肺淋巴管肌瘤病

1、肺淋巴管肌瘤病的肺淋巴管肌瘤病的CT診斷及常見(jiàn)鑒別診斷診斷及常見(jiàn)鑒別診斷概述概述淋巴管肌瘤病（淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis，LAM）是一種罕）是一種罕見(jiàn)疾病，是一種病因不明、持續(xù)發(fā)展的彌漫性肺間質(zhì)疾病，表現(xiàn)見(jiàn)疾病，是一種病因不明、持續(xù)發(fā)展的彌漫性肺間質(zhì)疾病，表現(xiàn)為不典型增生的平滑肌細(xì)胞侵襲肺組織，包括氣道、血管和淋巴為不典型增生的平滑肌細(xì)胞侵襲肺組織，包括氣道、血管和淋巴管。管。 我國(guó)報(bào)道的病例數(shù)較少，約我國(guó)報(bào)道的病例數(shù)較少，約100100多例，其中多例，其中63%63%為為20012001年以后報(bào)告。年以后報(bào)告。幾乎所有的幾乎所有的LAM LAM 病例均發(fā)生

2、在女性，平均年齡病例均發(fā)生在女性，平均年齡30-40 30-40 歲。過(guò)去認(rèn)歲。過(guò)去認(rèn)為主要為育齡期女性，但實(shí)際上，絕經(jīng)后女性也可以發(fā)病，這樣為主要為育齡期女性，但實(shí)際上，絕經(jīng)后女性也可以發(fā)病，這樣的情況并不少見(jiàn)。的情況并不少見(jiàn)。由于肺部常常出現(xiàn)特征性的薄壁囊性改變，通常又稱(chēng)為肺淋巴管由于肺部常常出現(xiàn)特征性的薄壁囊性改變，通常又稱(chēng)為肺淋巴管肌瘤病。肌瘤病。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制雌激素雌激素彈性蛋白酶彈性蛋白酶/1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡LAM細(xì)胞可能來(lái)源于淋巴管細(xì)胞可能來(lái)源于淋巴管平滑平滑肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前體細(xì)胞移位體細(xì)胞移位 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)近年來(lái)發(fā)現(xiàn)

3、LAM患者的異常平滑肌細(xì)胞患者的異常平滑肌細(xì)胞TSC2/TSC1基因異常，在平滑肌過(guò)度增殖中發(fā)揮作用基因異常，在平滑肌過(guò)度增殖中發(fā)揮作用病理病理基本病理變化為淋巴管、小血管及小氣道壁及其周?chē)静±碜兓癁榱馨凸堋⑿⊙芗靶獾辣诩捌渲車(chē)钠交〖?xì)胞增生，引起管腔的狹窄與阻塞的平滑肌細(xì)胞增生，引起管腔的狹窄與阻塞。組織內(nèi)可見(jiàn)一定程度的含鐵血黃素。組織內(nèi)可見(jiàn)一定程度的含鐵血黃素。免疫組織化學(xué)染色顯示平滑肌標(biāo)記陽(yáng)性及特征性的免疫組織化學(xué)染色顯示平滑肌標(biāo)記陽(yáng)性及特征性的HMB-45抗體陽(yáng)性，這對(duì)于標(biāo)本較小時(shí)尤其有診斷價(jià)抗體陽(yáng)性，這對(duì)于標(biāo)本較小時(shí)尤其有診斷價(jià)值。由于經(jīng)支氣管鏡肺活檢獲得的標(biāo)本通常較小，值

4、。由于經(jīng)支氣管鏡肺活檢獲得的標(biāo)本通常較小，HMB-45染色有助于染色有助于LAM的確診。的確診。LAM細(xì)胞的細(xì)胞核雌激素受體常為陽(yáng)性。細(xì)胞的細(xì)胞核雌激素受體常為陽(yáng)性。臨床臨床 & 病理病理氣短：氣短：細(xì)支氣管壁平滑肌增生細(xì)支氣管壁平滑肌增生 氣道狹窄氣道狹窄氣胸：胸膜下小氣囊腔破裂、反復(fù)多發(fā)氣胸：胸膜下小氣囊腔破裂、反復(fù)多發(fā)咯血：肺小靜脈阻塞、擴(kuò)張、破裂、出血咯血：肺小靜脈阻塞、擴(kuò)張、破裂、出血胸水：淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞胸水：淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞 + 破裂、乳糜性胸水破裂、乳糜性胸水肺外表現(xiàn)：腎血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋肺外表現(xiàn)：腎血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、腹部淋巴管肌瘤巴結(jié)

5、腫大、腹部淋巴管肌瘤1981-20091981-2009年中國(guó)年中國(guó)111111例例LAMLAM臨床資料分析臨床資料分析臨床癥狀臨床癥狀 例數(shù)例數(shù) 發(fā)生率（發(fā)生率（%）女性女性 111 100.0呼吸困難呼吸困難 104 93.7氣胸氣胸 54 48.6咳嗽咳嗽 45 45.7咯血咯血 39 35.1乳糜胸乳糜胸 37 33.3胸痛胸痛 21 18.9 合并合并TSC 11 9.9胡曉文，朱建榮，徐凱峰. 1981年至2009年中國(guó)淋巴管肌瘤病文獻(xiàn)資料匯總分析J.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010: 9(5); 508-511.LAM與與TSC的關(guān)系的關(guān)系l結(jié)節(jié)性硬化癥結(jié)節(jié)性硬化癥(Tubero

6、us Sclerosis Complex，TSC)是一種是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病，兒童和成人均可受多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病，兒童和成人均可受累，主要表現(xiàn)為癲癇、皮膚病變、良性腫瘤。累，主要表現(xiàn)為癲癇、皮膚病變、良性腫瘤。lTSC和和LAM均可發(fā)生均可發(fā)生TSC1或或TSC2基因突變，所以基因突變，所以TSC的女性患者有高達(dá)的女性患者有高達(dá)1/3在肺部有在肺部有LAM表現(xiàn)。但一般認(rèn)為，表現(xiàn)。但一般認(rèn)為，LAM并非遺傳性疾病，基因突變?yōu)轶w細(xì)胞突變。并非遺傳性疾病，基因突變?yōu)轶w細(xì)胞突變。 l有人認(rèn)為，有人認(rèn)為，LAM為為T(mén)SC的頓挫型（不典型表現(xiàn)）。的頓挫型（不典型表現(xiàn)）。診斷診斷

7、l育齡期年輕女性育齡期年輕女性l原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血l反復(fù)氣胸或乳糜胸液反復(fù)氣胸或乳糜胸液lCT顯示顯示兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影 出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為L(zhǎng)AM診斷診斷l(xiāng)肺組織病理檢查：診斷困難時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡肺活肺組織病理檢查：診斷困難時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡肺活檢、開(kāi)胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢。鏡下如見(jiàn)到極具特檢、開(kāi)胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢。鏡下如見(jiàn)到極具特點(diǎn)的平滑肌細(xì)胞侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可點(diǎn)的平滑肌細(xì)胞侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診。確診。lHMB-45免疫組化染色陽(yáng)性可增加診斷的

8、敏感性和特免疫組化染色陽(yáng)性可增加診斷的敏感性和特異性。異性。LAM的的CT表現(xiàn)表現(xiàn)雙肺多發(fā)囊腔雙肺多發(fā)囊腔l最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，其出現(xiàn)率為最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，其出現(xiàn)率為100%。l雙肺廣泛分布的囊狀影，直徑在雙肺廣泛分布的囊狀影，直徑在2-20mm之間，之間，多數(shù)小于多數(shù)小于10mm，囊壁多小于，囊壁多小于3mm，囊壁間，囊壁間組織相對(duì)正常，彌漫性分布，無(wú)分布規(guī)律。組織相對(duì)正常，彌漫性分布，無(wú)分布規(guī)律。l血管位于囊腔周?chē)晃挥谥醒?。血管位于囊腔周?chē)?，不位于中央。l隨著病程進(jìn)展，囊狀影有增大增多趨勢(shì)，部分隨著病程進(jìn)展，囊狀影有增大增多趨勢(shì)，部分融合為肺大泡。融合為肺大泡。囊腔形成機(jī)制囊腔形成機(jī)

9、制 細(xì)支氣管壁平滑肌細(xì)胞增生細(xì)支氣管壁平滑肌細(xì)胞增生 小氣道狹窄小氣道狹窄 空氣潴留空氣潴留 肺泡擴(kuò)大呈囊狀，肺泡壁或小葉間肺泡擴(kuò)大呈囊狀，肺泡壁或小葉間 隔增厚隔增厚形成形成“薄壁囊腔薄壁囊腔” 平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生“彈性蛋白酶彈性蛋白酶”，破壞肺間質(zhì)，破壞肺間質(zhì) 膠原和彈力蛋白膠原和彈力蛋白 肺泡壁破壞融合成囊腔肺泡壁破壞融合成囊腔LAM分度分度 輕度：輕度：囊腔范圍囊腔范圍 60%女，女，52歲，歲，LAM患者患者 女，女，36歲，歲，LAM患者患者 患者，女，患者，女，34歲，急性呼吸困難歲，急性呼吸困難雙肺網(wǎng)格狀改變雙肺網(wǎng)格狀改變l由于小葉間隔增厚，淋巴管水腫，雙肺呈網(wǎng)格由于

10、小葉間隔增厚，淋巴管水腫，雙肺呈網(wǎng)格狀改變。狀改變。l此征象多見(jiàn)于雙肺下葉基底段，肺尖報(bào)道少見(jiàn)。此征象多見(jiàn)于雙肺下葉基底段，肺尖報(bào)道少見(jiàn)。 女，女，38歲，急性呼吸困難，歲，急性呼吸困難，LAM病史病史3年年雙肺斑片狀密度增高影雙肺斑片狀密度增高影l(fā)原因：原因： 肺小靜脈狹窄阻塞肺小靜脈狹窄阻塞 淤血、破裂、出血淤血、破裂、出血 含含鐵血黃素沉積鐵血黃素沉積l表現(xiàn)：表現(xiàn)： 雙肺斑片狀密度增高影，邊界欠清楚雙肺斑片狀密度增高影，邊界欠清楚 女，女，36歲，歲，LAM患者，左肺移植術(shù)后患者，左肺移植術(shù)后10個(gè)月個(gè)月乳糜性胸水乳糜性胸水 雙側(cè)或單側(cè)乳糜性胸腔積液在雙側(cè)或單側(cè)乳糜性胸腔積液在LAM的疾

11、的疾病過(guò)程中可反復(fù)見(jiàn)到。通過(guò)胸水化驗(yàn)其蛋白含病過(guò)程中可反復(fù)見(jiàn)到。通過(guò)胸水化驗(yàn)其蛋白含量明顯高于正常，可確診。在量明顯高于正常，可確診。在CT圖像上與其圖像上與其他類(lèi)型的胸水無(wú)法鑒別。他類(lèi)型的胸水無(wú)法鑒別。乳糜性胸水乳糜性胸水肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)l肺內(nèi)病變?cè)絿?yán)重，合并腹部病變的可能性越大。肺內(nèi)病變?cè)絿?yán)重，合并腹部病變的可能性越大。l最多見(jiàn)于腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌最多見(jiàn)于腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌脂肪瘤脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴管肌瘤。巴管肌瘤?；颊?，女，患者，女，28歲歲女，女，46歲，歲，LAM患者患者鑒別診斷鑒別診斷結(jié)節(jié)性硬化癥（結(jié)

12、節(jié)性硬化癥（TSC)結(jié)節(jié)性硬化是結(jié)節(jié)性硬化是多系統(tǒng)累及多系統(tǒng)累及的顯性基因遺傳性疾病。的顯性基因遺傳性疾病。無(wú)性別差異。無(wú)性別差異。 有文獻(xiàn)報(bào)道男性病例多于女性。有文獻(xiàn)報(bào)道男性病例多于女性。臨床表現(xiàn)主要為：智力發(fā)育障礙、癲癇及皮脂腺臨床表現(xiàn)主要為：智力發(fā)育障礙、癲癇及皮脂腺 瘤。瘤。約約0.1-1%（國(guó)外數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)為三分之一）的（國(guó)外數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)為三分之一）的TSC的病人可以見(jiàn)到肺部呈的病人可以見(jiàn)到肺部呈LAM表現(xiàn)。表現(xiàn)。女，女，39歲，結(jié)節(jié)性硬化多系統(tǒng)累及歲，結(jié)節(jié)性硬化多系統(tǒng)累及組織細(xì)胞增多癥組織細(xì)胞增多癥l肺組織細(xì)胞增生癥是一種不明原因罕見(jiàn)的肉芽肺組織細(xì)胞增生癥是一種不明原因罕見(jiàn)的肉芽腫性疾

13、病，可發(fā)生于任何器官，最常發(fā)生于肺、腫性疾病，可發(fā)生于任何器官，最常發(fā)生于肺、并累及單個(gè)器官。并累及單個(gè)器官。l90 %見(jiàn)于有規(guī)律吸煙者。見(jiàn)于有規(guī)律吸煙者。CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞結(jié)節(jié)和厚壁囊腫空洞結(jié)節(jié)和厚壁囊腫, ,以?xún)缮戏螢樯跻詢(xún)缮戏螢樯? ,兩下肺病兩下肺病變相對(duì)輕。一定時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)影逐漸出現(xiàn)空洞并變相對(duì)輕。一定時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)影逐漸出現(xiàn)空洞并向囊性病變進(jìn)展向囊性病變進(jìn)展, ,有別于有別于PLAM。l病變主要位于兩肺中上部。下肺及肋膈角區(qū)相病變主要位于兩肺中上部。下肺及肋膈角區(qū)相對(duì)正常；囊壁厚薄不均，同時(shí)常伴有多發(fā)結(jié)節(jié)對(duì)正常；囊壁厚薄不均，同時(shí)常伴有多發(fā)結(jié)節(jié)影；無(wú)乳糜胸水。影；無(wú)

14、乳糜胸水。肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影，但囊狀影肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影，但囊狀影呈厚壁，形狀不規(guī)則，囊狀影間纖維化明顯。呈厚壁，形狀不規(guī)則，囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻，以?xún)上路涡啬は路植紴橹?。病變分布不均勻，以?xún)上路涡啬は路植紴橹鳌?肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 肺氣腫肺氣腫小葉中心性肺氣腫：呼吸性細(xì)支氣管的肺泡擴(kuò)小葉中心性肺氣腫：呼吸性細(xì)支氣管的肺泡擴(kuò)張，周?chē)糠植皇芾?，病變位于小葉中心。張，周?chē)糠植皇芾?，病變位于小葉中心。CT表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無(wú)明確的壁，表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無(wú)明確的壁，分布不均勻，多見(jiàn)于上肺，分布不均勻，多見(jiàn)于上肺，囊囊一般較小，多介一般較小，多介于于5-10mm5-10mm之間，部分融合成團(tuán)。之間，部分融合成團(tuán)。薄層薄層CT上低密上低密度區(qū)中可見(jiàn)小葉中央動(dòng)脈血管影。度區(qū)中可見(jiàn)小葉中央動(dòng)脈血管影。小葉中心性肺氣腫小葉中心性肺氣腫總結(jié)總結(jié)-肺部多囊性病變的鑒別診斷肺部多囊性病變的鑒別診斷肺部囊性病變肺部囊性病變 分布分布 囊壁囊壁 囊的大小囊的大小 囊的數(shù)量囊的數(shù)量 血管血管 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病 彌漫彌漫 薄而均一薄而均一 較小較小