肺癌生活質(zhì)量量表.doc

1、歐洲癌癥研究與組織生命質(zhì)量核心量表 +肺癌特定部分（ EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13 ）是 否1、當(dāng)您做一些費(fèi)力的工作，如搬運(yùn)重的購物袋或旅行箱，是否感到困難？ 1 22、長途步行您是否感到困難？ 1 23、在屋外短途散步，您是否感受到困難？ 1 24、您是否在日間的大部分時(shí)間臥在床上或躺在椅子上？ 1 25、您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助吃飯、穿衣、洗澡或上廁所？ 1 2在過去的一周內(nèi) ： 沒有 稍有 較多 極多6、您是否覺得您的工作或日?；顒?dòng)受到限制？ 1 2 3 47、您是否覺得您喜歡的或其它的閑暇活動(dòng)受到限制？ 1 2 3 48、您有過氣促嗎？ 1 2 3 49、您有疼痛嗎？ 1 2

2、 3 410、您曾需要休息嗎？ 1 2 3 411、難以睡眠嗎？ 1 2 3 412、您曾感到虛弱嗎？ 1 2 3 413、您曾感到缺乏食欲嗎？ 1 2 3 414、您曾感到惡心嗎？ 1 2 3 415、您曾嘔吐過嗎？ 1 2 3 416、您曾有便秘嗎？ 1 2 3 417、您曾有腹瀉嗎？ 1 2 3 418、您感到疲乏嗎？ 1 2 3 419、疼痛防礙了您的日常生活嗎？ 1 2 3 420、您難以集中精力做事嗎？ 1 2 3 421、您曾感到緊張嗎？ 1 2 3 422、您有擔(dān)心嗎？ 1 2 3 423、您感到易怒嗎？ 1 2 3 424、您感到壓抑嗎？ 1 2 3 425、您感到記事困難嗎

3、？ 1 2 3 426、您的身體狀況或醫(yī)療防礙了您的家庭生活嗎？ 1 2 3 427、您的身體狀況或醫(yī)療防礙了您的社交活動(dòng)嗎？ 1 2 3 428、您的身體狀況或醫(yī)療導(dǎo)致您經(jīng)濟(jì)困難嗎？ 1 2 3 4以下問題，請?jiān)?1 到 7 間圈出最適于您的號碼： 很差 極好29、您怎樣評價(jià)您過去一周內(nèi)的總體健康情況？ 1 2 3 4 5 6 730、您怎樣評價(jià)您過去一周的總體生命質(zhì)量？ 1 2 3 4 5 6 7肺癌特定部分： 完全沒有 有一點(diǎn) 大多數(shù) 經(jīng)常31、您有沒有咳嗽？ 1 2 3 432、您有沒有咯血？ 1 2 3 433、當(dāng)您休息的時(shí)候有沒有覺得氣短、呼吸困難？ 1 2 3 434、當(dāng)你走路的

4、時(shí)候有沒有覺得氣短、呼吸困難？ 1 2 3 435、當(dāng)您爬樓梯的時(shí)候有沒有覺得氣短，呼吸困難？ 1 2 3 436、您覺得您的舌頭和口腔疼痛嗎？ 1 2 3 437、您覺得吞咽困難嗎？ 1 2 3 438、您覺得手腳痹痛嗎？ 1 2 3 439、您有掉頭發(fā)嗎？ 1 2 3 4精品文檔40、您覺得胸部疼痛嗎？ 1 2 3 441、您覺得您的手臂或肩膀疼痛嗎？ 1 2 3 442、您是否還覺得有其他部位的疼痛？ 1 2 3 4如果有，哪里43、您有沒有服用止痛藥治療？ 1 2 3 41 沒有 2 有如果有，止痛藥的效果如何？患者姓名： 性別： 年齡： 歲門診或住院號： 醫(yī)生/護(hù)士：.精品文檔FAC

5、T-L 生活質(zhì)量評分量表最近 7 天內(nèi)： 一點(diǎn) 有一 有幾 頗有 非常日?；顒?dòng) 也不 點(diǎn)點(diǎn) 分 一些 多1. 我缺乏精力 . 0 1 2 3 42. 我有嘔吐 . 0 1 2 3 43. 我不能勝任家庭的日常生活 . 0 1 2 3 44. 我有疼痛 . 0 1 2 3 45. 我被因治療引起的毒性反應(yīng)所困擾 . 0 1 2 3 46. 通常我很虛弱 . 0 1 2 3 47. 我不得不臥床 . 0 1 2 3 4社交/家庭生活1. 我得到了朋友的親近 . 0 1 2 3 42. 我從家庭中得到精神支持 . 0 1 2 3 43. 我得到了朋友的支持 . 0 1 2 3 44. 我的家庭接受我

6、的疾病 . 0 1 2 3 45. 我對和家庭間關(guān)于病情的交流感到滿意 . 0 1 2 3 46. 我覺得和我的伴侶很親近（或是我認(rèn)為最重要的人）. 0 1 2 3 47. 撇開您現(xiàn)在的性欲活動(dòng)，請您回答下面的問題，如果有不愿意回答，清在這兒做個(gè)標(biāo)記回答下一個(gè)環(huán)節(jié)。我滿意我的性生活 . 0 1 2 3 4情緒1. 我很悲傷 . . 0 1 2 3 42. 我很自豪我能面對疾病 . . 0 1 2 3 43. 在與疾病斗爭中，我感到失望 . . . 0 1 2 3 44. 我感到緊張 . 0 1 2 3 45. 我害怕死亡 . 0 1 2 3 46. 我擔(dān)心我的情況會(huì)變得更壞 . 0 1 2 3

7、 4活動(dòng)能力1. 我能工作（包括在家里進(jìn)行的工作） . 0 1 2 3 4.精品文檔2. 我工作得很充實(shí)（包括在家里工作 . 0 1 2 3 43. 我此時(shí)此刻還十分享受生活 . . 0 1 2 3 44. 我能接受我的疾病 . . 0 1 2 3 45. 我睡眠好 . 0 1 2 3 46. 我進(jìn)行以前的休閑活動(dòng) . . 0 1 2 3 47. 我目前很關(guān)心我的生活質(zhì)量 . . 0 1 2 3 4其他因素1. 我感到氣短 . . 0 1 2 3 42. 我的體重在下降 . . 0 1 2 3 43. 我思維清晰 . 0 1 2 3 44. 我有咳嗽 . 0 1 2 3 45. 我為脫發(fā)而煩惱 . . 0 1 2 3 46. 我的食欲很好 . 0 1 2 3 47