I.3.2.個體化控糖, 合理選擇強化胰島素治療方案

1、個體化控糖, 合理選擇強化胰島素治療方案DIA-3-20140101-885強化治療，有效改善血糖控制主要內(nèi)容中國糖尿病流行病學現(xiàn)狀基礎+餐時 vs 優(yōu)泌樂50TID優(yōu)泌樂50-強勢出擊，顯著降低餐后血糖安全護航，減少血糖波動小結(jié)速效胰島素類似物是強化方案的最優(yōu)選擇患病率 (%)診斷標準蘭州會議標準WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999調(diào)查規(guī)模30萬21萬4.3萬10萬4.6萬年齡范圍全人群25-64歲20-74歲18歲20歲患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%農(nóng)村1.8% 9.7%男性 10.6%女性 8.8%中國糖尿病患病率不斷增長中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中

2、華內(nèi)分泌代謝雜志 2008; 24: 2a:1-22.;Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010中國2型糖尿病治療指南:p12, downloaded from /x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf流調(diào)結(jié)果：我國糖尿病及糖尿病前期的患病率高患病人數(shù)(萬)患病率%(年齡標準化)糖尿病92409.7 男502010.6 女42208.8糖尿病前期1482015.5 男761016.1 女721014.9Yang W, et al. N Engl J Me

3、d 2010; 362:1090-1101.中國糖尿病：達到理想控制水平的患者比例低Curr Med Res Opin 2009, 25(1): 3945潘長玉等中華內(nèi)分泌代謝雜志20:420-424,2004達標率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%達標率%26.8%28.3%010%20%30%40%50%6.5%8%41.1%平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%中國糖尿病并發(fā)癥的代價許曼音等享受健康人生，糖尿病細說與圖解.5045403530252015105046.722.313.317.7218%*313%*935%*直接醫(yī)療費

4、用（元）占患者百分比（%）* 與無并發(fā)癥患者相比耗費增加的百分比每人直接醫(yī)療費用（元）患者百分比（%）http:/ (HbA1c7.0%)，則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑基礎胰島素或 每日1-2次預混胰島素胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑基礎胰島素+餐時胰島素或 每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或 每日1-2次預混胰島素改善血糖控制的最有效手段：胰島素Nathan DM,et al

5、.Diabetes Care 32:193203HbA1c最大下降幅度（%）胰島素二甲雙胍磺脲類格列奈類TZDs艾塞那肽普蘭林肽DPP-4抑制劑糖苷酶抑制劑-0.8-1.0-1.4-1.5-1.0-0.8-2.0-3.5-2.00-1.0-2.0-3.0HbA1c最大下降幅度（%） 需要采用胰島素治療的糖尿病患者 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者 一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。 對新發(fā)病并與T1DM鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物。 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該

6、盡早使用胰島素治療 特殊情況下的胰島素應用 初診高血糖突出的糖尿病患者、圍手術(shù)期、感染、妊娠中國2型糖尿病防治指南（2010年）CDS指南-胰島素起始治療基礎胰島素可降低基礎血糖, 不能覆蓋餐后血糖起始劑量0.2u/kg.d,根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素劑量;如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標,應考慮調(diào)整胰島素治療方案;預混胰島素覆蓋基礎和餐后血糖.可選擇預混人胰島素和預混胰島素類似物.根據(jù)患者血糖水平,可選擇每日12次注射方案.當使用每日2次方案時應停用胰島素促泌劑. 每日1次方案:以0.2u/kg.d起始,晚餐前注射,根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量.每35天調(diào)整一次,每次調(diào)整14u每日2次方

7、案: 以0.20.4u/kg.d起始,按1:1分配到早晚餐前.根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖調(diào)整用量.強化治療，有效改善血糖控制主要內(nèi)容中國糖尿病流行病學現(xiàn)狀基礎+餐時 vs 優(yōu)泌樂50TID優(yōu)泌樂50-強勢出擊，顯著降低餐后血糖安全護航，減少血糖波動小結(jié)速效胰島素類似物是強化方案的最優(yōu)選擇胰島素強化治療的意義胰島素強化治療更好更快的改善新診斷T2DM患者血糖7580859095100CSIIMDI血糖達標率（血糖達標率（%）OHACSII vs OHA， p00001，MDI vs OHA ，p=001Jianping Weng et al. Lancet 2008; 371: 175317600

8、246810CSIIMDI使血糖達標的時間（天）使血糖達標的時間（天）OHA此文獻血糖達標定義：FBG6.1mmol/L PBG8 mmol/LCDS指南-胰島素強化治療方案多次皮下注射胰島素(MDI)基礎+餐時胰島素:可在基礎胰島素的基礎上采用僅在一餐前加用餐時胰島素方案,之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素每日3次預混胰島素類似物根據(jù)三餐前及睡前血糖水平進行劑量調(diào)整,每35天調(diào)整1次,直到血糖達標;持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素;CSII適應人群:T1DM;計劃受孕及已孕糖尿病婦女/需要胰島素治療的GDM患者;需要胰島素強化治療的T

9、2DM患者.最理想的胰島素治療方式才能更好的實現(xiàn)強化？胰島素水平 (mU/L)時間(h)餐時餐時 餐時 基礎胰島素 01020304050024681012141618202224胰島素治療關(guān)鍵：生理性胰島素分泌模式和比例生理性胰島素分泌的比例是多少？?最佳生理性胰島素分泌模式：基礎+餐時方案可否單用一種胰島素的強化處方可解決上述問題?Insulin Treatment. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998. 速效胰島素基礎胰島素早餐進餐

10、中餐晚餐睡前次日早餐胰島素作用1.最符合胰島素生理分泌模式2.進餐時間有彈性1. 注射次數(shù)頻繁2. 兩種制劑、兩支筆，潛在低血糖風險3. 依從性差優(yōu)點不足Herman WH et al. Diabetes Care 2005; 28:1568-83T2DM患者血糖控制良好，餐時/基礎胰島素用量比例約為1:12型糖尿病患者 強化胰島素治療時，應用50%基礎胰島素和50%餐時胰島素。調(diào)整劑量使餐前和睡前血糖水平達標基礎量餐時量 基礎/餐時胰島素的混合比例為1:1，與胰島素皮下持續(xù)輸注(CSII)或內(nèi)源性胰島素分泌相似 每日三餐前注射，與速效胰島素相似 僅用一種胰島素就能同時補充基礎和餐時胰島素可否

11、單用優(yōu)泌樂Mix50實現(xiàn)強化降糖?優(yōu)泌樂 50簡約強化，符合生理受試者：甘精+OAM，7.5% HbA1c 12% ，甘精至少90天(30 IU/天）PPT vs. BBT研究優(yōu)泌樂 50 TID（PPT）vs.基礎/餐時 (甘精/優(yōu)泌樂，BBT)Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25 Hirsch et al, Clinical Diabetes 2005; 23:78-86甘精OAD血糖控制不佳T2DM時間（周）優(yōu)泌樂 50 TID n=187隨機分組甘精胰島素+優(yōu)泌樂基礎/餐時治療, n20246121

12、8-2PPT vs. BBT：兩者均可有效降糖Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25A1C的變化 (%)-2.5-2-1.5-1-0.50-2.09 %-1.87 %研究結(jié)束時，HbA1c自基線的變化優(yōu)泌樂 50 TID + OAMs 基礎 / 餐時 + OAMs 時間（周）研究過程中，不同時間的HbA1c數(shù)值061218246.78% *6.95% * p=0.026.006.507.007.508.008.509.009.50* 24周平行組低血糖發(fā)生率:兩組相似總體夜間020406080100基礎/餐時+OAMs (n=187)

13、LM50 TID+OAMs (n=187)嚴重2.1% 3.2%88.8%90.4%58.8%58.3%癥狀性低血糖4 mM (72 mg/dL)3.3 mM(60 mg/dL)020406080100發(fā)生低血糖患者比例(%)2.8 mM(50 mg/dL)88.2%88.2%80.2%79.1%61.5%55.6%發(fā)生低血糖患者比例(%)證實的低血糖日總胰島素用量（Unit）P0.002研究終點時BBT組胰島素用量顯著高于PPT組,兩組體重增加量相似Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25 研究終點時的體重增加（Kg）P=0.224P

14、PT vs. BBT 結(jié)論優(yōu)泌樂50TID與基礎-餐時方案，同樣有效安全兩個方案實際都采用同時補充基礎和餐時胰島素的理念Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25 優(yōu)泌樂50TID的降糖能力接近于基礎/餐時方案兩者終點的HbA1c均降至1月早晨標準餐前注射胰島素測定餐后血清血糖水平與同樣進食的健康人比較速效胰島素比例越高的胰島素劑型，餐后血糖曲線，越接近健康對照組曲線優(yōu)泌樂50 vs. 人胰島素70/30 vs. 優(yōu)泌樂25三組空腹血糖水平比較無明顯差異Clin Ther. 2006;28:1649-1657*P0.05 與健康對照組比較

15、Clin Ther. 2006;28:1649-1657優(yōu)泌樂50 vs. 人胰島素70/30 vs. 優(yōu)泌樂25優(yōu)泌樂50餐后2小時血糖水平最低 P0.05 與所有其他胰島素處理組以及健康對照組比較優(yōu)泌樂50 較人胰島素70/30更好地降低餐后2小時血糖水平Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193. 基線時及治療12周后的餐后BG水平*治療12周后，Mix50使午餐及晚餐后2小時BG水平明顯下降 (與基線相比以及與70/30相比p0.001 ) ?；€Mix5070/30N=35 2型糖尿病患者 早餐后 午餐后 晚餐后平均血糖

16、(mmol/L)81012*66個月、單中心、前瞻性、隨機開放、交叉研究既往優(yōu)泌林70/30 bid 治療，隨機分為優(yōu)泌樂50TID 或 優(yōu)泌林70/30BID主要終點：平均血糖水平變化 次要終點：HbA1c、 7點BG 水平和低血糖優(yōu)泌樂50較人胰島素 50/50，餐后血糖控制更優(yōu)Gao Y et al. IJCP 2008; 6, 9:1344-51. *25血糖測量 (mmol/L) 空腹血糖 1小時餐后血糖 2小時餐后血糖 1小時餐后血糖漂移20151050HI50 BID vs LM50BID*p=0.023P=0.004P200mg/dl，轉(zhuǎn)為優(yōu)泌樂 50 BID治療, N=200

17、 12根據(jù)餐后血糖分組0周 24如早餐后血糖7.5%分組：根據(jù)早餐后血糖水平分組治療目標：空腹血糖130mg/dl 早餐后血糖180mg/dlMix 25Mix 50數(shù)量（例）2020年齡（歲）61.060.0體重（kg）59.159.1胰島素治療時間（年）12.711.1HbA1c (%)8.18.3空腹血糖(mg/dL) 150.7143.0早餐后血糖(mg/dL) 181.8228.8*基線時各組患者特征優(yōu)泌樂50 vs 優(yōu)泌樂25強化餐后控糖，獲更好的降糖效果Hiroaki Shimizu. Yonsei Med J 51(6):845-849, 2010. HbA1c（%）時間（周）

18、Mix 25HbA1c（%）時間（周）Mix 50* P0.05 vs. 基線* P0.05 vs. 基線中國T2DM患者，餐后血糖升高明顯，而且臨床治療餐后血糖控制不佳餐后高血糖，是心血管疾重要預測因子,與死亡率相關(guān)，且嚴重影響血糖達標率優(yōu)泌樂50，速效成分比例大，可以更好的降低餐后血糖，適合中國T2DM患者與人70/30、人50/50、低預混胰島素類似物相比，優(yōu)泌樂50顯著降低餐后血糖優(yōu)泌樂50強勢出擊、顯著降低餐后血糖速效胰島素類似物是強化方案的最優(yōu)選擇強化治療，有效改善血糖控制主要內(nèi)容中國糖尿病流行病學現(xiàn)狀基礎+餐時 vs 優(yōu)泌樂50TID優(yōu)泌樂50-強勢出擊，顯著降低餐后血糖安全護航

19、，減少血糖波動小結(jié)糖尿病治療重點：有效、平穩(wěn)降低血糖平穩(wěn)降糖 有效 降糖空腹血糖餐后血糖HbA1c血糖波動血糖變異低血糖與下列胰島素相比，優(yōu)泌樂50更好的減少血糖波動優(yōu)泌樂50顯著降低血糖波動泌樂50，含有50%的速效胰島素成分，可以有效降低2型糖尿病患者的餐后血糖增幅，同時顯著改善與低血糖相關(guān)的血糖波動各參數(shù)，從而更好的減少血糖波動和降低低血糖風險，以提高患者的降糖安全性優(yōu)優(yōu)泌樂50有效降低T2DM患者的多種血糖波動參數(shù)探討優(yōu)泌樂50與甘精胰島素對血糖波動影響的研究與甘精相比，優(yōu)泌樂50更好的改善血糖控制Hirsch et al. Endocr Pract 2009;15(4):343-8.

20、P0.0001優(yōu)泌樂50TID與甘精相比，優(yōu)泌樂50顯著降低各血糖波動參數(shù)Hirsch et al. Endocr Pract 2009;15(4):343-8.SD、CV、M值、MAGE和J指標均顯示優(yōu)泌樂50組血糖波動更小參數(shù)甘精胰島素 + Met優(yōu)泌樂50 + MetP值 SD42.7 (39.445.9)35.0 (32.437.5) 0.001CV26.7 (25.128.3)23.8 (22.325.3)0.003M值(80)43.5 (37.649.4)31.5 (28.134.9) 0.001MAGE85.2 (78.492.0)72.4 (66.678.2)0.003J指數(shù)4

21、2.6 (38.746.6)34.2 (31.236.5) 0.001Met=二甲雙胍；SD=平均每日血糖的標準偏差；CV=變異系數(shù)M值(80)=應用“80 mg/dL”參考值的M值；MAGE=平均血糖波動幅度與人70/30比，優(yōu)泌樂50 顯著減少餐后血糖波動Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193. 治療12周后，餐后血糖波動幅度自基線的變化 6個月、單中心、前瞻性、隨機開放、交叉研究既往優(yōu)泌林70/30 bid 治療，隨機分為優(yōu)泌樂50TID 或 優(yōu)泌林70/30BID主要終點：平均血糖水平變化 次要終點：HbA1c、 7點B

22、G 水平和低血糖早餐后-2.5-2.0-1.0-0.500.5Mix5070/30午餐后晚餐后p0.001p0.001p=NSN=35 2型糖尿病患者血糖波動 (mmol/L)與人50/50比，優(yōu)泌樂50顯著減少餐后血糖波動Gao Y et al. IJCP 2008; 6, 9:1344-51. N=117N=116N=120*p0.001 LM50 vs HI50臨床實踐低預混轉(zhuǎn)為樂50后，晚餐后、睡前血糖增幅明顯減小Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680p 研究目的：評價優(yōu)泌樂50對晝夜

23、血糖波動和餐后血糖的影響p 研究方法：既往：人胰島素70/30、門冬胰島素70/30或賴脯胰島素25/75 BID治療轉(zhuǎn)為優(yōu)泌樂50BID方案評價晝夜血糖波動和餐后血糖控制情況p 入組標準：治療方案：門冬胰島素70/30 ， 預混人胰島素30/70 ，賴脯胰島素75/25HbA1c 7.0% *與轉(zhuǎn)換前相比 P0.05* 與轉(zhuǎn)換前相比P0.01 晚餐后睡前低預混轉(zhuǎn)為樂50后，血糖波動范圍明顯減小Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680低預混轉(zhuǎn)為優(yōu)泌樂50治療過程中，沒有觀察到低血糖假定清晨空腹血

24、糖為0與空腹血糖的差值 (mg/dl)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 轉(zhuǎn)為優(yōu)泌樂50前 轉(zhuǎn)為優(yōu)泌樂50后轉(zhuǎn)為樂50前的血糖波動范圍轉(zhuǎn)為樂50后的血糖波動范圍 * P0.05，* P0.01 vs. 轉(zhuǎn)換前Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680 *P0.05*P0.01 每頓餐后血糖變化值（mg/dl）晚餐后午餐后早餐后轉(zhuǎn)換優(yōu)泌樂轉(zhuǎn)換優(yōu)泌樂50之前之前轉(zhuǎn)換優(yōu)泌樂轉(zhuǎn)換優(yōu)泌樂50之后之后 每頓餐后血糖變化值（mg/dl）晚餐后低預混轉(zhuǎn)為樂50，早、晚餐后血糖增幅明顯減小*與轉(zhuǎn)換成優(yōu)泌樂50

25、之前相比，P0.05*與轉(zhuǎn)換成優(yōu)泌樂50之前相比，P0.01低預混轉(zhuǎn)為樂50后，并不增加低血糖風險 在低預混胰島素70/30或75/25 一日兩次方案改為優(yōu)泌樂50一日兩次方案過程中，沒有觀察到低血糖。Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680優(yōu)泌樂50安全護航、有效減少血糖波動和低血糖低血糖是血糖達標的主要影響因素，可以增加心血管死亡率和全因死亡率血糖波動具有多種危害，是低血糖的重要成因，其參數(shù)與低血糖發(fā)生率相關(guān)與甘精相比，優(yōu)泌樂50顯著減少血糖波動，低血糖發(fā)生率相似與基礎胰島素、人胰島素、低預

26、混胰島素類似物相比，優(yōu)泌樂50顯著降低血糖波動優(yōu)泌樂50 化繁為簡，強勢出擊是長期強化的簡約之選優(yōu)泌樂50簡單強化治療全面改善疾病狀態(tài)和生活質(zhì)量速效胰島素類似物是強化方案的最優(yōu)選擇強化治療，有效改善血糖控制主要內(nèi)容中國糖尿病流行病學現(xiàn)狀基礎+餐時 vs 優(yōu)泌樂50TID優(yōu)泌樂50-強勢出擊，顯著降低餐后血糖安全護航，減少血糖波動小結(jié)人胰島素應用于基礎-餐時/泵治療的局限性l不能模擬生理胰島素分泌模式 起效時間延遲 (皮下注射后30分鐘起效) 作用持續(xù)時間長 (皮下注射后持續(xù)8小時)l需要餐前30分鐘注射l低血糖風險較高隨胰島素劑量增加，其作用時間隨之延長生理胰島素作用模式生理胰島素作用模式 可

27、溶性人胰島素可溶性人胰島素用于基礎-餐時/泵治療的理想制劑更好的模擬生理胰島素作用模式更有效的降糖整體、空腹和餐后血糖更少的低血糖和血糖波動更方便的給藥時間臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素中國2型糖尿病防治指南，2010年 人胰島素 優(yōu)泌樂 正常對照Ciofetta M et al. Diabetes Care 1999;22:795-800.時間血漿胰島素（pmol/L）480400320240160800Breakfast06:0024:00DinnerLunch 餐后2小時 餐間夜間TIDM患者優(yōu)泌樂快速起效、作用時間短提供更符合生理的胰島素