輸血相關(guān)性急性肺損傷

1、輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷 急性肺損傷（acute lung injury,ALI)急性肺損傷（ALI）是一種綜合征，其特點(diǎn)是低氧血癥、肺僵硬和肺浸潤(rùn)定義：急性發(fā)病，胸片有肺浸潤(rùn)，22() ，以及肺動(dòng)脈壓 或無(wú)左房壓升高等急性呼吸窘迫綜合征（）是最嚴(yán)重的形式輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI） 輸血相關(guān)性急性肺損傷(transfusion related acute lung injury，TRALI)是輸血過(guò)程中或輸血后6小時(shí)甚至48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以急性非心源性肺水腫和低氧血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一種致命性的輸血并發(fā)癥，死亡率高達(dá) 6-12所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI

2、，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等 病因與發(fā)病機(jī)制病因輸注所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI發(fā)生，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等 發(fā)病機(jī)制確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有以下兩種學(xué)說(shuō)：一種為抗原抗體反應(yīng)學(xué)說(shuō)；另一種假說(shuō)為“二次打擊學(xué)說(shuō)”抗原抗體學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為供者血漿中存在抗白細(xì)胞抗體和抗粒細(xì)胞特異性抗體或者受者體內(nèi)存在抗供者白細(xì)胞抗體，輸血后發(fā)生抗原抗體結(jié)合并激活補(bǔ)體，使中性粒細(xì)胞粘附和在肺內(nèi)聚集，致肺內(nèi)皮損傷和毛細(xì)血管滲漏，產(chǎn)生急性肺水腫而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征

3、。供者常為多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦或多次輸血者 “二次打擊學(xué)說(shuō)” 第一次打擊(膿毒癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、大量輸血等)使內(nèi)皮細(xì)胞激活，釋放細(xì)胞因子和粘連素，細(xì)胞因子吸引中性粒細(xì)胞粘附于內(nèi)皮組織；第二次打擊(輸注含有抗體或者生物活性脂質(zhì)的庫(kù)存血)致中性粒細(xì)胞釋放氧自由基和蛋白酶損傷肺內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致TRALI 臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括突發(fā)進(jìn)行性呼吸困難、低血壓等，隨病程進(jìn)展兩肺可聞及干羅音、哮鳴音、細(xì)濕羅音、管狀呼吸音或水泡音，尤其見(jiàn)于重力依賴區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢查早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測(cè)量蛋白含量，并同時(shí)抽血，若水腫液/血漿蛋白0.65為靜水壓增高導(dǎo)致的肺水腫，若0.75則是肺毛細(xì)血管通透性增加所致肺水腫。血細(xì)胞

4、分析：TRALI有一過(guò)性的白細(xì)胞減少，大量循環(huán)中的白細(xì)胞聚集在肺部，之后骨髓增生補(bǔ)充新的白細(xì)胞，若輸血過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞有助于診斷。獻(xiàn)血者及受血者的抗原抗體檢測(cè)。輔助檢查胸片：前期可無(wú)異?；蜉p度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，后期可出現(xiàn)大片狀浸潤(rùn)影，通常無(wú)心臟擴(kuò)大征象超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷輸血過(guò)程中或輸血后6小時(shí)甚至48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸困難和低氧血癥，排除容量過(guò)負(fù)荷及心源性肺水腫，即應(yīng)考慮TRALI診 斷診斷步驟1排除心源性肺水腫及容量過(guò)負(fù)荷胸片超聲心動(dòng)圖，肺動(dòng)脈導(dǎo)管采未稀釋的肺水腫液，同時(shí)采血標(biāo)本，做蛋白檢測(cè)2仍然懷疑TRALI通知血液中心保留輸血袋，送往血

5、液中心采病人血送往血液中心3血液中心措施檢測(cè)女性供血者是否有粒細(xì)胞和HLA抗體若無(wú)，檢測(cè)男性供血者檢測(cè)病人的HLA及中性粒細(xì)胞抗原抗原抗體交叉反應(yīng)鑒別診斷 TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫區(qū)分，尤其是ICU的病人多數(shù)需輸入大量液體或伴有心功能不全。容量過(guò)負(fù)荷時(shí)會(huì)出現(xiàn)頸靜脈擴(kuò)張，靜脈壓升高。心源性肺水腫有心衰的癥狀，如奔馬律、雜音、有時(shí)心電圖有心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)。關(guān)于心衰或心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室檢查如肌酐、肌鈣蛋白、BNP等也有助于鑒別診斷； 治治 療療 立即停止輸血糾正缺氧：吸氧、機(jī)械通氣，維持SaO290%腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前尚存在爭(zhēng)議 利尿劑：若無(wú)循環(huán)過(guò)度負(fù)荷不

6、主張利尿，因有可能加重低血壓和休克抗組胺藥肺泡表面活性劑等TRALI經(jīng)及時(shí)處理預(yù)后較好,不遺留永久肺損傷 預(yù) 防減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻(xiàn)血及過(guò)篩供體血中是否存在抗白細(xì)胞抗體或抗粒細(xì)胞抗體，使用去除血漿的成分血或男性供體血，減少成分血中的白細(xì)胞、抗體和脂類物質(zhì)及縮短血液的庫(kù)存時(shí)間 曾發(fā)生TRALI的受血者需再次輸血濾過(guò)白細(xì)胞的紅細(xì)胞濃縮液或經(jīng)反復(fù)洗滌去除殘留血漿的紅細(xì)胞濃縮液如若需要輸注血小板、血漿、冷沉淀等血制品時(shí)，最好選用無(wú)輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦作為獻(xiàn)血者自體血回輸病例資料患者：張某，男，80歲。因“嘔血、便血2小時(shí)”于2013年6月27日急入我院ICU 病史：2小時(shí)前患者

7、無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)嘔血、便血，嘔血為鮮紅色血性液，量約600 mL，便血為暗紅色血便，量約500 mL。既往無(wú)輸血史及過(guò)敏史，無(wú)肺病史，9個(gè)月前因冠心病行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后服用阿司匹林及氯吡格雷進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，之后間斷出現(xiàn)黑便，未予治療。 入院查體：體溫：36.0 ，心率：110 次/分，呼吸頻率：30 次/分，血壓：90/40 mm Hg，意識(shí)模糊，面色蒼白，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大。腹部稍膨隆，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。 輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：51 g/L，白細(xì)胞：10.7109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：8.55109/L；生化檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶

8、:18 U/L,肌酸激酶24 U/L,CK同工酶：3 U/L,乳酸脫氫酶：83 U/L,肌鈣蛋白：0.01 ng/L；測(cè)量中心靜脈壓為5 cmH2O；鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下PaO2:145 mm Hg。心臟彩超： EF:55；床邊胸片示心肺無(wú)異常 治療經(jīng)過(guò)給予止血藥物應(yīng)用，于13小時(shí)內(nèi)給予一次性輸注同型壓積紅細(xì)胞12 U、血漿1000 mL，之后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，血壓上升至110/58 mm Hg，中心靜脈壓上升至10 cmH2O，心率下降至89次/分。次日因患者仍存在活動(dòng)性出血，故繼續(xù)于24小時(shí)內(nèi)給予輸注壓積紅細(xì)胞12 U、血漿1600 mL及冷沉淀5 U，其中血漿及冷沉淀輸注過(guò)程順利，患者無(wú)不良反應(yīng)

9、，繼續(xù)輸注壓積紅細(xì)胞過(guò)程中患者突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌，SpO2下降至88，口唇紫紺，聽(tīng)診雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，測(cè)量中心靜脈壓為9 cmH2O，立即停止輸血，給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，并給予激素、解痙平喘藥物應(yīng)用，之后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。 第三日給予同型血漿400 mL輸注，輸注過(guò)程中患者再次出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至89，查體：心率：126次/分，呼吸頻率33次/分，周身未見(jiàn)皮疹，頸靜脈無(wú)怒張，聽(tīng)診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細(xì)濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。中心靜脈壓測(cè)量為9 cmH2O，給予利尿劑及強(qiáng)心劑應(yīng)用，效差。急查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜aO2:59 mm Hg；血常規(guī)示：血紅蛋白：

10、100 g/L,白細(xì)胞：0.32109/L，中性粒細(xì)胞：0.19109/L；急查心肌酶及肌鈣蛋白無(wú)異常；床邊胸片示心影正常，雙肺紋理增多；心臟彩超示EF:58，考慮輸血相關(guān)性急性肺損傷可能，故停止血漿輸注，給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，給予人粒細(xì)胞刺激因子及解痙平喘藥物應(yīng)用。第四日患者呼吸困難消失，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜aO2:90 mm Hg，血常規(guī)：血紅蛋白：105 g/L,白細(xì)胞：2.78109/L,中性粒細(xì)胞：2.33109/L，故停止儲(chǔ)氧面罩吸氧，改為鼻導(dǎo)管吸氧，并繼續(xù)給予重組人粒細(xì)胞刺激因子應(yīng)用。第五日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：102 g/L,白細(xì)胞：10.56109/L,中性粒細(xì)胞：9.16109/L，復(fù)查床邊胸片心肺無(wú)異常。經(jīng)綜合治療10天后患者康復(fù)出院 分 析本例患者兩次出現(xiàn)急性呼吸困難，其發(fā)生均與輸血直接相關(guān)，其低氧血癥經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧不能糾正，需進(jìn)行儲(chǔ)氧面罩吸氧。查體聽(tīng)診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細(xì)濕羅音。血常規(guī)示粒細(xì)胞減少；X線胸片示心影正常，雙肺紋理增多。以上均符合TRALI的臨床特點(diǎn)。而查體