腦缺血性疾病,腦缺血性疾病的癥狀,腦缺血性疾病治療【專業(yè)知識】

1、本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!腦缺血性疾病，腦缺血性疾病的癥狀，腦缺血性疾病治療【專業(yè)知識】疾病簡介腦缺血見于多種神經(jīng)外科疾病的病理過程中，如腦血管病、腦腫瘤等，也可見于心臟驟停、休克等全身性病理過程。腦缺血可表現(xiàn)為不同形式，有局灶性和彌漫性腦缺血、永久性和暫時性腦缺血 之分。但不論以何種方式出現(xiàn)，腦缺血的病理生理機制和生化改變基本相似，且與腦缺血的程度和 持續(xù)時間相關(guān)。疾病病因一、發(fā)病原因造成腦缺血的病因是復(fù)雜的，歸納起來有以下幾類：顱內(nèi)、外動脈狹窄或閉塞；腦動脈栓塞；血流動力學(xué)因素；血液學(xué)因素等。1. 腦動脈狹窄或閉塞 大腦由兩側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈供血，兩側(cè)頸內(nèi)動脈供血

2、占腦的總供血量的80%-90%椎動脈占10%-20%當其中一條動脈發(fā)生足以影響血流量的狹窄或閉塞時，若是側(cè)支 循環(huán)良好，可以不發(fā)生臨床缺血癥狀，如果側(cè)支循環(huán)不良，或有多條動脈發(fā)生足以影響血流量的狹 窄時，則會使局部或全腦的腦血流(CBF)減少，當CBF減少到發(fā)生腦缺血的臨界水平18 20ml/(100g·mi n) 以下時，就會產(chǎn)生腦缺血癥狀。輕度的動脈狹窄不至于影響其血流量，一般認為必須縮窄至原有管腔橫斷面積的80%上才足以使血流量減少。從腦血管造影片上無法測出其橫斷面積，只能測量其內(nèi)徑。動脈內(nèi)徑狹窄超過其原有管徑的50%寸，相當于管腔面積縮窄75%即可認為是足以影響血流量的狹

3、窄程度，也就是具有外 科意義的狹窄。多條腦動脈狹窄或閉塞對腦血流的影響更大，因為可能使全腦血流處于缺血的邊緣狀態(tài)CBF為31ml/(100g·mi n)，此時如有全身性血壓波動，即可引發(fā)腦缺血。造成腦動脈狹窄或閉塞 的主要原因是動脈粥樣硬化，而且絕大多數(shù) (93% )累及顱外段大動脈和顱內(nèi)的中等動脈，其中以頸 動脈和椎動脈起始部受累的機會最多，而動脈硬化則多累及腦內(nèi)小動脈。2. 腦動脈栓塞 動脈粥樣硬化斑塊除可造成動脈管腔狹窄以外，在斑塊上的潰瘍面上常附有血小板凝塊、附壁血栓和膽固醇碎片。這些附著物被血流沖刷脫落后形成栓子，被血流帶入顱內(nèi)動脈，堵塞遠側(cè)動脈造成腦栓塞，使供血區(qū)缺血

4、。最常見的栓子來源是頸內(nèi)動脈起始部的動脈粥樣硬化斑塊，被認為是引起短暫性腦缺血發(fā)作TIA最常見的原因。栓子可很快分裂成碎片后溶解，或向遠側(cè)動脈移動。頸內(nèi)動脈內(nèi)的栓子有大多數(shù)(3/4) 隨血液的主流進入大腦中動脈，弓I起相應(yīng)的臨床癥狀。動脈栓塞另一個主要原因是心源性栓子。患有風(fēng)濕性心瓣膜病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、人工瓣膜和心臟手術(shù)等形成的栓子隨血流進入腦內(nèi)造成栓塞。少見的栓子如膿毒性栓子、脂肪栓子、空氣栓子等也可造成腦栓塞。3. 血流動力學(xué)因素短暫的低血壓可引發(fā)腦缺血，如果有腦血管的嚴重狹窄或多條腦動脈狹窄，使腦血流處于少血狀態(tài)時，輕度的血壓降低即可引發(fā)腦缺血，例如心肌梗死、嚴重心

5、律失常、休克、 頸動脈竇過敏、直立性低血壓、鎖骨下動脈盜血綜合征等。4. 血液學(xué)因素口服避孕藥物、妊娠、產(chǎn)婦、手術(shù)后和血小板增多癥引起的血液高凝狀態(tài)；紅細胞增多癥、鐮狀細胞貧血、巨球蛋白血癥引起的黏稠度增高均可發(fā)生腦缺血。二、發(fā)病機制1. 正常腦血流和腦缺血閾值 由于神經(jīng)元本身儲存的能量物質(zhì) ATP或 ATP代謝底物很有限，大腦需 要持續(xù)的腦血流來供應(yīng)葡萄糖和氧。正常腦血流值為每 100g腦組織每分鐘4560ml。當腦血流下 降時，腦組織通過自動調(diào)節(jié)機制來調(diào)節(jié)血流，最大限度地減少腦缺血對神經(jīng)元的影響。但當CBF下降到一定閾值，腦自動調(diào)節(jié)機制失代償，腦最低能量需求得不到滿足，則可引起腦功能性或器

6、質(zhì)性改變。當CBF≤20m(100g·mi n)時，引起神經(jīng)功能障礙和電生理變化，此 為腦缺血閾值。當CBF為1518ml/(100g·mi n)時，神經(jīng)遞質(zhì)耗竭，突觸傳遞停止，電活 動消失，此為神經(jīng)元電活動缺血閾值。 如此時迅速恢復(fù)腦血流，可使腦功能恢復(fù)。但當CBF進一步下降至 15ml/(100g·mi n)時，腦誘發(fā)電位可消失。 CBF小 于 10 12ml/(100g·mi n) 時，ATP耗竭，離子穩(wěn)態(tài)破壞，膜磷脂降解，K+從神經(jīng)元釋放到細胞外，Ca2大量進入神經(jīng)元內(nèi)， 引起后者鈣超載，伴膠質(zhì)細胞內(nèi) Na+ Cl-和水分異

7、常增加，細胞破壞死亡，此為離子穩(wěn)態(tài)閾值。通常低于此閾值，腦損害為不可逆性。但腦梗死的發(fā)生，除了與腦血流量有關(guān)外，還與腦缺血時間相關(guān)。在猴腦缺血模型中，如缺血時 間為13h,則造成腦梗死的腦血流極限水平為 1012ml/(100g·min);如缺血為永久性， 1718ml/(100g·mi n)的腦血流就可引起腦梗死。2. 腦缺血半暗區(qū) 相對缺血核心區(qū)，在其周圍的腦組織缺血后，血供減少，但依靠腦側(cè)支循環(huán)，神經(jīng)元尚未發(fā)生不可逆死亡，在一定時限內(nèi)恢復(fù)血流，神經(jīng)元可恢復(fù)功能。雖然細胞電活動消失，但仍維持細胞的離子穩(wěn)態(tài)。在解剖結(jié)構(gòu)上，嚴格區(qū)別半暗區(qū)較為困難，主要指通過藥物治療

8、或恢復(fù)腦 血流后能夠挽救的腦組織。但如果腦缺血進一步發(fā)展，半暗區(qū)內(nèi)細胞可死亡。半暗區(qū)是腦缺血后病 理生理的研究重點，也是腦缺血治療的核心部分。3. 腦缺血的病理生理變化(1) 能量障礙：是腦缺血后主要的病理過程。腦組織完全缺血60s，即可引起高能物質(zhì)三磷腺苷(ATP) 的耗竭，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)合成障礙，使細胞結(jié)構(gòu)蛋白和功能蛋白缺乏。由于缺氧、無氧酵解加強， 乳酸產(chǎn)生增多，導(dǎo)致細胞內(nèi)外酸中毒， 離子膜泵功能障礙，細胞膜通透性增加， 細胞內(nèi)外的離子梯 度無法維持，K+外流，Na吶流。細胞膜的去極化，又促使 Ca2內(nèi)流和谷氨酸釋放。伴隨 Na+勺內(nèi) 流，水分開始在細胞內(nèi)積聚，引起細胞水腫，最終可導(dǎo)致

9、細胞死亡。(2) 興奮性神經(jīng)毒性作用：缺血后細胞膜的異常去極化和大量Ca2內(nèi)流可引起神經(jīng)遞質(zhì)的異常釋放，其中包括谷氨酸、多巴胺、γ氨基丁酸(GABA)乙酰膽堿和天冬氨酸等。這些物質(zhì)的合 成和攝取再利用都需要能量物質(zhì)的供應(yīng)，腦缺血時能量供應(yīng)障礙，可使這些物質(zhì)積聚，產(chǎn)生毒性作用。谷氨酸是腦內(nèi)主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。目前認為它與兩類受體結(jié)合，發(fā)揮作用。一類為趨離子性受體，如N-甲醛-D-天冬氨酸(NMDA)氨基-3-羥基-5-甲基4異吡咯丙酸(AMPA)等，激活此類受 體可影響離子的跨膜運動；另一類為趨代謝性受體，不影響離子通道的功能。當谷氨酸與NMDAAMPA 等受體結(jié)合，使離子通道開放，

10、Ca2大量內(nèi)流，并通過Ca2發(fā)揮細胞毒性作用。所以谷氨酸受體 較多的細胞如海馬的CA1細胞和小腦的浦金野細胞易受缺血損害。采用谷氨酸受體拮抗藥，可以減 輕腦缺血后的梗死體積，改善缺血半暗區(qū)的損害，證明以谷氨酸為代表的興奮性神經(jīng)毒性作用在腦 缺血的病理生理中起作用。但同時發(fā)現(xiàn)，谷氨酸受體拮抗藥對彌漫性前腦缺血或局灶性腦缺血的核 心區(qū)的腦損害改善不明顯，表明腦缺血后的損害演變并非只有興奮性氨基酸參與。(3) 鈣平衡失調(diào)：Ca2是細胞內(nèi)重要的第二信使，在細胞的分化、生長、基因表達、酶激活、突觸 囊泡的釋放、膜通道狀態(tài)的維持等方面都起著重要作用。通常細胞內(nèi)Ca2濃度低于細胞外約1萬倍，即細胞內(nèi)為10-

11、510-7mol/L，細胞外約為10-3mol/L。維持離子梯度需要依靠能量供應(yīng)來控 制以下離子調(diào)節(jié)過程：離子跨膜進出、細胞內(nèi)鈣池的攝取和釋放、與細胞內(nèi)蛋白結(jié)合成結(jié)合鈣。細胞外鈣進入細胞內(nèi)主要依賴鈣通道，而排出則依靠Ca2 -ATP酶。Na+-Ca2交換來實現(xiàn)。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體是細胞內(nèi)Ca2儲存部位和緩沖系統(tǒng)。Ca2從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放依靠兩種受體：一種受體通道由三 磷酸肌醇(IP3)控制；另一種受體為理阿諾堿受體(ryanodine receptor ，RyR)，由細胞內(nèi)Ca2濃度 控制。此外，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上還有鈣泵 ATP酶。因此內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放或攝取 Ca2依賴于胞質(zhì)內(nèi)Ca2、IP3 和ATP濃度。線粒體內(nèi)

12、膜上有依靠氧化磷酸化的電化學(xué)梯度來控制鈣離子的進出。腦缺血時，能量代謝減慢或停止，細胞膜去極化，細胞外 Ca2順離子濃度內(nèi)流。同時細胞內(nèi)鈣池也不能維持濃度 梯度，將Ca2釋放入胞質(zhì)內(nèi)，引起細胞內(nèi)Ca2抖升高。細胞內(nèi)Ca2升高是腦缺血后的主要病理生理變化，可激發(fā)一系列反應(yīng)導(dǎo)致細胞死亡。主要表現(xiàn)為 激活Ca2依賴的酶，如：蛋白水解酶、磷脂酶、蛋白激酶、一氧化氮合成酶以及核酸內(nèi)切酶等。 這些酶在正常狀態(tài)下可保持細胞結(jié)構(gòu)的完整，從而維持細胞功能。但腦缺血時，磷脂酶如磷脂酶 A2和磷脂酶C被過度激活，可釋放游離脂肪酸，最終產(chǎn)生自由基、血管活性物質(zhì)和炎性物質(zhì)等。 磷脂酶A2可將氨基乙醇磷酸甘油酯、磷酰膽堿

13、和其他細胞膜磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎獱顟B(tài)，溶血狀態(tài)的磷 脂如同細胞膜的去垢劑，破壞膜穩(wěn)定性；也可促進血小板活化因子(PAF)的形成。血小板活化因子是 一種細胞因子，可介導(dǎo)炎癥細胞與內(nèi)皮細胞的黏附以及血小板的形成。腦缺血后的炎癥反應(yīng)和氧自由基反應(yīng)可加速缺血后細胞損害。細胞內(nèi)蛋白的磷酸化和去磷酸化是調(diào)節(jié)蛋白功能的重要形式，蛋白激酶可對細胞結(jié)構(gòu)蛋白和調(diào)節(jié)蛋白進行磷酸化，從而改變蛋白功能。例如腦缺血時，細胞內(nèi)Ca2升高，激活蛋白激酶C,改變膜蛋白和通道蛋白的功能，影響細胞的離子穩(wěn)態(tài)。細胞內(nèi)鈣還會調(diào)節(jié) 基因的表達，特別是超早期基因如：c-fos、c-jun可在腦缺血時表達增高。酸中毒：酸中毒引起神經(jīng)元損害的可能機

14、制：腦水腫形成、線粒體呼吸鏈抑制、乳酸氧化抑制 和細胞內(nèi)H+排出機制受損。此外，酸中毒還可增加血-腦脊液屏障的通透性。酸中毒的損害作用取決于缺血前血糖水平和缺血的程度。缺血前的高血糖可使缺血后無氧酵解產(chǎn)生的乳酸異常增多，當組織中乳酸含量高于25μg/g時，可產(chǎn)生腦損害作用。(5) 自由基：自由基在腦缺血的病理生理過程中也起重要作用，腦缺血后氧自由基產(chǎn)生增多，特別是腦缺血再灌注后，可使氧自由基產(chǎn)生更加明顯，以羥(0H-)、氧(O2-)和H2O2產(chǎn)生為主。再灌注后大量炎癥細胞隨血流進入梗死區(qū)，成為氧自由基的另一來源。氧自由基的一個來源是花生四烯酸， 由Ca2激活的磷脂酶A2產(chǎn)生；另一途徑來自

15、于黃嘌呤氧化酶，Ca2內(nèi)流可使黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為 黃嘌呤氧化酶，作用于 O2產(chǎn)生O2-。自由基可能改變磷脂和蛋白的結(jié)構(gòu)，引起磷脂過氧化反應(yīng)， 破壞細胞膜完整性和DNA吉構(gòu)，造成細胞死亡。但自由基引起腦損害的確切機制目前尚不明確。(6) 一氧化氮(NO):近年來，一氧化氮在腦缺血/再灌注損傷中的作用得到重視。其本身作為一種活潑的自由基，既能作為神經(jīng)信息分子發(fā)揮作用， 也可成為神經(jīng)毒性物質(zhì)。不同部位的一氧化氮具 有不同功能，可調(diào)節(jié)腦血管張力和神經(jīng)傳遞。一氧化氮本身不具有毒性作用，但在腦缺血后，升高的細胞內(nèi)鈣刺激一氧化氮合成的增加， 作為逆向神經(jīng)遞質(zhì)，一氧化氮能介導(dǎo)產(chǎn)生氧自由基和花生四 烯酸，引起自

16、由基反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。過量合成能進一步分解，產(chǎn)生更多、毒性更強的氧自由基，造成細胞損害。因一氧化氮半衰期很短，直接研究尚有困難，主要通過對一氧化氮合酶(NOS)研究來判斷。NOS有不同細胞來源、作用不同的3種同工型。目前認為一氧化氮在缺血中起保護作 用還是破壞作用取決于缺血過程的演變和細胞來源。腦缺血后興奮性氨基酸介導(dǎo)一系列連鎖反應(yīng)， 激活Ca2依賴NOS包括神經(jīng)元型NOS(nNOS)內(nèi)皮型NOS(eNOS)選擇性抑制nNOSM有神經(jīng)保護 作用，而選擇性抑制eNOS具有神經(jīng)毒性作用。此外，遲發(fā)缺血或缺血后再灌注可誘導(dǎo)不依賴 Ca2的 誘導(dǎo)型NOS(iNOS的產(chǎn)生，主要位于膠質(zhì)細胞，選擇性抑

17、制 iNOS具有神經(jīng)保護作用。因此，nNOS 的激活和iNOS誘導(dǎo)產(chǎn)生可介導(dǎo)缺血性腦損傷，作用機制可能通過破壞線粒體功能、影響能量代謝 而發(fā)揮作用。最新研究發(fā)現(xiàn)，采用非選擇性NOS阻斷劑L-NAMB能明顯減輕缺血/再灌注后的腦損害。 采用L-NAME阻斷NOS舌性80%以上，也能明顯減輕缺血/再灌注后的梗死體積，表明由一氧化氮 引起的自由基損害在再灌注損傷中起著重要作用。(7) 細胞因子和炎癥反應(yīng)：暫時性腦缺血后46h或永久性腦缺血后12h梗死區(qū)即可見炎癥細胞浸 潤。腦缺血后再灌注可引起更明顯的炎癥反應(yīng)。腦內(nèi)炎癥反應(yīng)在缺血 /再灌注損傷機制中起著重要作用，這類炎癥反應(yīng)起始于致炎細胞因子在缺血區(qū)

18、局部表達增多，以炎癥細胞在腦缺血區(qū)的集聚為主要表現(xiàn)，引起一系列的損傷反應(yīng)， 導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)破壞。致炎細胞因子如：腫瘤壞死因子 α、 β(TNF-α、TNF-β)、白細胞介素、巨噬細胞來源細胞因子、生長因子、趨化因子、 單核因子等作為炎癥細胞的趨化物質(zhì)，對炎癥細胞在缺血區(qū)的聚集起重要作用。其中以白細胞介素-1(IL-1)的作用最為關(guān)鍵。IL-1可能通過以下兩個途徑引起細胞損害： 激活膠質(zhì)細胞或其他細胞因子或內(nèi)皮黏附分子，刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。腦缺血后表達增高的IL-1能刺激其他細胞因子的表達，產(chǎn)生協(xié)同作用，引起炎癥細胞浸潤。炎癥細胞在缺血區(qū)聚集，一方面能機械

19、堵塞微血管，使局部血供減少，進一步加重缺血損害；另一方面浸潤的炎癥細胞釋放活性物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮細胞，損害血-腦脊液屏障，引起神經(jīng)元死亡。目前推測腦內(nèi)炎癥反應(yīng)起源于IL-1等致炎細胞因子的表達，釋放化學(xué)趨化因子，以及誘導(dǎo)白細胞黏附分子的表達，從而使炎癥細胞向缺血區(qū)聚集，并被黏附于血管內(nèi)皮細胞，釋放炎性介質(zhì)。 刺激花生四烯酸代謝或一氧化氮合成酶活性，釋放自由基，引起自由基損傷。(8) 凋亡與壞死：腦缺血后缺血核心區(qū)腦血流基本停止，蛋白質(zhì)合成終止，細胞膜穩(wěn)定性被破壞， 細胞內(nèi)容物釋放，細胞死亡，即為通常所說的細胞壞死，為腦缺血后細胞損害的主要形式。但近年來研究提示，細胞凋亡或稱程序死亡也是腦缺血后

20、的細胞損害形式，特別是缺血半暗區(qū)的神經(jīng)元或暫時性腦缺血伴再灌注等缺血程度相對較輕處。形態(tài)學(xué)上細胞凋亡表現(xiàn)為染色質(zhì)的濃縮和折疊或形 成碎片，細胞皺縮，并在胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)凋亡小體。腦缺血后，凋亡現(xiàn)象出現(xiàn)于易受缺血損害的部位如CA1錐體細胞。癥狀體征一、癥狀臨床分類和表現(xiàn)：1、暫時腦缺血包括短暫缺血發(fā)作(TIA)和可逆性缺血神經(jīng)障礙(RIND)。前者指因暫時缺血，引起 腦、視網(wǎng)膜和耳蝸等功能障礙，少有意識改變。癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，少數(shù)可持續(xù)數(shù)小時，但均在24h內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。后者的發(fā)病同TIA，只不過神經(jīng)功能障礙持續(xù)大于24h，但不超過3周。 如超過3周者，則屬永久性腦缺血。根據(jù)病變累及范圍，分為：

21、(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA:突發(fā)短暫偏癱、偏身感覺障礙，以單側(cè)面部、手部受累常見，也可出現(xiàn)單 眼短暫失明或黑蒙。主側(cè)半球受累者，有言語功能障礙，出現(xiàn)短暫失讀、失寫和失語。(2) 椎基動脈系統(tǒng)TIA:癥狀較頸內(nèi)動脈系統(tǒng)復(fù)雜。眩暈、同向偏盲為最常見癥狀。此外，面癱、 耳鳴和吞咽困難等也可出現(xiàn)。頭痛、 復(fù)視、共濟失調(diào)也可為患者主訴。口周感覺障礙為腦干受累表 現(xiàn)。雙顳側(cè)內(nèi)部缺血可出現(xiàn)突發(fā)記憶障礙，老年人多見，順行性遺忘較逆行性遺忘多見，可持續(xù)數(shù)小時。TIA和RIND后短期內(nèi)是腦梗死的高發(fā)期，9%-20% TIA和RIND患者最終演變?yōu)槟X梗死。其 中20%發(fā)生于1個月內(nèi)，50%發(fā)生于1年內(nèi)。2、 腦梗死

22、 常起病突然，根據(jù)病情有穩(wěn)定型和進展型之分，前者指病情穩(wěn)定無進展，歷時2472h, 又稱完全性腦卒中。11%13%患者起病隱匿，無臨床癥狀和體征，僅影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有缺血灶。3、邊緣型梗死邊緣區(qū)位于大腦中動脈、大腦前動脈之間和大腦中動脈與大腦后動脈分支交匯處。 此外，小腦供應(yīng)血管之間、基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下都有類似邊緣區(qū)。這些區(qū)域主要由各大血管末梢支供 血，最易受到缺血損害，形成從額葉到枕葉的鐮形缺血灶。4、 腔隙性梗死由小穿通動脈病損引起的腦深部微小梗死，占腦梗死的12%25%梗死好發(fā)于基 底節(jié)區(qū)以及丘腦、腦橋、內(nèi)囊和白質(zhì)內(nèi)，可隱匿起病、無癥狀或表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙。意識狀態(tài)和 高級皮質(zhì)功能不受影響。腦缺

23、血疾病的診斷主要依靠病史、神經(jīng)系統(tǒng)體驗和必要的輔助檢查。根據(jù)病史及神經(jīng)系統(tǒng)陽性發(fā) 現(xiàn)可以初步判定出病變血管的部位，是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，還是椎基底動脈系統(tǒng)，是血栓，還是栓塞， 栓子的可能來源，并按照 TIA、RIND PS和CS的分類對病人做出診斷分型。用藥治療一、西醫(yī)1、治療1.內(nèi)科處理(1) 血壓監(jiān)護：平均血壓在140(或170/110)mmHg以下，可不用降壓藥。如果血壓偏低，可取頭低 平臥位數(shù)天。如果平均血壓低于 80(或100/60)mmHg可采用緩和的升壓藥，同時要查明原因并予 以糾正。(2) 降顱壓及減輕腦水腫：有顱內(nèi)壓增高征象者，視病情輕重給予適當?shù)拿撍?，?0%甘露醇、10%甘油

24、等。類固醇可用來防止或減輕腦水腫，避免或延緩腦梗死病人發(fā)生腦疝而死亡，故多被采用，以地塞米松效果為好，尤其對血壓偏低者更適用。低溫療法能降低腦代謝和耗氧量，但易發(fā)生 其他合并癥，故需慎重地應(yīng)用。(3) 低分子右旋糖酐：它能使血漿容量增加，使循環(huán)血液黏稠度降低，使微循環(huán)中血球凝聚及血栓形成的傾向降低。也可用羥乙基淀粉(706代血漿)靜脈點滴。(4) 擴張血管：血管擴張劑宜在病程第12周時使用，以免早期使用加重腦水腫。使用中如血壓 下降或原有癥狀加重，應(yīng)及時停藥。星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯用于擴張血管，似未見到明顯效果。吸入5匯氧化碳雖能使正常人腦血流量增加 50%70%但對缺血性卒中患者并未見到好處，因為

25、腦梗 死區(qū)血管對二氧化碳的反應(yīng)消失而不引起擴張，正常腦區(qū)的血管擴張使血液從梗死區(qū)流入正常腦 區(qū)，梗死區(qū)缺血更加嚴重，即所謂“腦內(nèi)盜血現(xiàn)象”。 抗凝治療：對有血小板異常的病人可口服阿司匹林300mg 23次/d，術(shù)后應(yīng)用600mg 2次/d;也可用雙嘧達莫(潘生丁)，或二者合用。阿司匹林應(yīng)用于 TIA病人可減少TIA發(fā)作及預(yù)防腦梗 死的發(fā)生。纖維蛋白分解劑如鏈激酶和尿激酶曾被用以溶解腦血栓，但臨床上也未見到明顯效果， 還有增加出血的危險。目前國外應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑(TPA)溶解急性期血栓形成(發(fā)病912h以內(nèi))，取得了初步效果。(6)高壓氧治療：對一些局部腦血流量減少而發(fā)生卒中的病人，給高

26、壓氧12h能使其神經(jīng)功能及腦電圖改善。其他：對某些可予糾正的病因如血小板增多或聚集性增高、血脂異常等應(yīng)給予及時檢查及處理。 保持呼吸道通暢等一般療法，各種合并癥的及時發(fā)現(xiàn)與治療，也應(yīng)充分重視。尼莫地平在腦缺血或腦梗死的急性期使用，可明顯增加腦血流量，但不能減少梗死灶的大小。光 量子療法治療腦缺血病人，是將病人靜脈血抽出進行紫外線照射和加氧處理后，回輸體內(nèi)，可使神經(jīng)功能障礙得到一定程度改善。2. 頸動脈血栓內(nèi)膜切除(1) 外科治療的機制：研究表明，頸動脈管腔狹窄小于70%寸，腦血流(CBF)仍保持不變?？墒?，當狹窄70%管腔橫切面減少90%即引起顯著的CBF減少。由于腦有豐富的側(cè)支循環(huán)，如腦底動

27、 脈環(huán)、頸內(nèi)動脈與頸外動脈的交通支、軟腦膜動脈間的交通支等，即使腦動脈完全阻塞，可不引起 任何神經(jīng)功能障礙。動脈管腔內(nèi)血栓形成或栓塞是錯綜復(fù)雜的過程，受下列多種因素相互作用：血液成分、血管壁內(nèi)膜、局部腦血流的特征如流速、漩渦等。 頸動脈粥樣硬化引起管腔高度狹窄是上 述諸因素所促成的血栓所致。因此頸動脈血栓內(nèi)膜切除能防治腦卒中，不僅由于增加CBF而且消除了潛在的腦血栓和栓塞的根源。(2) 頸動脈狹窄常見的病因： 動脈粥樣硬化：最常見，常表現(xiàn)為多發(fā)性，累及頸總動脈分叉、頸部頸內(nèi)動脈 (ICA)、海綿竇內(nèi) ICA、基底動脈和大腦中動脈(MCA)等。在頸總動脈分叉的病變常同時累及頸總動脈 (CCA)的

28、遠心端 和ICA的近心端，病變主要沿動脈后壁擴展，提示局部腦血流沖擊血管內(nèi)膜所致。 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良：為一種非炎癥血管病，以引起頸動脈和腎動脈狹窄為其特征。好發(fā)于2050歲白種女性。常同時累及雙側(cè)頸動脈、椎動脈，但CCA分叉常不受累(異于動脈粥樣硬化)。 20%- 40伽人伴顱內(nèi)動脈瘤。 頸動脈內(nèi)膜剝離：有外傷和自發(fā)兩種。外傷者由于旋轉(zhuǎn)暴力使頸過伸，頸動脈撞擊于頸2橫突上。自發(fā)者常伴動脈粥樣硬化和纖維肌肉發(fā)育異常。本病在血管造影上有下列典型表現(xiàn)：CCA分叉遠端頸部頸動脈呈鳥嘴狀狹窄或阻塞，可延伸達顱底，有時伴動脈瘤。(3) 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證： 適應(yīng)證：A. 反復(fù)單側(cè)頸動脈系統(tǒng)一過性缺血

29、性發(fā)作(TIA)，頸動脈狹窄70%如雙側(cè)動脈均有狹窄，選擇 前交通充盈側(cè)先手術(shù)。如頸動脈近端、遠端均有病灶，應(yīng)選近端先手術(shù)。B. 如出現(xiàn)TIA，表現(xiàn)短暫單眼盲(黑矇)發(fā)作或輕型完全性腦卒中，CT無大的梗死或出血性梗死及 占位征，增強CT無血-腦脊液屏障破壞表現(xiàn)。盡管頸動脈狹窄程度未達到上述標準，也應(yīng)手術(shù)。C. 單純椎基動脈系統(tǒng)TIA，手術(shù)指征不強。但如椎動脈3、4段狹窄嚴重，伴頸動脈系統(tǒng)側(cè)支供血 者，也可手術(shù)。D. 無癥狀頸動脈狹窄者應(yīng)根據(jù)狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、潰瘍斑部位、CT、或MRI腦梗死灶等決定手術(shù)與否。E. 輕型進行性腦卒中內(nèi)科治療無效者，并有 CT表現(xiàn)。 禁忌證:A. 中-重型完全性腦

30、卒中。B. 有嚴重冠心病或其他器質(zhì)性病變者。C. 頸動脈狹窄范圍超過下頜角，達到顱底。D. 頸動脈完全阻塞，并且血管造影顯示沒有側(cè)支逆流到達巖骨段ICA。(4) 手術(shù)時間選擇：迄今仍有爭論。不論是短暫腦缺血發(fā)作 (TIA)或完全性腦卒中，如不治療，腦 缺血或梗死的再發(fā)率明顯增高。因此及時檢查和治療是必要的。一般認為，對無上述危險因素者， CT無腦水腫、出血跡象，在發(fā)病后均應(yīng)及早手術(shù)，對急性頸動脈阻塞，如血管造影顯示側(cè)支循環(huán) 血流可到達巖骨段ICA者，應(yīng)急診手術(shù)。3. 顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)病人的選擇：(1) 手術(shù)適應(yīng)證： TIA、輕型腦卒中、輕型完全性腦卒中經(jīng)內(nèi)科治療無效者。 腦缺血病人經(jīng)全腦血管造

31、影證實大腦中動脈狹窄或阻塞，側(cè)支循環(huán)不良；頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞不適合作頸動脈內(nèi)膜切除。 一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，對側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞，欲做狹窄側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除者，應(yīng)先作阻塞側(cè)顱內(nèi) 外動脈吻合術(shù)。 區(qū)域性腦血流測定有局部或偏側(cè)腦低灌注。(2) 手術(shù)禁忌證： 有嚴重全身性疾病，如肺、心、肝、腎及嚴重糖尿病者。 中-重度完全腦卒中。 腦血流測定有廣泛中-重度缺血。 腦血流測定正常者。 腦卒中急性期。手術(shù)中應(yīng)根據(jù)解剖的具體情況選擇血管合適部位進行吻合，另外，術(shù)中輕柔仔細地處理血管、熟 練的顯微血管吻合技術(shù)以及選擇創(chuàng)傷小且得心應(yīng)手的手術(shù)器械是手術(shù)成功的重要保證。4. 血管內(nèi)支架成形術(shù) 支架成形術(shù)的適應(yīng)證較廣泛，從

32、頸總動脈到頸內(nèi)動脈虹吸部以下的任何部位的狹窄以及椎動脈狹窄，都可用這種方法，包括動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良所致狹窄、動脈慢性炎癥、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄、 PTA術(shù)中血管擴張不滿意、PTA術(shù)后動脈壁形成夾層或再狹 窄。隨著技術(shù)的進步，顱內(nèi)腦血管狹窄也可為其適應(yīng)證。(1) 禁忌證：顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形；顱內(nèi)狹窄比顱外狹窄重；急性期脈管炎。(2) 治療要點： 術(shù)前準備：所有病人于術(shù)前應(yīng)行抗血小板聚集和抗凝治療1周。 手術(shù)方法：A. 局部麻醉，手術(shù)途徑可經(jīng)股動脈，也可經(jīng)頸動脈或腋動脈。術(shù)中持續(xù)點滴肝素 5000U,使凝血時 間維持在200250s。B. 造影和預(yù)擴張：以頸動脈為例。將8F導(dǎo)管鞘

33、置入股動脈內(nèi)，5F導(dǎo)管插入頸總動脈內(nèi)造影，判斷頸動脈狹窄的部位和程度。造影后將導(dǎo)引管插到頸總動脈，接近狹窄部位，將球囊成形和阻塞導(dǎo)管 插入到狹窄段遠端。用造影劑充盈使阻塞導(dǎo)管末端乳膠球囊擴張以阻斷血流，然后以成形球囊擴張 狹窄部位，將成形球囊導(dǎo)管撤出，通過帶閥的導(dǎo)管接口將粥樣硬化斑碎屑抽出體外，部分則沖入頸外動脈。再使阻斷球囊回撤導(dǎo)管，完成造影和預(yù)擴張。再行造影以了解擴張情況。C. 支架置入：根據(jù)不同動脈及其狹窄程度選擇適當導(dǎo)管。在頸總動脈選擇支架直徑為8mm分叉部 位為67mm頸內(nèi)動脈為5mm長度一般為4cm,也可根據(jù)實際測量來選擇。支架置入時應(yīng)在導(dǎo)引管的引導(dǎo)下從股動脈鞘推進，盡可能準確地放

34、在狹窄部位。放置時囑病人盡量安靜臥位不動，要有 好的骨性標志作參考，支架遠端一定要完全打開，支架放置后行造影觀察效果。(3) 注意事項： 動脈阻斷耐受：多數(shù)病人對動脈阻斷耐受性強，不能耐受者見于多發(fā)性狹窄。 術(shù)后治療量肝素維持到第2天，皮下注射肝素1個月，華法林治療23個月。 術(shù)后股動脈鞘保留到第2天，行造影后拔除。5. 椎動脈減壓術(shù) 椎動脈狹窄除了動脈硬化這個最常見的原因外， 頸椎關(guān)節(jié)病的骨質(zhì)增生也是原因 之一。正常兩側(cè)椎動脈變異很大，可能一側(cè)發(fā)育不良而主要依靠另一側(cè)供血， 此時若發(fā)育不良一側(cè) 受壓則不出現(xiàn)癥狀；但如果后交通動脈發(fā)育好，能充分供應(yīng)椎、基底動脈的側(cè)支血流，即使兩側(cè)椎動脈都受壓也

35、可以不出現(xiàn)癥狀。頸椎關(guān)節(jié)病壓迫椎動脈造成的椎、基底動脈缺血癥狀在轉(zhuǎn)頭向后看、向上看、起床或改變身體姿 勢時出現(xiàn)。主要有頭痛、視力障礙、四肢麻木、出冷汗、眩暈、惡心、嘔吐等，偶有耳鳴及聽力喪 失或眩暈。骨質(zhì)增生壓迫頸神經(jīng)根則有頸及肩部疼痛，少數(shù)有腦神經(jīng)障礙，小腦體征，偶有半身運動及感覺障礙。X光平片可見頸椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間孔顯著狹窄。血管造影檢查除照常規(guī)的正、 側(cè)位片外，還可使頭后仰或向一側(cè)過度轉(zhuǎn)動再拍片。向同側(cè)轉(zhuǎn)頭使椎動脈受壓增加，可造成近全梗阻。椎動脈受壓部位多在頸 56頸4­5、頸57,多為一側(cè)椎動脈受壓，也可雙側(cè)都受 壓。有臨床癥狀，造影顯示一側(cè)或雙側(cè)椎動脈受壓狹窄，均為手術(shù)指

36、征。只有椎動脈向外移位而無狹窄的不必做手術(shù)。6. 大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù) 大面積腦梗死占缺血性腦血管病的較少部分，死亡率和致殘率較高。臨床上根據(jù)梗死部位可分為大腦和小腦梗死。大腦大面積梗死多由大腦中動脈（MCA）閉塞所致,占缺血性卒中的10%15%引起大面積腦梗死的常見原因主要有：頸內(nèi)動脈 （ICA）剝離、動脈硬化 性ICA閉塞、心源性疾病。小腦大面積腦梗死占卒中病人的1.5%。國外研究發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞為43%動脈粥樣硬化為35%其他原因占22%大面積腦梗死一旦形成，多表現(xiàn)為病情進行性加重， 部分病人內(nèi)科治療有效，但仍有部分病人常規(guī)內(nèi)科治療無效， 需行去骨瓣減壓術(shù)。這種手術(shù)已在臨 床運用較久

37、，近年報道有增多趨勢。（1）大面積大腦梗死：手術(shù)時機和適應(yīng)證：常規(guī)內(nèi)科治療歷來是治療腦梗死的主要方法，已形成一 套較完善的治療方案，也是治療大面積腦梗死的最基本和必要的手段。對一部分大面積腦梗死的病人，經(jīng)積極內(nèi)科治療后，病情仍進行性加重，若不進行減壓手術(shù)，病 人極有可能死亡。因此許多學(xué)者將此時進行的減壓性手術(shù)稱為“救命”性手術(shù)，是常規(guī)內(nèi)科治療的必要補充。去骨瓣減壓術(shù)最早被用于解除當時無法定位的腦部腫瘤引起的顱內(nèi)壓升高，1935年Greco曾對1例大面積腦梗死的病人施行去骨瓣減壓術(shù)，以后曾有多位學(xué)者作過報道。這種治療有四種目的：保存生命；阻止梗死擴大；防止系統(tǒng)并發(fā)癥；有利于康復(fù)。目前認可的手術(shù)適

38、應(yīng)證： 病人經(jīng)積極內(nèi)科治療無效而處于腦疝早期或前期。 CT見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移5mm基底池受壓。 顱內(nèi)壓(ICP) 30mmHg 年齡w 70歲。 排除系統(tǒng)疾病。決定手術(shù)成敗和遠期功能恢復(fù)的一個關(guān)鍵因素是手術(shù)時機的把握。許多作者認為一旦有手術(shù)適應(yīng)證，盡早手術(shù)可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復(fù)。Reike認為進行手術(shù)最晚不能超過的時間是：瞳孔已有改變，并對脫水等治療無反應(yīng)。當瞳孔已散大固定后即不宜手術(shù)，并認為連續(xù)ICP監(jiān)測可為早期手術(shù)提供指導(dǎo)作用，一旦腦干發(fā)生不可逆損傷，手術(shù)效果必差。Koadziolka認為在出現(xiàn)第一個腦干體征時，即一側(cè)瞳孔擴大，對光反應(yīng)消失時宜盡快進行開

39、顱減壓術(shù)。 而Dalashaw 則認為若神經(jīng)功能進行性加重，不必等出現(xiàn)腦疝體征時即可行手術(shù)治療。另外對主側(cè)半球大面積腦 梗死，認為最好不行此手術(shù)，因為即使病人術(shù)后得以生存，但生活質(zhì)量較差。因此應(yīng)根據(jù)病人的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，連續(xù)CT檢查和ICP監(jiān)測進行綜合分析，決定最適合的手術(shù)時機。(2)大面積小腦梗死：手術(shù)適應(yīng)證及時機：小腦梗死后由于腦水腫而出現(xiàn)逐漸加重的占位效應(yīng)。表 現(xiàn)為腦干受壓移位、四腦室移位變形， 伴有阻塞性腦積水。臨床表現(xiàn)除小腦癥狀外，還有腦干損害和ICP升高癥狀。由于大面積小腦梗死死亡率極高， 及時進行減壓性手術(shù)的觀點已在許多學(xué)者中形 成共識，并認為手術(shù)是惟一有效的措施。早在1956年Fairburn和Lindgren等首先報道枕下減壓術(shù)治療大面積小腦梗死。Heros認為手術(shù)目的不是針對腦梗死本身，而是針對因腦水腫所繼發(fā)的腦干受壓和腦積水。因此對小腦梗死病人應(yīng) 密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變