子宮平滑肌瘤臨床路徑

1、子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009 版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （icd10：d25） 行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（icd9cm-3：68.39/68.49）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)紊亂等；2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或 ct 檢查）。 （三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）（2）（3）（4）子宮增大，肌瘤妊娠 10 周

2、子宮； 月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；有壓迫癥狀；可疑惡變。2. 無手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。- 1 -（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為11 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.2.第一診斷必須符合 icd10：d25 子宮平滑肌瘤 疾病編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 3 天，必須的檢查項(xiàng)目。1.2.3.4.5.6.7.8.9.血常規(guī)、血型；尿常規(guī)；生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； 凝血功能；感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； 心電圖；胸部 x 光片；超聲檢查

3、；宮頸刮片（有條件可選擇 tct 或 cct）；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據(jù)病情需要而定（如血清 ca 、hcg 等）。125（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.3.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30 分鐘；手術(shù)超時(shí) 3 小時(shí)加用一次抗菌藥物；- 2 -4.術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時(shí)全麻；2. 術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3. 輸血：必要時(shí)；4. 病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（

4、九）術(shù)后住院恢復(fù)7 天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥；3. 預(yù)防性用藥：術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.2.3.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征； 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1 因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。2 其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。3 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單- 3 -適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （icd1

5、0：d25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（icd9cm-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 11 天時(shí)住院第 1-3 天 間住院第 1-3 天住院第 1-3 天 詢問病史、體格 實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn) 三級(jí)醫(yī)師檢診檢查室檢查和影像 進(jìn)行術(shù)前討論主要診療工作 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程 記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準(zhǔn)備， 連續(xù) 3 天學(xué)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同 意書”簽署“輸血知情同 意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單 麻 醉 醫(yī)

6、 師 查 看 患者，簽署“麻醉知情同意書”- 4 -完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護(hù)理婦科常規(guī)護(hù)理 明日在腰麻或硬膜級(jí)護(hù)理普食陰道沖洗級(jí)護(hù)理普食陰道上藥外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全 /次全切除術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑:婦科檢查藥物（陰道上 術(shù)晨禁食水藥） 術(shù)區(qū)備皮重陰道清潔度檢查靜脈取血點(diǎn)靜脈采血 血交叉?zhèn)溲t(yī)常規(guī)+血型抗菌藥物皮試囑尿常規(guī) 便 常規(guī)凝血功能 生 化檢查感染性疾病篩查 心電圖胸部 x 光片生理鹽水 10ml，皮 試用腸道準(zhǔn)備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏 100ml，陰道 擦洗用- 5 -超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）按入院流程做入 靜脈抽血 介 紹

7、術(shù) 前 準(zhǔn) 備 內(nèi)院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查容、目的和麻醉方 式進(jìn)行入院健康宣 并講明各種檢查 指導(dǎo)患者正確排痰教的目的方法及床上排便法主要護(hù)理工作講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道沖洗、 上藥術(shù)前備皮、沐浴、 更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁 食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食 水 保 持 夜 間 病 房 安靜，患者口服鎮(zhèn)靜 藥入睡- 6 -病無 有，原因： 無 有 ， 原 無 有，原因：情變異1.2.因：1.2.1.2.記錄護(hù)士白 小夜班班大夜班白班小夜班大夜白班小 大夜 夜簽名醫(yī)師簽名班班 班- 7 -時(shí)住院第 2-4 日（手術(shù) 住院第 3-5 日（術(shù)后住院第 4-6 日間當(dāng)日）第

8、 1 日）（術(shù)后第 2 日）完成手術(shù)治療醫(yī)師查房及病程記 醫(yī) 師 查 房 及主24 小時(shí)內(nèi)完成手 錄病程記錄要術(shù)記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常 抗 菌 藥 物 治診完成術(shù)后病程記規(guī)及電解質(zhì)療、預(yù)防感染療錄抗菌藥物治療、預(yù) 必 要 時(shí) 切 口工術(shù)后查房防感染換藥作向患者家屬交待 必要時(shí)切口換藥 術(shù)后注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:按子宮全切除術(shù) 級(jí)護(hù)理長期醫(yī)囑:級(jí)護(hù)理后護(hù)理流食半流食級(jí)護(hù)理留置尿管接無菌引 會(huì)陰擦洗重點(diǎn)醫(yī)禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:留置尿管流袋碘伏會(huì)陰擦洗抗菌藥物治療 抗 菌 藥 物 治 療必要時(shí)補(bǔ)液囑如留置引流管，接 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:袋計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑:拔除尿管（留記錄 24 小時(shí)出入 血、尿常規(guī)檢查（術(shù)

9、置 48 小時(shí)者）量后 1-3 天內(nèi)完成） 切口中換藥生命體征監(jiān)測，必 必要時(shí)查電解質(zhì)- 8 -要時(shí)心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物治療 補(bǔ)液止血藥物（必要靜脈取血止血藥物（必要時(shí)）拔除尿管（留置 24 小時(shí)者）時(shí)）囑患者術(shù)晨禁食 保持尿管通暢，觀 拔 除 尿 管 并水察尿色、尿量并記 協(xié) 助 患 者 排 小協(xié)助患者做好術(shù)錄便前準(zhǔn)備會(huì)陰擦洗保持外陰 叩 背 及 術(shù) 后術(shù)畢回病房，交接 清潔呼吸鍛煉主患者，了解麻醉及 取半臥位并告知患 術(shù) 后 飲 食 指要術(shù)中情況者半臥位的好處導(dǎo)護(hù) 按醫(yī)囑進(jìn)行治療 指導(dǎo)并協(xié)助患者按 了 解 患 者 術(shù)理 隨時(shí)觀察患者情時(shí)床上翻身及下肢后 心 理 狀 態(tài)工況的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)并 給

10、 予 正 確作 術(shù)后 6 小時(shí)翻身下地活動(dòng)的指導(dǎo)手術(shù)后心理與生 術(shù)后健康教育活護(hù)理 術(shù)后飲食指導(dǎo)晨晚間護(hù)理、夜間 協(xié)助患者生活護(hù)理 給 患 者 講 解各 項(xiàng) 治 療 及護(hù)理措施巡視 晨晚間護(hù)理、夜間 晨晚間護(hù)理、巡視病 無 有，原因： 無 有，原因：- 9 -夜間巡視無 有，原情變異1.2.1.2.因：1.2.記錄護(hù)白 小夜大夜班白小夜大夜白小夜 大士班班班班班班班夜簽名醫(yī)師簽名班時(shí)間 住院第 5-7 日（術(shù)后第 3 日） 住院第 9-11 日（術(shù)后 7 日）主要診醫(yī)師查房 檢查切口愈合情況與拆線停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必 確定患者出院日期要時(shí)口服抗菌藥物 向患者交代出院注意事項(xiàng)療工必要時(shí)切口換藥及復(fù)查日期 通知出院處- 10 -作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作長期醫(yī)囑: