201212-碘-131治療甲癌-指南

1、131131I I治療分化型甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科核醫(yī)學(xué)科 李亞明李亞明 近年來，甲狀腺癌發(fā)病率在我國(guó)呈明顯上升近年來，甲狀腺癌發(fā)病率在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，其發(fā)病率已是趨勢(shì)，其發(fā)病率已是1010年前的年前的3 3倍多倍多 健康報(bào)，健康報(bào)，2007,10,30 甲狀腺癌發(fā)病率已躍居全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率甲狀腺癌發(fā)病率已躍居全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的第十位（的第十位（6.56/6.56/十萬）（女性的第八位）十萬）（女性的第八位） 全國(guó)腫瘤登記中心全國(guó)腫瘤登記中心2012年年腫瘤登記年報(bào)腫瘤登記年報(bào)據(jù)北京市腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)，據(jù)北京市腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)，

2、20102010年，年，北京市共報(bào)告甲狀腺癌新發(fā)病例1099例，佔(zhàn)惡性腫瘤的2.9%，發(fā)病率為8.78/10萬，比比20012001年的年的2.70/102.70/10萬，增長(zhǎng)萬，增長(zhǎng)225.2%225.2%。其中，男女患者性別比為3：10。2010年，女性甲狀腺癌發(fā)病率已升至13.63/10萬。20112011年度北京居民健康白皮書：年度北京居民健康白皮書：甲狀腺癌的發(fā)病率在北京地區(qū)已上升至第4為。 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專

3、業(yè)委員會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)l很很常見。常見。l一般人群中通過觸診的檢出率為一般人群中通過觸診的檢出率為3% - 7%3% - 7%，借助高分辨率超，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)聲的檢出率可高達(dá)20% - 76%20% - 76%。l5% - 15%5% - 15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性。的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性。 外科手術(shù)治療、術(shù)后外科手術(shù)治療、術(shù)后131131I I治療與治療與TSHTSH抑制抑制治療是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌治療是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌（90%90%以上）主要的有效方法。以上）主要的有效方法。13

4、1131I I（碘（碘-131-131）碘碘-127-127，125125，123123，n甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜上存在一種叫鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜上存在一種叫鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（sodium/iodide symportersodium/iodide symporter，NISNIS）的跨膜糖蛋白，同屬鈉）的跨膜糖蛋白，同屬鈉/ /葡葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體家族，它具有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)碘離子的功能萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體家族，它具有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)碘離子的功能n服用碘后，經(jīng)存在于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞基底膜上的服用碘后，經(jīng)存在于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞基底膜上的NISNIS轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn) - - + + - - + + 治療PET顯像

5、探測(cè)-( (有效射程有效射程1 13mm)3mm)碘碘-131-131治療治療GravesGraves病、病、PlummerPlummer甲亢和甲亢和分化型甲狀分化型甲狀腺癌腺癌Sr-89Sr-89治療骨轉(zhuǎn)移癌治療骨轉(zhuǎn)移癌Sr-90Sr-90敷貼和敷貼和P-32P-32治療皮膚病治療皮膚?。ㄑ芰觥Ⅰ：鄹泶?、尋常疣、（血管瘤、瘢痕疙瘩、尋常疣、跖疣、足底胼胝、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、酒渣鼻等）跖疣、足底胼胝、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、酒渣鼻等） n131I131I治療分化型甲狀腺癌（治療分化型甲狀腺癌（DTCDTC）在國(guó)際上已有）在國(guó)際上已有6060年余歷史年余歷史n在我國(guó)開展此項(xiàng)工作也已在我國(guó)開展

6、此項(xiàng)工作也已5050余年。目前在我國(guó)基本上各省、余年。目前在我國(guó)基本上各省、直轄市、自治區(qū)均已開展此項(xiàng)治療工作直轄市、自治區(qū)均已開展此項(xiàng)治療工作DTCDTC術(shù)后術(shù)后131I治療的含義治療的含義n131I治療是DTC術(shù)后治療的主要手段之一。n131I治療包含：一是采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織（ 131I ablation for thyroid remnant），簡(jiǎn)稱131I清甲；二是采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱131I清灶。n由于分化型甲狀腺癌細(xì)胞具有攝碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通過射線的輻射生物效應(yīng)，發(fā)揮治療作用。臨床實(shí)踐證明，大多數(shù)乳頭狀癌和濾泡

7、狀癌對(duì)131I均敏感，臨床療效確切一、一、131131I I治療清除治療清除DTCDTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲） 手術(shù)單葉和峽部切除手術(shù)單葉和峽部切除 近全切近全切1.1.131131I I清甲治療的適應(yīng)證清甲治療的適應(yīng)證DTC術(shù)后術(shù)后131I清甲的意義包括：利于通過血清清甲的意義包括：利于通過血清Tg和和131I全身顯像全身顯像（wholebodyscan,WBS）監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。是）監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。是131I清灶治療的基礎(chǔ)。清灶治療的基礎(chǔ)。清甲后的清甲后的WBS、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）/CT融合顯融合顯像像59等有助于對(duì)等

8、有助于對(duì)DTC進(jìn)行再分期。可能治療潛在的進(jìn)行再分期?？赡苤委煗撛诘腄TC病灶。病灶。目前對(duì)術(shù)后目前對(duì)術(shù)后131I清甲治療的適應(yīng)證尚存爭(zhēng)議，主要問題集中于低?；记寮字委煹倪m應(yīng)證尚存爭(zhēng)議，主要問題集中于低?；颊呤欠駨闹蝎@益?？傮w來說，除所有癌灶均者是否從中獲益?？傮w來說，除所有癌灶均4cm；多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；不良的病理亞型，如：不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療

9、；治療；伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）。全伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）。全/近全近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是：腫瘤最大直徑介于甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。2.2.禁忌證禁忌證妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者和無法依從輻射個(gè)月）內(nèi)妊娠者和無法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者，禁忌進(jìn)行防護(hù)指導(dǎo)者，禁忌進(jìn)行131I清甲治療清甲治療。3.3.患者準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備：停服甲狀腺片

10、或停服甲狀腺片或L-T4 2L-T4 2 3周（在甲狀腺切除后不服用甲狀腺激素，周（在甲狀腺切除后不服用甲狀腺激素，術(shù)后術(shù)后4 4 6 6周直接行周直接行131131I I去除殘留甲狀腺組織）。去除殘留甲狀腺組織）。推薦給予低碘飲食（飲食碘推薦給予低碘飲食（飲食碘 50 50g/dg/d） 1 1 2 2周。周。治療等待期內(nèi)須避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。如清治療等待期內(nèi)須避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。如清甲治療前曾使用含碘造影劑或攝入含大劑量碘的食物或藥物，治療宜甲治療前曾使用含碘造影劑或攝入含大劑量碘的食物或藥物，治療宜暫緩。有條件可監(jiān)測(cè)尿碘含量。暫緩。有條件可監(jiān)測(cè)尿碘

11、含量。實(shí)施清甲治療前，育齡婦女需進(jìn)行妊娠測(cè)試。此外，還應(yīng)向患者介實(shí)施清甲治療前，育齡婦女需進(jìn)行妊娠測(cè)試。此外，還應(yīng)向患者介紹治療目的、實(shí)施過程、治療后可能出現(xiàn)的副作用等，并進(jìn)行輻射安紹治療目的、實(shí)施過程、治療后可能出現(xiàn)的副作用等，并進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)。全防護(hù)指導(dǎo)。4.4.治療：治療：l目前首次清甲治療多采用固定劑量，即目前首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7GBq (100mCi) 3.7GBq (100mCi) 的的131131I I。l在部分患者中（尤其是低、中危患者），較低劑量（如在部分患者中（尤其是低、中?；颊撸?，較低劑量（如30-75mCi30-75mCi）也能有效完）也能有效完成

12、清甲治療，但單次治療成功率可能偏低。成清甲治療，但單次治療成功率可能偏低。l殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常者，首次清甲治療劑量要酌減。殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常者，首次清甲治療劑量要酌減。l兒童兒童DTCDTC患者需根據(jù)體重或體表面積來調(diào)整清甲治療劑量?；颊咝韪鶕?jù)體重或體表面積來調(diào)整清甲治療劑量。l下述情況可直接應(yīng)用下述情況可直接應(yīng)用3.7-7.4GBq (100-200mCi) 3.7-7.4GBq (100-200mCi) 131131I I：殘留較多手術(shù)不能切除的：殘留較多手術(shù)不能切除的DTCDTC病灶；伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)；不明原因的病灶；伴發(fā)頸部

13、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)；不明原因的血清血清TgTg水平明顯升高。此時(shí)，清甲治療同時(shí)兼顧清灶目的。水平明顯升高。此時(shí)，清甲治療同時(shí)兼顧清灶目的。通常清甲治療后通常清甲治療后24-72h開始（或繼續(xù)）口服甲狀腺激開始（或繼續(xù)）口服甲狀腺激素，常規(guī)用藥為素，常規(guī)用藥為L(zhǎng)-T4。清甲前殘留較多甲狀腺組織者，。清甲前殘留較多甲狀腺組織者，因清甲所用的因清甲所用的131I破壞甲狀腺組織使甲狀腺激素不同程破壞甲狀腺組織使甲狀腺激素不同程度釋放入血，故度釋放入血，故L-T4治療的起始時(shí)間可適當(dāng)推遲，補(bǔ)充治療的起始時(shí)間可適當(dāng)推遲，補(bǔ)充L-T4的劑量也宜逐步增加。的劑量也宜逐步增加。再次再次1

14、31131I I清甲治療的指證清甲治療的指證n清甲治療清甲治療4-6個(gè)月以后，可進(jìn)行清甲是否完全的評(píng)估。個(gè)月以后，可進(jìn)行清甲是否完全的評(píng)估。n如如TSH刺激后的刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸131I率率1%，提示提示131I清甲完全。血清清甲完全。血清Tg檢測(cè)和甲狀腺超聲檢查也可協(xié)助判別清甲是否完檢測(cè)和甲狀腺超聲檢查也可協(xié)助判別清甲是否完全。全。n再次清甲的再次清甲的131I劑量確定原則與首次治療相同。劑量確定原則與首次治療相同。n但也有研究者認(rèn)為：若此類患者首次清甲后但也有研究者認(rèn)為：若此類患者首次清甲后Rx-WBS未見甲狀腺外異常未見甲

15、狀腺外異常131I攝取，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清攝取，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清Tg持續(xù)持續(xù)1ng/mL，并且頸部超聲無明顯異常，則無需進(jìn)，并且頸部超聲無明顯異常，則無需進(jìn)行再次清甲。行再次清甲。二、二、131I治療治療DTCDTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）轉(zhuǎn)移灶（清灶）無論是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)是DTC的首要治療原則。50-80%50-80%甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌對(duì)側(cè)可檢出微轉(zhuǎn)移灶對(duì)側(cè)可檢出微轉(zhuǎn)移灶有有20-50%20-50%的的PTCPTC頸部頸部淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累NoneT4 aloneT4 + RAIn131I清灶治療適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的清灶治療適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移

16、灶。n治療目的為清除病灶或部分緩解病情。治療目的為清除病灶或部分緩解病情。n療效與轉(zhuǎn)移灶攝取療效與轉(zhuǎn)移灶攝取131I的程度和的程度和131I在病灶中的滯留時(shí)間直接相關(guān)，在病灶中的滯留時(shí)間直接相關(guān)，還還與與年齡、灶大小和部位，病灶對(duì)年齡、灶大小和部位，病灶對(duì)131I的輻射敏感性等因素的影響。的輻射敏感性等因素的影響。n年輕患者獲得治愈的可能性較大，軟組織和肺部的微小轉(zhuǎn)移灶易被年輕患者獲得治愈的可能性較大，軟組織和肺部的微小轉(zhuǎn)移灶易被清除；已形成實(shí)質(zhì)性腫塊的轉(zhuǎn)移灶或合并骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移，即使病清除；已形成實(shí)質(zhì)性腫塊的轉(zhuǎn)移灶或合并骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移，即使病灶明顯攝取灶明顯攝取131I，清灶治療的效果也

17、往往欠佳。，清灶治療的效果也往往欠佳。n高齡、伴隨其他嚴(yán)重疾病或無法耐受治療前甲減者，不宜采用高齡、伴隨其他嚴(yán)重疾病或無法耐受治療前甲減者，不宜采用。n位于關(guān)鍵部位的轉(zhuǎn)移灶（如顱內(nèi)或脊髓旁、氣道內(nèi)、性腺旁轉(zhuǎn)移位于關(guān)鍵部位的轉(zhuǎn)移灶（如顱內(nèi)或脊髓旁、氣道內(nèi)、性腺旁轉(zhuǎn)移等），如果無法手術(shù)，即使病灶顯著攝取等），如果無法手術(shù)，即使病灶顯著攝取131I，也不適合，也不適合131I清灶治療，清灶治療，而應(yīng)采用其他方法處理。而應(yīng)采用其他方法處理。131131I I清灶治療的實(shí)施和隨訪清灶治療的實(shí)施和隨訪首次首次131I清灶治療應(yīng)在清灶治療應(yīng)在131I清甲至少清甲至少3個(gè)月后進(jìn)行。個(gè)月后進(jìn)行。對(duì)單次清灶治療的

18、對(duì)單次清灶治療的131I劑量尚有爭(zhēng)議。經(jīng)驗(yàn)劑量為劑量尚有爭(zhēng)議。經(jīng)驗(yàn)劑量為3.7-7.4GBq（100-200mCi）。）。治療劑量還有另外兩種確定方法：根據(jù)血液和全身的輻射耐受上限計(jì)算治療劑量還有另外兩種確定方法：根據(jù)血液和全身的輻射耐受上限計(jì)算劑量，根據(jù)腫瘤病灶所需的輻射量計(jì)算劑量劑量，根據(jù)腫瘤病灶所需的輻射量計(jì)算劑量83。無前瞻性研究說明上述。無前瞻性研究說明上述三種方法中，哪一種為最佳。三種方法中，哪一種為最佳。圍清灶治療期的處理基本與清甲治療相同。圍清灶治療期的處理基本與清甲治療相同。131I清灶治療后清灶治療后2-10天進(jìn)行天進(jìn)行Rx-WBS，預(yù)估治療效果和后續(xù)清灶治療的必，預(yù)估治療

19、效果和后續(xù)清灶治療的必要性。要性。清灶治療清灶治療6個(gè)月后，可進(jìn)行療效評(píng)估。如治療有效（血清個(gè)月后，可進(jìn)行療效評(píng)估。如治療有效（血清Tg持續(xù)下降，持續(xù)下降，影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少），可重復(fù)清灶治療，兩次清灶治療影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少），可重復(fù)清灶治療，兩次清灶治療間宜相隔間宜相隔4-8個(gè)月。個(gè)月。A.若清灶治療后血清若清灶治療后血清Tg仍持續(xù)升高，或影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，仍持續(xù)升高，或影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或或18F-FDGPET發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，則提示治療無明顯效果，應(yīng)考發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，則提示治療無明顯效果，應(yīng)考慮終止慮終止131I治療。治療。重

20、復(fù)重復(fù)131131I I治療的最大劑量和安全性治療的最大劑量和安全性l迄今為止，尚無法通過前瞻性臨床研究確定迄今為止，尚無法通過前瞻性臨床研究確定131I治療劑量的上限治療劑量的上限（包括單次劑量和累積劑量）。但回顧性統(tǒng)計(jì)分析提示，隨（包括單次劑量和累積劑量）。但回顧性統(tǒng)計(jì)分析提示，隨131I治治療次數(shù)增多和療次數(shù)增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。累積劑量加大，輻射副作用的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。l較常見的副作用包括慢性唾液腺損傷、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸較常見的副作用包括慢性唾液腺損傷、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸道反應(yīng)等道反應(yīng)等85,86。131I治療罕見引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過

21、治療罕見引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)和腎功能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)和腎功能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。l131I治療與繼發(fā)性腫瘤的關(guān)系無一致結(jié)論治療與繼發(fā)性腫瘤的關(guān)系無一致結(jié)論。l沒有足夠證據(jù)表明沒有足夠證據(jù)表明131I治療影響生殖系統(tǒng)，但建議女性在治療影響生殖系統(tǒng)，但建議女性在131I治療治療后后6-12個(gè)月內(nèi)避免妊娠。個(gè)月內(nèi)避免妊娠。手術(shù)后行手術(shù)后行131131I I治療的治療的DTCDTC患者，如何評(píng)估腫瘤是否臨床治愈患者，如何評(píng)估腫瘤是否臨床治愈手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如滿足下列標(biāo)準(zhǔn)，可被認(rèn)定為“腫瘤臨床治愈”：沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。清甲

22、治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時(shí)，測(cè)不到血清Tg（一般為Tg2mU/L時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。高危高危DTC患者術(shù)后患者術(shù)后TSH抑制至抑制至0.1mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。n低危低危DTC患者術(shù)后患者術(shù)后TSH抑制于抑制于0.1-0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，而即可使總體預(yù)后顯著改善，而將將TSH進(jìn)一步抑制到進(jìn)一步抑制到30mU/L）的Tg2ng/mL可能是提示癌細(xì)胞存在的高度敏感指標(biāo)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值幾乎為100%，陰性預(yù)測(cè)值也較高。如果把TS

23、H刺激后的Tg切點(diǎn)值降低到1ng/mL時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為85；降低到0.5ng/mL時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值進(jìn)一步降低，但陰性預(yù)測(cè)值可高達(dá)98%。p針對(duì)針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過手術(shù)治愈者）、能通過手術(shù)治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)抑制治療情況下觀察（腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療（疾病迅域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)

24、治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進(jìn)展的難治性速進(jìn)展的難治性DTC患者）?；颊撸甲狀腺已完全清除的甲狀腺已完全清除的DTC患者，如在隨訪中血清患者，如在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高水平持續(xù)增高（10ng/mL）、但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗(yàn)性給予）、但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗(yàn)性給予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治療；如治療后治療；如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清病灶或血清Tg水水平減低，可重復(fù)平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止治療，否則應(yīng)停止131I治療，以治療，以TSH抑制治療為主。抑制治療為主。2003-12 2005-3 分化型甲狀腺癌分化型甲

25、狀腺癌131碘碘 治療前后治療前后“精品精品”指南是怎樣煉成的？指南是怎樣煉成的？國(guó)際指南網(wǎng)提出臨床實(shí)踐指南的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際指南網(wǎng)提出臨床實(shí)踐指南的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南的制定過程差異較大，且很多指南不符合基本的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。的制定過程差異較大，且很多指南不符合基本的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)定指南制定的標(biāo)準(zhǔn)有助于學(xué)術(shù)組織確保其推薦意見是以證據(jù)為基礎(chǔ)，并有設(shè)定指南制定的標(biāo)準(zhǔn)有助于學(xué)術(shù)組織確保其推薦意見是以證據(jù)為基礎(chǔ)，并有助于指南使用者辨識(shí)高質(zhì)量指南。助于指南使用者辨識(shí)高質(zhì)量指南。制定和推廣臨床實(shí)踐指南，作為當(dāng)前規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措已受制定和推廣臨床實(shí)踐指南，作為當(dāng)前規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措已受到

26、許多國(guó)家的重視。因?yàn)樽裱改峡山档团R床實(shí)踐的不一致性，減少不同醫(yī)到許多國(guó)家的重視。因?yàn)樽裱改峡山档团R床實(shí)踐的不一致性，減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異、避免不必要的診斷試驗(yàn)，防止采療機(jī)構(gòu)和不同臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異、避免不必要的診斷試驗(yàn)，防止采用無效的治療手段，給患者提供最經(jīng)濟(jì)有效的治療。用無效的治療手段，給患者提供最經(jīng)濟(jì)有效的治療。但如何保證指南的科學(xué)、公正和權(quán)威，則是指南制定過程中必須要考慮但如何保證指南的科學(xué)、公正和權(quán)威，則是指南制定過程中必須要考慮的問題。一個(gè)好的指南應(yīng)該做到：的問題。一個(gè)好的指南應(yīng)該做到：基于對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；基于對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；由來自由來自專業(yè)團(tuán)隊(duì)、各學(xué)科的專家和主要相關(guān)團(tuán)體的代表共同制定；專業(yè)團(tuán)隊(duì)、各學(xué)科的專家和主要相關(guān)團(tuán)體的代表共同制定；適當(dāng)?shù)乜紤]重適當(dāng)?shù)乜紤]重要患者亞群體和患者偏好；要患者亞群體和患者偏好；過程透明，使干擾、偏倚和利益沖突最小化；過程透明，使干擾、偏倚和利益沖突最小化；對(duì)各備選干預(yù)措施及相應(yīng)的結(jié)局之間的關(guān)系提供合理的解釋，并對(duì)證據(jù)質(zhì)對(duì)各備選干預(yù)措施及相應(yīng)的結(jié)局之間的關(guān)系提供合理的解釋，并