學界普遍認為, 難以糾正的凝血機制障礙、心肺肝腎等重要臟器功能不全而不能耐受全麻、重度外 傷性脾破裂

27、并休克應視為腹腔鏡脾切除的絕對禁忌證。急性腹膜炎、左上腹手術(shù)史、 脾膿腫等感染性疾病、脾動脈瘤、脾惡性腫瘤、膈疝和肥胖、脾臟過大（長徑超過 15cm） x中晚期妊娠患者應視為相對禁忌證。由于脾臟位于左上腹，空間有限，脾臟質(zhì)地軟而脆，血運豐富，出血是腹腔鏡 脾切除最容易發(fā)生的并發(fā)癥。精準解剖、妥善處理脾蒂是避免術(shù)中大出血的關(guān)鍵。 術(shù)中可以采用血管閉合器一次性切割閉合，也可采用二級脾蒂離斷法處理脾蒂。對 主干長、分支短的脾蒂血管宜用Endo-GIA離斷脾蒂血管;對主干短、分支長的脾血 管宜用二級脾蒂離斷法。先于胰腺上緣結(jié)扎處理脾動脈有利于縮小脾臟體積、減少 出血.3、腹腔鏡下難以控制術(shù)中大出血時應

28、當機立斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。4、腹腔鏡脾切除療效評價腹腔鏡脾切除安全、可行、有效，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間的縮短，治療 費用的降低，將成為脾切除的標準術(shù)式，特別是用于治療原發(fā)性血小板減少性紫瘢 和遺傳性球形紅細胞增多癥等血液病。四、腹腔鏡手術(shù)的局限性K腹腔鏡手術(shù)的固有局限性(1) 腹腔鏡設(shè)備昂貴，使用現(xiàn)代器材較多，病人負擔相對較重.(2) 操作復雜，屬于利用手術(shù)器械的間接操作,遠不如直視手術(shù)操作靈活，對手 術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求高，需要進行腹腔鏡外科專門培訓，學習曲線相對較長.(3) 由于腹腔鏡手術(shù)的間接性，術(shù)中情況不如直視手術(shù)可控，手術(shù)時間不確定， 術(shù)前難以估計手術(shù)時間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù).

29、(4) 腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險增加，對大出血、巨大惡性腫瘤、病變 侵犯重要血管神經(jīng)等復雜危重病例有一定局限性。2、腹腔鏡手術(shù)的禁忌證臨床中應嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應證，以下情況應視為腹腔鏡手術(shù)的共同禁忌 癥：(1)嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。(2) 腹腔巨大腫塊：腫塊巨大導致腹腔可供手術(shù)操作空間受限，腫塊妨礙視野， 建立氣腹或穿刺均可能引起腫塊破裂。(3) 腹部疝或橫膈疝：人工氣腹的壓力可將腹腔內(nèi)容物壓人疝孔，引起腹部疝的 嵌頓。腹腔內(nèi)容物經(jīng)膈疝進入胸腔，可影響心肺功能。(4) 彌漫性腹膜炎伴腸梗阻:由于腸段明顯擴張，氣腹針或套管針穿刺時易造成 腸穿孔的危險.(5) 嚴重的腹腔粘連：

30、多次腹腔手術(shù)特別是膽道手術(shù)、腸道手術(shù)等造成重要臟 器或組織周圍致密、廣泛粘連，如肝門部嚴重粘連、腸曲的粘連，在分離粘連過程 中造成重要臟器或組織的損傷。(6) 缺乏經(jīng)驗的手術(shù)者.腔鏡技術(shù)在肝膽胰脾外科手術(shù)中取得較為突出的成果。隨著社會的進步，科技的 發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的適應證范圍越來越廣，術(shù)式越來越多。3、腹腔鏡下肝膽外科手術(shù)的并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)作為一項手術(shù)技術(shù)，不可避免地也會有其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。既可能發(fā) 生開腹手術(shù)的并發(fā)癥，也可能發(fā)生腹腔鏡手術(shù)特有的人工氣腹和穿刺相關(guān)并發(fā)癥.(1) 開腹手術(shù)的并發(fā)癥：如出血、感染、下肢靜脈淤血和血栓形成等，也是腹腔 鏡手術(shù)的并發(fā)癥。一般來講，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹

31、手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā) 生率較低，特別是與切口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率；但由于腹腔鏡手術(shù)的固有局限性，難 于和直視下手術(shù)相提并論,有的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率卻高于開腹手術(shù)，如腹腔鏡膽囊切 除術(shù)的膽道損傷發(fā)生率、腹腔鏡膽腸吻合術(shù)的吻合口狹窄發(fā)生率、腹腔鏡脾切除術(shù) 中出血率等。(2) 人工氣腹相關(guān)并發(fā)癥:如高碳酸血癥、皮下氣腫、氣胸及縱膈氣腫、氣體栓 塞、氣腹性心律失常等.(3) 腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥：如穿刺孔出血與腹壁血腫、腹腔內(nèi)臟器及大血管損 傷、高頻電流導致的內(nèi)臟電損傷等.更應注意的是，一旦發(fā)生術(shù)中大出血直接威脅病人生命的嚴重并發(fā)癥時，由于中 轉(zhuǎn)開腹需要時間,搶救失敗的風險和搶救成本往往高于開腹手術(shù)

32、。五、腹腔鏡在肝膽外科應用中對醫(yī)生的要求本人體會，作為肝膽外科醫(yī)生，要得心應手地將腹腔鏡技術(shù)應用于肝膽外科手術(shù)， 必須具備以下基本素質(zhì):K精通肝膽外科手術(shù)解剖學，對重要脈管結(jié)構(gòu)及解剖變異了然于胸。2、熟練掌握手術(shù)過程及手術(shù)中意外情況的處理。3、熟悉腹腔鏡手術(shù)器械及特點，熟練應用各種腹腔鏡手術(shù)器械。4、適應立體影像轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R下的平面圖像，定位準確.5、熟練掌握腹腔鏡下手術(shù)基本技巧，如分離、切開、縫合、打結(jié)、止血、吻合等 腹腔鏡專門技術(shù)，力求做到得心應手。6、腹腔鏡手術(shù)是在腹腔鏡引導下主刀醫(yī)生駕馭手術(shù)過程、助手密切配合才能完 成的手術(shù)，需要手術(shù)組醫(yī)生的相互協(xié)作，手術(shù)組醫(yī)生須有團隊協(xié)作精神。7、自信、果敢地處理術(shù)中意外事件的能力.8、依據(jù)循證醫(yī)學原則，嚴格把握腹腔鏡手