中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)外科學(xué)》考點筆記：水火燙傷.doc

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)外科學(xué)考點筆記：水火燙傷水火燙傷是指因熱力 ( 火焰、灼熱氣體、液體、固體 ) 、化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)及電而引起的損傷，西醫(yī)稱為燒傷。早在晉代( 肘后備急方) 中就有。燙火灼傷用年久石灰敷之或加油調(diào)”和“豬脂煎柳白皮成膏外敷”的記載。燙傷后輕則局部紅斑，次則水皰，重則皮肉焦黑或筋骨外露，損及臟腑。 病因病機 由于強熱作用于人體，熱毒人侵，氣血瘀滯，輕者皮肉腐爛，重者熱毒熾盛，傷及體內(nèi)陰液，或熱毒內(nèi)攻臟腑，以致臟腑失和，陰陽失調(diào)。 診斷本病的診斷，實際是對燒傷后傷情作一個較準(zhǔn)確的判斷的過程，而準(zhǔn)確地判斷患者的傷情， 對制定正確的治療方案、 判斷預(yù)后好壞有重要意義。一般而言，燒

2、傷后傷情的嚴(yán)重程度與燒傷的面積和深度有密切關(guān)系，另外與燒傷的部位、患者年齡、體質(zhì)、燒傷的原因及是否有并發(fā)癥等亦有關(guān)。一、燒傷面積估計( 一) 中國九分法此法將成人體表面積分為11 個 9 等份。其中，頭面頸部為 9%，雙上肢為 2 個 9%(即 18%)，軀干前后 ( 各占 13%)及會陰 ( 占 1%)為 3個 9%，雙下肢包括臀部為 5 個 9%+1%(46%)。( 見表 14-1)表 14-1 中國九分法( 二) 手掌法傷員五指并攏時手掌的面積，占其體表面積的1%。此法計算簡便，常用于小面積或散在的燒傷面積估算。( 三) 小兒燒傷面積估算法在各個不同年齡期的嬰兒和兒童，身體各部體表百分比

3、亦不同。其特點是頭大肢小，年齡越小，頭部相對面積越大，而下肢體表面積越小， 其他部位相對體表面積與成人大致相同，計算公式如下：頭面甄 =9%+(12年齡 )%雙下肢 =46%(12 年齡 )%二、燒傷深度估計燒傷深度一般采用三度四分法，即工度、度( 又分淺度、深度 ) 、度燒傷。三、傷情分類( 一) 輕度燒傷總面積在 10%(兒童 5%)以下的度燒傷。( 二) 中度燒傷總面積在 11%一 30%(兒童 6%一 15%)之間的度燒傷，或 10%(兒童 5%)以下的度燒傷。( 三) 重度燒傷總面積在 31%一 50%或度燒傷在 11%一 20% ( 小兒總面積在 15%一 25%或度在 5%一 1

4、0%之間的燒傷 ) 。如果燒傷面積未達到此標(biāo)準(zhǔn)， 但有下列情況之一者也屬重度燒傷：全身情況較差或已休克 ; 合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷或化學(xué)中毒; 重度呼吸道燒傷; 頭、面、頸、手、會陰部燒傷。( 四) 嚴(yán)重?zé)齻?總面積在 51%一 80%(兒童 26%一 40%)之間，或度燒傷面積在 21%一 25%(兒童 10%一 23%)之間。( 五) 特重?zé)齻?總面積在肋 %以上 ( 兒童 40%以上 ) 或度燒傷面積超過 50%(兒童 25%)者。 辨證論治 一、內(nèi)治法( 一) 火熱傷津發(fā)熱，口干欲飲，大便秘結(jié)，小便短赤; 舌紅，苔黃，脈數(shù)。辨證分析：火熱毒邪侵襲人體，耗傷津液，故發(fā)熱，口干欲飲;火熱內(nèi)盛，腸

5、道津液虧耗， 則大便秘結(jié) ; 熱移小腸，則小便短赤 ; 熱擾心神，則煩躁不安 ; 舌紅、苔黃、脈數(shù)皆為熱邪內(nèi)侵之象。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰生津。方藥：黃連解毒湯合增液湯加減。( 二) 陰傷陽脫面色蒼白，神疲乏力，氣息低促，自汗肢冷，體溫反低，嗜睡，甚則神志恍惚; 舌質(zhì)紅絳或紫暗，無苔，脈細欲絕。辨證分析：火毒傷津太過，陰損及陽，陽虛則溫運失司，故面色蒼白，神疲乏力，氣息低促，體溫反低，嗜睡; 陰陽離決，則神志恍惚; 陽虛不固，則白汗 ; 舌紅絳或紫暗、無苔、脈細欲絕為陰陽兩虛，陰損及陽之象。治法：回陽救逆，養(yǎng)陰生津。方藥：參附湯合生脈散加呋。( 三) 火毒內(nèi)陷壯熱煩渴或高熱神昏，躁動不安，口唇干

6、燥，大便秘結(jié)，小便短赤 ; 舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)。辨證分析：火毒熾盛，正不勝邪，火毒深人營血，內(nèi)陷心包，故高熱神昏，躁動不安，火毒傷陰，則壯熱煩渴， 口唇干燥，大便秘結(jié)，小便短赤 ; 舌紅絳、脈細數(shù)為熱毒傷陰之象。治法：清營涼血解毒。方藥：清營湯加減。( 四) 氣血兩虛低熱或不發(fā)熱，神疲乏力，食欲不振，形體消瘦，面色少華，創(chuàng)面肉芽色淡，難以愈合; 舌淡，苔薄白，脈細弱。辨證分析：燒傷后期，熱毒漸退，氣血亦傷，故低熱或不發(fā)熱;正氣虧虛，則神疲乏力，食欲不振; 氣血兩虛，失于榮養(yǎng)，則面色少華，創(chuàng)面色淡，久不愈合; 舌淡、苔薄白、脈細弱為氣血兩虛之象。治法：補益氣血。方藥：八珍湯加減。( 五) 脾胃虛弱

7、病程日久，創(chuàng)面難以愈合，疲乏無力，食欲不振，腰腹脹滿，或嘔吐腹瀉，面色少華，形體消瘦; 舌淡，苔白膩，脈弱。辨證分析：病程日久，正氣大傷，脾胃虛弱，運化無力，則食欲不振，脘腹脹滿，或嘔吐腹瀉; 脾胃虛弱，化生乏源，氣血不足，則創(chuàng)面難愈，面色少華，形體消瘦; 舌淡、苔白膩、脈弱為脾胃兩虛之象。治法：健脾和胃。方藥：參苓白術(shù)散加減。二、外治法創(chuàng)面是一系列并發(fā)癥的根源， 創(chuàng)面處理正確與否， 直接關(guān)系疾病的病情演變過程和創(chuàng)面愈合情況， 故必須保持創(chuàng)面清潔以預(yù)防和控制感染。度創(chuàng)面爭取痂下愈合，減少疤痕形成。度創(chuàng)面，早期保持焦痂完整干燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。( 一) 清創(chuàng)術(shù) ; 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技

8、術(shù)，清創(chuàng)時可先予止痛劑，再用 37左右外用鹽水或 2%黃柏溶液清洗創(chuàng)面，較大水皰應(yīng)刺破，小水皰可不刺破， 創(chuàng)面周圍用酒精或新潔爾滅消毒， 創(chuàng)面清洗干凈后用消毒紗布吸干。( 二) 包扎療法中小面積燒傷， 不合作的小兒患者， 或病室條件較差者，在清創(chuàng)后，可內(nèi)用紫草油紗布敷創(chuàng)面，外用 35 層紗布加厚棉墊包扎。淺度燒傷可于傷后 2 周左右首次換藥， 如發(fā)生感染可提前換藥。度燒傷可在傷后 5 天換藥，包扎期間應(yīng)密切觀察敷料是否有滲液，如滲出液為綠色惡臭分泌物，則考慮綠膿桿菌感染的可能。( 三) 暴露療法適用于大面積和不便包扎的燒傷，以及創(chuàng)面污染較嚴(yán)重的燒傷。此法要求患者須住單獨隔離病房， 保持室內(nèi)溫度

9、在25一 30。創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后，外涂濕潤燒傷膏，每日1 次。( 四) 焦痂處理與植皮干焦痂下細菌不易生長，因此應(yīng)保持焦痂干燥。無感染的焦痂，面積在10%一 20%以內(nèi)，應(yīng)爭取傷后27 天將痂皮切除，立即植皮。面積較大的可分期分區(qū)切痂，或用中藥浸泡患處促使痂皮早日脫落，再行植皮。手部深度和度燒傷，可在傷后72 小時左右行早期植皮，植皮原則上取自體皮。 其他療法 在燒傷的整個病程中， 由于各個時期的主要矛盾不同而顯出階段性，一般分為津液滲出期 ( 休克期 ) 、火毒侵襲期 ( 感染期 ) 和創(chuàng)傷修復(fù)期三個階段。因此，臨床應(yīng)針對這三個不同時期的病理特點，進行相應(yīng)的治療。一、休克的防治大面積燒傷后48

10、 小時內(nèi)，是液體滲出的高峰期，由于大量體液外滲，易引起低血容量性休克，因此，傷后 48 小時內(nèi)稱為休克期。嚴(yán)重?zé)齻稍?612 小時內(nèi)發(fā)生休克，如燒傷面積在70%以上可在傷后 2 小時發(fā)生休克。另外呼吸道燒傷后氣道阻塞，傷后的劇烈疼痛， 都可導(dǎo)致和加重休克。 所以防治休克的主要措施是盡快補充血容量，而保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等也是防治休克的重要手段。一般補液公式為：傷后第一個 24 小時每 1%燒傷面積 ( 、度 ) 每公斤體重補膠體液和電解質(zhì)液量 1.5mL(小兒 2mL)，另加水分需要量 2000ral( 小兒按年齡體重計算 ) 。膠體和電解質(zhì)液的比例一般為0.5 ：l ，嚴(yán)重深度燒傷可

11、為 0.75 ：0.75 。補液速度：傷后 8 小時補人總量的一半，另一半于傷后 16 小時補人。能口服者盡量口服。傷后第二個 24 小時的膠體和電解質(zhì)液量為第一個 24 小時的一半，水分仍為 2000mL。呼吸道燒傷時， 如氣道水腫嚴(yán)重影響氣體交換者，應(yīng)行氣管切開術(shù)。燒傷后使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑如杜冷丁，對防治休克的發(fā)生有幫助。二、敗血癥的防治敗血癥是大面積燒傷死亡的主要原因，一般在傷后 310 天( 水腫回收期 ) 及傷后 34 周( 溶痂期 ) 感染的發(fā)生率最高，程度亦最重。這個時期，積極增強患者抵抗力、加強創(chuàng)面換藥和合理使用抗菌藥物可以防止敗血癥的發(fā)生，一般選用廣譜抗生素或根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)

12、選擇敏感的抗生素。 預(yù)防與護理 1. 加強安全教育，正確使用易燃、易爆等危險物品。2. 家用物品中如熱水瓶、 火盆等宜放置適當(dāng)?shù)胤剑?勿被小兒弄翻。3. 一般熱力燒傷時， 應(yīng)盡快撲滅傷員身上的火焰， 脫去或剪除衣服，脫離現(xiàn)場，用消毒或清潔敷料、被單包裹患肢，以免污染和再受損傷。4. 化學(xué)物質(zhì)燒傷者， 應(yīng)立即脫去或剪除被浸漬的衣服， 盡快用大量清水沖洗身體。5. 燒傷合并骨折時，應(yīng)就地簡單固定后再予運送。 如合并大出血 ;窒息、開放氣胸等應(yīng)立即搶救。6. 換藥過程中應(yīng)執(zhí)行無菌操作規(guī)則，避免醫(yī)源性感染。 結(jié)語燒傷是指因熱力作用于人體所引起的損傷性疾病。中醫(yī)稱水火燙傷。燒傷傷情的判斷主要依據(jù)燒傷面積和燒傷深度，燒傷面積的估計多用中國九分法和手掌法