老年肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用

1、 老年肺部感染老年肺部感染 與抗菌藥物的應(yīng)用與抗菌藥物的應(yīng)用北京醫(yī)院北京醫(yī)院 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 李燕明李燕明 誰是老年人誰是老年人發(fā)展中國家：發(fā)展中國家： 60 60 歲以上為老年人，歲以上為老年人， 發(fā)達(dá)國家發(fā)達(dá)國家 ：65 65 歲以上為老年人。歲以上為老年人。 老齡化社會老齡化社會：65歲以上占總?cè)丝?7%7% who who新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn) 青年：44歲以下 老年：7575-89歲 中年：45-59歲 長壽：9090歲以上 準(zhǔn)老年（老年前期）：6060-74歲老年肺炎的流行病學(xué)老年肺炎的流行病學(xué) 流行病學(xué)流行病學(xué) 老年肺炎分為三類： cap（community-acqu

2、ired pneumonia) nhap( nursing home-acquired pneumonia) hap(hospital- acquired pneumonia)“pneumonia is the special enemy of old age”“pneumonia is the friend of the aged”william osler 1892流行病學(xué)流行病學(xué) 肺炎是感染相關(guān)死亡的最常見最常見原因； usa：肺炎列死亡順位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%為65歲以上的老年人； usa：1992年較1979年，65歲者因肺炎和流感死亡率增加44%，

3、145.6/100 000 209.1/100 000 uk：25萬cap/年，其中67%為老年人。肺炎列死亡順位第5位，其中95%為65歲以上的老年人；ats cap guidelines 2001 流行病學(xué)流行病學(xué) 肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的2020倍 往往是另一種致死疾病的晚期合并癥晚期合并癥 60歲以上尸檢中有肺炎者45%45%( (北京醫(yī)院)。 “肺炎是老年人的自然終點肺炎是老年人的自然終點 ” ”肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升 老年肺炎老年肺炎 發(fā)病機(jī)制和危險因素發(fā)病機(jī)制和危險因素 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 宿主因素宿主因素 共性共性：適

4、應(yīng)能力減退，儲備能力減少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基礎(chǔ)肺臟功能下降 粘膜清除功能減退 有效咳嗽減少，隱性吸入增加 差異差異：遺傳因素，慢性疾病 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素：環(huán)境因素：家中：39%養(yǎng)老院：20%慢性病房：4060% 病原病原：寄植相關(guān)危險因素相關(guān)危險因素 copd 糖尿病 充血性心衰 腎功能不全 惡性腫瘤 冠心病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 慢性肝病 支氣管哮喘 慢性的基礎(chǔ)疾病main risk factor，住院的cap老年患者6091%患一種或多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)危險因素相關(guān)危險因素口咽部寄植吸入粘液纖毛清除能力下降養(yǎng)老院宿主免疫防御機(jī)制受損鎮(zhèn)靜催眠藥物近期住院氣管插管留置胃管吸煙、酗

5、酒基礎(chǔ)健康狀態(tài)不良近期手術(shù)老年肺炎的病理特點老年肺炎的病理特點北京醫(yī)院資料北京醫(yī)院資料19932001：老年尸檢239例，肺炎126例，檢出率為52.7%。肺炎作為主要疾病的為25例，檢出率10.5%。 肺炎作為第二病理診斷即伴發(fā)性的有71例檢出率29.7%。肺炎作為第一和第二病理診斷的共有96例檢出率40.2%。老年肺炎的臨床表現(xiàn)老年肺炎的臨床表現(xiàn)不典型不典型四個四個“i”i” n活動受限活動受限 immobility n穩(wěn)定能力下降穩(wěn)定能力下降 instabilityn便失禁便失禁 incontinencen意識障礙意識障礙 intellectual inpairment 這組表現(xiàn)特別常見

6、，幾乎任何疾病都出現(xiàn)這組表現(xiàn)特別常見，幾乎任何疾病都出現(xiàn) 多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上 原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型 常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 起病隱襲,病情進(jìn)展快 病變吸收緩慢 易誤診和漏診 臨床表現(xiàn)特點臨床表現(xiàn)特點經(jīng)典的吸入性肺炎經(jīng)典的吸入性肺炎 -mendelson-mendelsonss綜合征綜合征 一次急性吸入大量胃內(nèi)容物，引起的化學(xué)性肺炎。若將咽部寄居菌帶入肺內(nèi)，可導(dǎo)致以厭氧菌為主的繼發(fā)性細(xì)菌感染。 神智不清時如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、誤服大量鎮(zhèn)靜劑等情況。 王厚東等. chest 1998,114(5):1496cough reflex in night隱匿性吸入性肺炎隱匿

7、性吸入性肺炎 直接原因直接原因：咽喉功能減退或受抑制。 臨床線索：臨床線索：咳嗽和吞咽反射與對照組有明顯差異。痰中p物質(zhì)與對照組比明顯減低。 直接證據(jù)直接證據(jù)：氯化碘111標(biāo)記老年肺炎者：肺部放射性增高71%對照組：陽性率為10%。 危險因素：酗酒、鎮(zhèn)靜催眠藥物、腦血管疾病、 食道功能減退、鼻飼老年肺炎的老年肺炎的x-線表現(xiàn)線表現(xiàn)老年肺炎的病原學(xué)特點老年肺炎的病原學(xué)特點 歐洲歐洲41項項cap病因病因?qū)W學(xué)薈萃分析薈萃分析 致病菌致病菌門診門診(n=9)住院住院(n=23)icu(n=13)肺炎鏈球菌19.325.921.7流感嗜血桿菌3.34.05.1軍團(tuán)菌1.94.97.9肺炎支原體11.1

8、7.52肺炎衣原體87金葡菌0.21.47.6卡他莫拉菌0.52.5g腸桿菌0.42.77.5病毒11.710.95.1不明原因49.843.841.5eur respir j 2002,20:suple 36capcap特殊病原感染的危險因素特殊病原感染的危險因素 prspprsp 6565歲歲 3 3個月內(nèi)應(yīng)用個月內(nèi)應(yīng)用內(nèi)酰內(nèi)酰胺類抗生素胺類抗生素 酗酒酗酒 免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病 多種并發(fā)疾病多種并發(fā)疾病 接觸治療中心的兒童接觸治療中心的兒童腸桿菌腸桿菌養(yǎng)老院的老年人養(yǎng)老院的老年人; ;患有心臟病；患有心臟病；多種并發(fā)疾病；多種并發(fā)疾病；最近應(yīng)用抗菌藥；最近應(yīng)用抗菌藥；綠膿桿菌綠膿

9、桿菌結(jié)構(gòu)性肺疾病（支擴(kuò)）結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）激素治療激素治療( (強(qiáng)地松強(qiáng)地松10mg/d)10mg/d)廣譜抗菌藥治療廣譜抗菌藥治療77天天營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良hap hap 病原學(xué)病原學(xué)早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌鏈球菌流感桿菌流感桿菌金葡菌金葡菌 mrsa腸桿菌腸桿菌肺克，大腸肺克，大腸綠膿桿菌綠膿桿菌不動桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)入院天數(shù)hap病原分布病原分布銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌21%金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌20%其它革蘭陰性桿菌其它革蘭陰性桿菌35%念珠菌屬念珠菌屬6%adapted from crit care med.

10、1999;27:889.2002年年5地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性0 02020404060608080100100120120北京協(xié)和北京協(xié)和杭州杭州沈陽沈陽上海上海武漢武漢北京幼兒園北京幼兒園pen spen spen ipen ipen rpen r1) 王輝，俞云松，劉勇，等王輝，俞云松，劉勇，等.20022003年中國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌的耐藥性監(jiān)測。年中國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌的耐藥性監(jiān)測。中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（3）：）：155-16020022002年年5 5地區(qū)肺鏈對阿奇霉素的耐藥性地區(qū)肺鏈對阿奇霉素的耐藥性1) 王輝

11、，俞云松，劉勇，等.20022003年中國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌的耐藥性監(jiān)測。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（3）：155-160s. aureuspenicillin1950spenicillin-resistants. aureusevolution of drug resistance in s. aureusmethicillin1970smethicillin-resistant s. aureus (mrsa)vancomycin-resistantenterococci (vre)vancomycin1990s1997vancomycinintermediate-resis

12、tants. aureus (visa) 2002 vancomycin-resistants. aureusmrsavrenon-icu patientsicu patientsantimicrobial resistance among pathogens causing hospital-onset infectionssource: national nosocomial infections surveillance (nnis) system3rd generation cephalosporin-resistant klebsiella pneumoniaefluoroquino

13、lone-resistant pseudomonas aeruginosaantimicrobial resistance among pathogens causing hospital-onset infectionssource: national nosocomial infections surveillance (nnis) systemnon-icu patientsicu patients老年肺炎的診斷老年肺炎的診斷肺炎的臨床處理方法肺炎的臨床處理方法 分級治療 是肺炎評價危險因素評價:癥狀,實變體征,x-線,痰的分析呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸老年肺炎的診斷困難

14、老年肺炎的診斷困難 臨床表現(xiàn)不典型 輔助檢查受限 微生物學(xué)方面 漏診、誤診、過診漏診、誤診、過診重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 意識障礙 r30次/分 pao260mmhg, pao2/fio2300 或需機(jī)械通氣治療 bp90/60mmhg 胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時病變擴(kuò)大50% 少尿，20ml/h 或80ml/4h ,或出現(xiàn)急性腎衰需透析治療老年肺炎的治療原則老年肺炎的治療原則治療目的治療目的 個案治療成功 避免和減少不良反應(yīng) 抑制耐藥產(chǎn)生 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)針對正確診斷診斷的疾病選用正確的藥物藥物確定正確的用藥藥劑量劑量和療程療程right drug at the right

15、dose for the right duration in the right disease追追 求求老年肺炎的治療困難老年肺炎的治療困難 緩慢吸收的肺炎 慢性細(xì)菌性肺炎 機(jī)化性肺炎 x-線陰性 多發(fā)小膿腫 真菌性肺炎cap的治療的治療 第二代或第三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類 聯(lián)合抗厭氧菌藥物hap的治療的治療早發(fā)早發(fā) 第二代或第三代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類/酶抑制劑 喹諾酮類晚發(fā)晚發(fā) 抗綠膿的內(nèi)酰胺類 喹諾酮類 氨基糖苷類 必要時加用萬古 治療的地區(qū)差異治療的地區(qū)差異 幅員遼闊，地區(qū)間差異巨大 經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡 醫(yī)院大小、層次分布差異 抗生素的種類

16、來源差異 致病菌的流行病學(xué)特征在不同省市、醫(yī)院及科室 均存在差異沒有沒有萬能的萬能的方案和指南方案和指南預(yù)防預(yù)防 流感疫苗 肺炎疫苗 改善腦血流，肺病醫(yī)腦 改善咳嗽和吞咽反射 防治胃食道反流 減少口咽部菌量 其它增強(qiáng)免疫治療 護(hù)理老年人抗菌藥物的應(yīng)用老年人抗菌藥物的應(yīng)用人體人體細(xì)菌細(xì)菌抗菌藥物抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗 菌 作 用 吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系 天然pg、pv 青霉素類 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 廣譜青霉素： 氨基青霉素：氨芐、阿莫西林 廣譜青霉素：哌拉、替卡、羧芐、磺芐 一代：頭孢唑啉、頭孢拉定-內(nèi)酰胺類

17、 頭孢菌素 二代：頭孢呋辛、頭孢克洛 三代：頭孢噻肟、曲松、哌酮、他啶 四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅 頭霉素類：頭孢西丁、先鋒美他醇 非典型 碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南 -內(nèi)酰胺類 單環(huán)類：氨曲南 酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦 amo/cla等 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類臨床使用最廣泛的抗菌藥物臨床使用最廣泛的抗菌藥物頭孢菌素分代比較頭孢菌素分代比較頭孢菌素頭孢菌素 第一代頭孢特點：第一代頭孢特點： 抗菌譜：主要對革蘭陽性菌、和部分陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無效。 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，小于第2、3代頭孢。 對腎臟有一定毒性

18、第二代頭孢特點：第二代頭孢特點： 對g+菌作用第1代頭孢，g-菌作用較強(qiáng)，但對綠膿桿菌無效。 腎毒性mic：抗生素的血藥濃度超過致病菌的：抗生素的血藥濃度超過致病菌的mic的時間的時間cmax/mic：血藥濃度峰值與：血藥濃度峰值與mic比值比值auc/mic：血藥濃度：血藥濃度-時間曲線下面積與時間曲線下面積與mic比值比值不良反應(yīng)不良反應(yīng) 肝臟損害肝臟損害： 肝細(xì)胞損害：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素類； 膽汁淤滯，氯霉素類和林可霉素類。 腎臟損害：腎臟損害： 氨基糖苷類，與劑量和病程有關(guān)。 新霉素卡那霉素慶大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。 多粘菌素類、抗真菌類、兩性霉素，萬古霉素都有較強(qiáng)腎毒性； 磺胺類：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基異惡唑。不良反應(yīng)不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害 氨基糖苷類： 1 耳毒性：前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào) 耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾， 2 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用等。 大劑量青霉素靜脈滴注可致癲癇樣發(fā)作的“青霉素腦病”。 四