病理科(定稿)

1、評(píng)審方法修改建議表填報(bào)科室：病理科 填報(bào)日期：2016年5月06日 填報(bào)人簽名：梅俊擬修改條款建議修改后的支撐目錄4.17.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要41711病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目?！綾】1病理科設(shè)置滿(mǎn)足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床工作需求,至少開(kāi)展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷。3所有收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。4根據(jù)醫(yī)院的資源情況,部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議,有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條

2、款?！綽】符合【c】獨(dú)立開(kāi)展尸體剖驗(yàn)。【a】符合【b】病理科集中設(shè)置,統(tǒng)一管理。一、c標(biāo)準(zhǔn)：【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、德江縣人民醫(yī)院病理科診斷服務(wù)項(xiàng)目清單。2、德江縣人民醫(yī)院病理科診斷服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)目表。3、德江縣人民醫(yī)院病理科部分項(xiàng)目外包服務(wù)協(xié)議；（含外包服務(wù)形式及質(zhì)量保障條款）4、德江縣人民醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。二、b標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科尸體剖驗(yàn)管理制度與登記本。2、德江縣人民醫(yī)院病理科設(shè)備、場(chǎng)地（或外包場(chǎng)地協(xié)議書(shū)）。3、德江縣人民醫(yī)院病理科尸體剖驗(yàn)記錄、存檔切片、蠟塊等資料。三、a標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科皮膚、腎病、婦科及脫落細(xì)胞學(xué)室（含液基細(xì)胞）、分子病理室病

3、理報(bào)告登記記錄。4171.2病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所?！綾】1病理科布局合理,符合生物安全的要求,設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測(cè)室等,污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確,有緩沖區(qū),有嚴(yán)格的消毒及核查制度。2有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備。3標(biāo)本接收室、取材室,有紫外線(xiàn)燈等消毒設(shè)備?！綽】符合【c】并有開(kāi)展尸檢固定場(chǎng)所,并符合規(guī)范要求,有相應(yīng)的配套設(shè)施設(shè)備。【a】符合【b】病理科用房面積滿(mǎn)足工作需要,環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。一、 c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科布局平面示

4、意圖（包括總面積）。2、德江縣人民醫(yī)院病理科污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃區(qū)示意圖。3、德江縣人民醫(yī)院病理科消毒及核查檢測(cè)登記本。二、b標(biāo)準(zhǔn)：德江縣人民醫(yī)院病理科尸檢固定場(chǎng)所（外包場(chǎng)地為一定時(shí)期租用）、配套設(shè)施設(shè)備（為醫(yī)院所有）。三、a標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科業(yè)務(wù)用房面積統(tǒng)計(jì)41713病理科有必需的專(zhuān)業(yè)技術(shù)設(shè)備。1病理技術(shù)室專(zhuān)業(yè)技術(shù)設(shè)備配置:(1) 石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。(2) 病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。(3) 病理取材室:有直排式專(zhuān)業(yè)取材臺(tái)、大

5、體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線(xiàn)消毒燈、空調(diào)等。(4) 免疫組化室:實(shí)驗(yàn)臺(tái)、微波爐、高壓鍋、冰箱等。(5) 標(biāo)本存放室:專(zhuān)用標(biāo)本存放柜。2以上設(shè)備缺少2項(xiàng)?！綽】符合【c】并以上設(shè)備缺少1項(xiàng)?！綼】符合【b】全部符合要求,且配備免疫組化自動(dòng)染色機(jī)。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科病理技術(shù)室專(zhuān)業(yè)技術(shù)設(shè)備配置清單（登記本）。2、德江縣人民醫(yī)院病理科設(shè)備使用年限、維護(hù)資料。3、德江縣人民醫(yī)院病理科設(shè)備運(yùn)行記錄與操作登記本。二、b標(biāo)準(zhǔn)：以上設(shè)備缺少1項(xiàng)（設(shè)備清單）三、a標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科設(shè)備清單。2、德江縣人民醫(yī)院病理科免疫組化自動(dòng)染色機(jī)付款存單、設(shè)備臺(tái)賬本、操作登記本及維護(hù)記

6、錄?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)試能正常運(yùn)行。4.17.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。41721病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿(mǎn)足工作需要，崗位職責(zé)明確?！綾】病理科的人員配置合理,滿(mǎn)足工作需要,有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)?！綽】符合【c】相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。1. 【a】符合【b】2. 病理科醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?-2人配備,技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科崗位設(shè)置與人員配置資料。2、德江縣人民醫(yī)院病理科各類(lèi)人員崗位職責(zé)。二、b標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)工作制度及崗位職責(zé)的培訓(xùn)記錄（課件、圖片、簽到冊(cè)

7、）三、a標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院各病區(qū)核定開(kāi)放床位統(tǒng)計(jì)表2、病理科人員配置一覽表4.17.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作?！綾】1出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,經(jīng)過(guò)病理診斷專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年。2快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格,并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3無(wú)病理執(zhí)業(yè)證書(shū)和非病理專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師,不得出具病理報(bào)告,包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。4. 科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【b】符合【c】1有病理科

8、醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃,并落實(shí)。2. 有完善的醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平定期考核制度?！綼】符合【b】有正高級(jí)病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師,病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富(10年以上),在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級(jí)以上病理學(xué)術(shù)團(tuán)體常委以上職務(wù)。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科人員情況一覽表（學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、工作經(jīng)歷、學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷）。2、德江縣人民醫(yī)院病理科從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理診斷工作人員情況一覽表（學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)資格、工作經(jīng)歷）。3、德江縣人民醫(yī)院病理科科主任的有關(guān)資料（學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、工作經(jīng)歷）。二、b標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科科室人員組成結(jié)構(gòu)

9、。2、德江縣人民醫(yī)院病理科周期內(nèi)擬定的人才培養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施情況。 3、德江縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平定期考核制度的情況。三、a標(biāo)準(zhǔn)：病理科正高病理醫(yī)師（主任醫(yī)師或教授）的資料（資質(zhì)及擔(dān)任相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體職務(wù)評(píng)人證書(shū)）4172.3由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作?！綾】1病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷,并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。2細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測(cè)均是由具備病理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的,有質(zhì)量要求與完成時(shí)限。3.有病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。4. 未經(jīng)授權(quán)的

10、工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)?！綽】符合【c】1. 繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%【b】。2. 對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員,有再培訓(xùn)的記錄。【a】符合【b】對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科具備病理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)技術(shù)人員情況一覽表（學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、工作經(jīng)歷、培訓(xùn)經(jīng)歷）。2、德江縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)院制訂的分級(jí)授權(quán)管理制度及程序。3、德江縣人民醫(yī)院下發(fā)的授權(quán)文件。4、德江縣人民醫(yī)院病理科科室制訂的制作細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測(cè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與完成時(shí)限。5、德江縣人民醫(yī)院病理科科室技術(shù)人員接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)的資料。二、b標(biāo)準(zhǔn)

11、：1、德江縣人民醫(yī)院病理科核查參加繼續(xù)教育、技能培訓(xùn)人員統(tǒng)計(jì)表（在c款第5項(xiàng)中同時(shí)列出）2、德江縣人民醫(yī)院病理科技能培訓(xùn)考核不合格人員再培訓(xùn)的資料。三、a標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科病理技術(shù)排班表，安排了全日制醫(yī)學(xué)本科或研究生文憑人員從事臨床病理的技術(shù)工作。2、德江縣人民醫(yī)院病理科有授權(quán)人員的再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的資料。4.17.3 有醫(yī)院內(nèi)感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定4.17.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。【c】1有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告,保證

12、有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍,每年至少有一次院外年度檢測(cè)報(bào)告。2有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序,確保用專(zhuān)用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理,嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。4. 有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5. 病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。【b】符合【c】，并1. 病理取材應(yīng)按照“p2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。2. 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的提出改進(jìn)措施?！綼】符合【b】，并環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整,符合標(biāo)準(zhǔn)要求,無(wú)環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科每

13、季度對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的自檢報(bào)告。2、政府有關(guān)部門(mén)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)年度檢測(cè)報(bào)告（每年至少一次）。3、德江縣人民醫(yī)院制訂的廢棄有害液體統(tǒng)一回收程序。（與總務(wù)科聯(lián)系保持一致）4、德江縣人民醫(yī)院病理科易燃品、劇毒化學(xué)品管理制度。（與總務(wù)科聯(lián)系保持一致）5、德江縣人民醫(yī)院病理科易燃品、劇毒化學(xué)品的登記、保管與使用管理情況6、德江縣人民醫(yī)院病理科工作人員定期體檢報(bào)告。7、德江縣人民醫(yī)院各職能部門(mén)的檢查記錄。（提請(qǐng)?jiān)焊?、總?wù)參與）8、德江縣人民醫(yī)院病理科廢棄有害液體的處理記錄與處理結(jié)果。二、b標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科病理取材室及巨檢臺(tái)設(shè)備配置清單2、德江縣人民醫(yī)院病理科環(huán)境保護(hù)及職業(yè)安

14、全防護(hù)相關(guān)規(guī)定及物品配置清單3、院感科定期檢查記錄三、a標(biāo)準(zhǔn)：環(huán)保局、疾病控中心檢查定期檢查記錄及對(duì)我院無(wú)環(huán)境污染事件和發(fā)生職業(yè)損害的證明4.17.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度4.17.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。【c】1有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前,核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。3閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容,對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4. 閱片時(shí)必須全面,不要遺漏病變。5. 有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度,并有相應(yīng)記錄。6. 因特殊原因遲發(fā)報(bào)告,應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。7. 疑難病例,應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核,并簽署全名。8.

15、病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。9. 有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度(2名以上高級(jí)職稱(chēng)人員參與),并有相應(yīng)的記錄和簽.10. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%。【b】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。3. 主管職能部門(mén)對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管,重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！綼】符合【b】并1. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%。2. 根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析,持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科病理診斷報(bào)告工作規(guī)范及出具病理診斷的流程。2、德江縣人民醫(yī)院病理科疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度與討論記錄本。3、德江縣人民醫(yī)院病理科常規(guī)診斷報(bào)告質(zhì)量考

16、評(píng)報(bào)告（建議納入科室質(zhì)控記錄內(nèi)）。（含準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)）4、德江縣人民醫(yī)院病理科遲發(fā)報(bào)告、疑答咨詢(xún)等事項(xiàng)記錄本。二、b標(biāo)準(zhǔn)：院級(jí)質(zhì)控科檢查記錄三、 a標(biāo)準(zhǔn)：1、 院級(jí)質(zhì)控檢查及反饋記錄（含準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)）2、 科室質(zhì)控及整改記錄（含準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)）4.17.4.2病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚?！綾】1.對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。(1)病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門(mén)診號(hào)和(或)住院號(hào)。(2)標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。(3)其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。(4)報(bào)告醫(yī)師簽名(蓋章),報(bào)告時(shí)間。(5)病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確和完整,用中文或

17、者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。2有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí),涉及病變部位或病變性質(zhì),需重新審查。3病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4. .嚴(yán)禁偽造病理診斷報(bào)告,不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書(shū)。5. 原始樣品過(guò)小或在采集過(guò)程中擠壓嚴(yán)重,或取材代表性不夠(如腎臟穿刺未見(jiàn)足夠數(shù)目的腎小球,肝臟穿刺標(biāo)本無(wú)足夠數(shù)目的匯管區(qū)等),影響正確的診斷,均需在報(bào)告中說(shuō)明。6. 病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出85%。【b】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行【b】。2. 病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出90%。病理報(bào)告書(shū)內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)合格率90%?！綼】符

18、合【b】并病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出95%,病理報(bào)告書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科病理診斷報(bào)告工作規(guī)范。2、德江縣人民醫(yī)院病理科病理報(bào)告審核程序與報(bào)告人責(zé)任。3、德江縣人民醫(yī)院質(zhì)控科檢查記錄。（含對(duì)報(bào)告發(fā)出時(shí)限的統(tǒng)計(jì)）二、b標(biāo)準(zhǔn)：1、院級(jí)質(zhì)控檢查及反饋記錄（含對(duì)報(bào)告發(fā)出時(shí)限的統(tǒng)計(jì)）2、科室質(zhì)控及整改記錄（含對(duì)報(bào)告發(fā)出時(shí)限的統(tǒng)計(jì)）三、a標(biāo)準(zhǔn)：1、院級(jí)質(zhì)控檢查及反饋記錄（含對(duì)報(bào)告發(fā)出時(shí)限的統(tǒng)計(jì)）2、科室質(zhì)控及整改記錄（含對(duì)報(bào)告發(fā)出時(shí)限的統(tǒng)計(jì)）（建議設(shè)計(jì)科室質(zhì)控檢查記錄表，將相關(guān)要求作為科室質(zhì)控指標(biāo)納入科室質(zhì)控記錄內(nèi)，一表多用）4.17.4.3有病理診斷報(bào)告補(bǔ)

19、充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序?！綾】1.有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序: (1)病理報(bào)告發(fā)出后,如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題,可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。(2)病理報(bào)告發(fā)出后,如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。(3)每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程,并需在病理檔案中有完整記錄。(4)由于某些原因(包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等)延遲取材、制片,或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè),不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí),需以口頭或書(shū)面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方,說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的

20、原因。【b】符合【c】并1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過(guò)授權(quán),落實(shí)到人?！綼】符合【b】并病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科病理診斷報(bào)告工作規(guī)范中，明確了診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。2、德江縣人民醫(yī)院病理科補(bǔ)充或更改病理報(bào)告記錄本。3、德江縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)院授權(quán)發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告醫(yī)師的名單。4、德江縣人民醫(yī)院各職能部門(mén)的檢查記錄。二、b標(biāo)準(zhǔn)：1、質(zhì)控科檢查記錄2、臨床科室補(bǔ)充或更改病理報(bào)告記錄本（科室設(shè)登記本、建議醫(yī)技與臨床聯(lián)席會(huì)議召開(kāi)時(shí)再次強(qiáng)調(diào)該制度及流程）三、a標(biāo)準(zhǔn)

21、：德江縣人民醫(yī)院病理科補(bǔ)充或更改病理報(bào)告記錄本（體現(xiàn)審簽人）4.17.4.4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。【c】1. 有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集,由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行,并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程:(1)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。(2)細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,疑難病例和特殊病例除外。(3)細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行,由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。(4)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2 對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽

22、發(fā)有授權(quán),落實(shí)到人。3. 抽查達(dá)到規(guī)定要求90%。【a】符合【b】并抽查達(dá)到規(guī)定要求95%。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集工作規(guī)范。2、德江縣人民醫(yī)院病理科細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷管理規(guī)范與流程。3、德江縣人民醫(yī)院各職能部門(mén)的檢查記錄。4、德江縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)院授權(quán)簽發(fā)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告人員名單。5、德江縣人民醫(yī)院病理科科室對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告時(shí)限、質(zhì)量、簽發(fā)人等方面的檢查資料。二、b標(biāo)準(zhǔn)：1、科室質(zhì)控記錄（含統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）2、院級(jí)質(zhì)控記錄（含統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）三、a標(biāo)準(zhǔn)：1、科室質(zhì)控記錄（含統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）2、院級(jí)質(zhì)控記錄（含統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）4.17.4.5建立規(guī)范的院際病理切片會(huì)診制度。【c】

23、1. 有院際病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程。(1)具有高級(jí)職稱(chēng)的病理醫(yī)師方能接受院際的病理(2)對(duì)診斷時(shí)間較久的病例,應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋。(3)診斷意見(jiàn)必須有會(huì)診病理醫(yī)師的簽字。(4)需要補(bǔ)做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí),應(yīng)當(dāng)向患方說(shuō)明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間,并征得患方的同意。(5)電話(huà)咨詢(xún)中只負(fù)責(zé)告知會(huì)診報(bào)告是否已經(jīng)簽出,不得透露報(bào)告的內(nèi)容,以保護(hù)患者的隱私。對(duì)接受院際病理切片會(huì)診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán),落實(shí)到人。(6)會(huì)診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 院

24、際會(huì)診資料完整,經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)主管部門(mén)批準(zhǔn)。3. 抽查達(dá)到規(guī)定要求90%。【a】符合【b】并1. 抽查發(fā)現(xiàn)達(dá)到規(guī)定要求95%。2. 病理科為衛(wèi)生行政部門(mén)授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科院際病理切片會(huì)診制度流程。2、德江縣人民醫(yī)院病理科授權(quán)具有院際會(huì)診人員資格的人員名單。3、德江縣人民醫(yī)院病理科經(jīng)物價(jià)部門(mén)批復(fù)的會(huì)診收費(fèi)文件。4、德江縣人民醫(yī)院病理科向患者告知的知情同意書(shū)。二、b標(biāo)準(zhǔn)：1、院際會(huì)診登記本中2、衛(wèi)生行政主管部門(mén)批準(zhǔn)文件三、a標(biāo)準(zhǔn)：1、院際會(huì)診登記本2、衛(wèi)生行政部門(mén)授權(quán)病理科為本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位的文件。4.17.5臨床病理醫(yī)師能夠解讀

25、臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。4.17.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持?！綾】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程,并落實(shí)?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 定期(至少每季度一次)召開(kāi)臨床病理討論會(huì)。3. 【a】符合【b】并臨床科室對(duì)病理科的滿(mǎn)意度高。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科與臨床醫(yī)師溝通的機(jī)制與流程。（聯(lián)席會(huì)上提出強(qiáng)調(diào)）2、德江縣人民醫(yī)院病理科病理醫(yī)師參與臨床病例討論或會(huì)診的記錄。（聯(lián)席會(huì)上提出，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、臨床科室需要時(shí)提出會(huì)診

26、申請(qǐng)參與）3、德江縣人民醫(yī)院職能部門(mén)的考核資料。4、德江縣人民醫(yī)院病理科組織臨床病例討論會(huì)的記錄及參加的臨床醫(yī)師簽到冊(cè)。二、b標(biāo)準(zhǔn)：德江縣人民醫(yī)院病理科參加臨床病理討論記錄。三、a標(biāo)準(zhǔn)：德江縣人民醫(yī)院臨床對(duì)病理科滿(mǎn)意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)及意見(jiàn)征詢(xún)表4.17.5.2支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題?！綾】1. 有支持下級(jí)醫(yī)院提高解決病理診斷問(wèn)題的相關(guān)制度與程序。2開(kāi)展與下級(jí)醫(yī)院日常病理會(huì)診。3能夠開(kāi)展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 接受下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員進(jìn)修與培訓(xùn)。【a】符合【b】并有近三年對(duì)下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計(jì)劃與事實(shí)。

27、一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院簽訂的相關(guān)協(xié)議。2、德江縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)院制訂的病理科對(duì)下級(jí)醫(yī)院日常病理會(huì)診的程序。3、德江縣人民醫(yī)院病理科衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的文件。4、德江縣人民醫(yī)院病理科相關(guān)人員培訓(xùn)資料。二、b標(biāo)準(zhǔn)：德江縣人民醫(yī)院病理科周期內(nèi)醫(yī)院接受下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員進(jìn)修與培訓(xùn)的名單與培訓(xùn)考核資料。三、 a標(biāo)準(zhǔn)：德江縣人民醫(yī)院病理科信函或電話(huà)詢(xún)問(wèn)接受支援的下級(jí)醫(yī)院，病理醫(yī)師與技術(shù)人員進(jìn)修與培訓(xùn)的質(zhì)量及跟蹤支持的情況，受援醫(yī)院的病理診斷質(zhì)量與水平的改善情況資料。4.17.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)

28、量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.17.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位?！綾】1. 由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3. 有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4. 有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5. 有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6. 有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7. 有開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序.8. 相關(guān)人

29、員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。9. 所有病理紙質(zhì)資料裝訂成冊(cè)，并與相應(yīng)的電子版本一并存檔保存。蠟塊、玻片等均須有效存放，分址保存?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則,有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。有效處理失控,詳細(xì)分析失控原因,處理方法及評(píng)估臨床影響?！綼】符合【b】并質(zhì)控資料完整,近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組文件。2、德江縣人民醫(yī)院病理科質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計(jì)劃與工作記錄。3、德江縣人民醫(yī)院病理科科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診斷規(guī)范與操作規(guī)程。4、德江縣

30、人民醫(yī)院病理科科室質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。5、德江縣人民醫(yī)院病理科科室開(kāi)展質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)和內(nèi)部質(zhì)量控制的流程與記錄。6、裝訂成冊(cè)的病理紙質(zhì)資料。（結(jié)合4.5.4.1的內(nèi)容進(jìn)行考核）?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】德江縣人民醫(yī)院病理科病理檔案室。二、b標(biāo)準(zhǔn)：室質(zhì)控記錄及分析評(píng)估報(bào)告三、a標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)控記錄4.17.6.2病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫(xiě)患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整?！綾】1. 有病理申請(qǐng)書(shū)書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)定要求。(1)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。(2)患者臨床病史和其他(檢驗(yàn)、影像)檢查結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷。(3)取材部位、標(biāo)本件數(shù)。(4)既往曾做過(guò)病理檢查者,需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果

31、。(5)結(jié)核、肝炎、hiv等傳染性標(biāo)本,需注明?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。3. 隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到要求?！綼】符合【b】信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院制訂的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，明確了病理申請(qǐng)書(shū)書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)定要求。2、德江縣人民醫(yī)院病理科定期與臨床科室就病理申請(qǐng)書(shū)書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范現(xiàn)象進(jìn)行溝通的記錄。（醫(yī)技與臨床聯(lián)席會(huì)議記錄）3、德江縣人民醫(yī)院職能部門(mén)的檢查記錄。4、德江縣人民醫(yī)院病理科結(jié)核、肝炎、hiv等傳染性標(biāo)本的登記本。二、b標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)控科質(zhì)控記錄三、a標(biāo)準(zhǔn)：德江縣人民醫(yī)院病理科影像信息系統(tǒng)（pacs

32、）介紹（信息科提供）4.17.6.3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定?！綾】1. 有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄(時(shí)間精確到分鐘)及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。(1)標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。(2)標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定,固定液的量不少于組織體積的35倍(要確保標(biāo)本全置于固定液之中),特殊要求除外。(3)標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)。(4)空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開(kāi),固定過(guò)夜,第二天取材。(5)原則上不接收

33、口頭申請(qǐng)的標(biāo)本,特殊情況下,可先按流程接收和處理標(biāo)本,需在限定的時(shí)間內(nèi)(如24小時(shí))補(bǔ)充書(shū)面病理申請(qǐng)單,否則不應(yīng)出具書(shū)面病理報(bào)告。2. 有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。(1)不合格標(biāo)本包括,申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室;申請(qǐng)單中填寫(xiě)的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合;標(biāo)本上無(wú)有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志;申請(qǐng)單內(nèi)填寫(xiě)的字跡潦草,不清;申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目;標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等;標(biāo)本過(guò)小,不能或難以制作切片;其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。(2)不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師,不予存放,并記錄。(3)曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格,需在申請(qǐng)單上標(biāo)注?！綽】符合【c】并1. 有完整

34、的標(biāo)本交接登記資料,定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析,反饋到責(zé)任科室和個(gè)人?！綼】符合【b】標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%,并有效執(zhí)行。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄及標(biāo)本交接相關(guān)規(guī)定與程序。2、德江縣人民醫(yī)院病理科不合格標(biāo)本處理的制度與程序。3、德江縣人民醫(yī)院病理科標(biāo)本交接登記本、不合格標(biāo)本處理登記本。二、b標(biāo)準(zhǔn)：從科室提供的每月不合格標(biāo)本原因跟蹤調(diào)查分析報(bào)告中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤出現(xiàn)不合格標(biāo)本的環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)是否將不合格原因及時(shí)反饋到臨床科室，并報(bào)告職能部門(mén)，共同采取相應(yīng)的措施，避免類(lèi)似原因?qū)е聵?biāo)本不合格。（1、不合格標(biāo)本登記本；2、病理

35、、臨床溝通記錄）三、a標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本交接制度流程培訓(xùn)資料（課件、圖片、簽到冊(cè)）4.17.6.4病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄?！綾】1. 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。(1)取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容,初步判斷病變的性質(zhì)。(2)核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符,申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。(3)標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。(4)有標(biāo)本觀(guān)察的文字記錄。(5)有取材工作記錄單,取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。(6)組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào),一一對(duì)應(yīng)。(7)取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。2. 剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”

36、的規(guī)定處理,不可隨意丟棄?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2 科室定期對(duì)取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料?！綼】符合【b】并持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)院病理科標(biāo)本檢查和取材工作規(guī)范與流程。2、德江縣人民醫(yī)院病理科剩余病理標(biāo)本處理規(guī)定與處理記錄本。3、德江縣人民醫(yī)院職能部門(mén)的檢查記錄。二、b標(biāo)準(zhǔn)：科室質(zhì)控記錄（從科室提供的每季度取材質(zhì)量自查分析報(bào)告中，抽取1個(gè)事例作為案例，了解工作人員執(zhí)行相關(guān)規(guī)范與程序的情況，評(píng)價(jià)科室在改進(jìn)取材質(zhì)量方面所采取措施的有效性）三、a標(biāo)準(zhǔn)：抽查病理標(biāo)本（1個(gè)）取材程序與規(guī)范執(zhí)行情況，現(xiàn)場(chǎng)核查相關(guān)制度，符合率

37、100%。4.17.6.5常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄?！綾】1. 有對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序。(1)針對(duì)不同組織(如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等),優(yōu)化制片、染色流程,保證切片質(zhì)量。(2)制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常,應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系,并報(bào)告科主任,查清事實(shí),采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個(gè)工作日內(nèi)完成。2. 內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3. 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行【b】。2. 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)95%?！綼】符合【b】并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%。一、c標(biāo)

38、準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)制度與程序。2、德江縣人民醫(yī)院職能部門(mén)的檢查與評(píng)價(jià)報(bào)告。3、德江縣人民醫(yī)院自查常規(guī)切片優(yōu)良率90%。（質(zhì)控記錄）二、b標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷報(bào)告登記本（含切片優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)）三、a標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷報(bào)告登記本（含切片優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)）4.17.6.6有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確?！綾】1. 有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2. 有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3. 有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4. 術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。5. 有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。

39、(1)在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性,簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書(shū)。(2)對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況,病理醫(yī)師可以不作出明確診斷,等待石蠟切片報(bào)告。(3)術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書(shū)面形式(可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸),為防止誤聽(tīng)和誤傳,嚴(yán)禁采用口頭或電話(huà)報(bào)告的方式。(4)從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間,應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。6. 術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。(1)具有高級(jí)職稱(chēng)的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學(xué)會(huì)診。(2)對(duì)診斷時(shí)間較久的病例,應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋。(3)診斷意見(jiàn)必須有會(huì)診病理醫(yī)

40、師的簽字。(4)需要補(bǔ)做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí),應(yīng)當(dāng)向患方說(shuō)明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間,并征得患方的同意。(5)電話(huà)咨詢(xún)中只負(fù)責(zé)告知會(huì)診報(bào)告是否已經(jīng)簽出,不得透露報(bào)告的內(nèi)容,以保護(hù)患者的隱私。對(duì)接受院際病理切片會(huì)診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán),落實(shí)到人。(6)會(huì)診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定?！綽】符合【c】并1 有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2. 術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%。3. 抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。【a】符合【b】并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制,保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院病理科保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征

41、的規(guī)定與程序。2、德江縣人民醫(yī)院術(shù)中快速病理診斷操作的操作規(guī)定與程序。3、德江縣人民醫(yī)院職能部門(mén)檢查單件標(biāo)本的冰凍切片制片完成的時(shí)間記錄。4、德江縣人民醫(yī)院病理科科室術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率自查資料，職能科室對(duì)術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率檢查90%。5、德江縣人民醫(yī)院病理科術(shù)中快速病理診斷知情同意書(shū)。二、b標(biāo)準(zhǔn)：1、c標(biāo)準(zhǔn)第4項(xiàng)2、術(shù)中快速病理診斷的規(guī)定與程序培訓(xùn)資料（課件、圖片、簽到冊(cè)）三、a標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中冰凍切片溝通協(xié)調(diào)案例4.17.6.7有制度保證特殊染色操作規(guī)范【c】1. 有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。(1)每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照,可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。(2)每種特殊染

42、色,必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。(3)更換新的染色試劑后,必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證,并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案,相關(guān)檔案保留2年。(4)特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專(zhuān)門(mén)回收,嚴(yán)禁隨處傾倒。(5)特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷,必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。(6)特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn),有相關(guān)操作規(guī)定與流程。【b】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 通過(guò)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控,提高特殊染色的質(zhì)量?！綼】符合【b】并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展,及時(shí)改進(jìn)特殊染色技術(shù),提高特殊染色質(zhì)量。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院授權(quán)特殊染色技術(shù)人員名單。

43、2、德江縣人民醫(yī)院病理科特殊染色技術(shù)人員相關(guān)培訓(xùn)資料（含合格證）3、德江縣人民醫(yī)院病理科特殊染色程序與操作規(guī)范、工作流程與技術(shù)規(guī)程。4、德江縣人民醫(yī)院病理科室內(nèi)質(zhì)量控制資料（室內(nèi)質(zhì)量控制圖、分析報(bào)告）。5、省質(zhì)量控制中心的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告6、德江縣人民醫(yī)院病理科變更染色劑執(zhí)行記錄及檔案。7、德江縣人民醫(yī)院病理科污染液體處理記錄。二、b標(biāo)準(zhǔn)：【跟蹤核實(shí)】1、病理科室內(nèi)質(zhì)控記錄2、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄三、a標(biāo)準(zhǔn)：案例說(shuō)明4.17.6.8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確?！綾】1. 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。2.有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。(1)每一批次的免疫組化染

44、色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照,可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。(2)必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程,并及時(shí)更新。(3)更換抗體后,需要有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證,并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案,相關(guān)檔案保留2年。(4)免疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體(如dab)應(yīng)專(zhuān)門(mén)回收,嚴(yán)禁隨處傾倒。(5)病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果,陽(yáng)性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍,以期做到正確的結(jié)果判讀。(6)單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷,必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。3. 免疫組化染色的質(zhì)量要達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn)?！綽】符合【c】并1. 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 通過(guò)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控與

45、室間質(zhì)控,提高免疫組化染色的質(zhì)量?！綼】符合【b】并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展,及時(shí)改進(jìn)特殊染色技術(shù),提高免疫組化染色質(zhì)量。一、c標(biāo)準(zhǔn)：1、德江縣人民醫(yī)院授權(quán)免疫組化技術(shù)人員名單。2、德江縣人民醫(yī)院病理科免疫組化技術(shù)人員相關(guān)培訓(xùn)資料。（含合格證）3、德江縣人民醫(yī)院病理科免疫組化程序與操作規(guī)范、工作流程與技術(shù)規(guī)程。4、德江縣人民醫(yī)院病理科室內(nèi)質(zhì)量控制記錄（室內(nèi)質(zhì)量控制圖、分析報(bào)告）。5、省質(zhì)量控制中心的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告。6、德江縣人民醫(yī)院病理科變更抗體執(zhí)行記錄及檔案。7、德江縣人民醫(yī)院病理科污染液體處理記錄。二、b標(biāo)準(zhǔn)：【跟蹤核實(shí)】1、病理科室內(nèi)質(zhì)控記錄2、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄三、a標(biāo)準(zhǔn)：案例說(shuō)明4.17.6.9有制度保證尸體檢驗(yàn)病理診斷的