農(nóng)合醫(yī)保 [醫(yī)保.農(nóng)合知情同意書]

1、農(nóng)合醫(yī)保 醫(yī)保.農(nóng)合知情同意書 目錄外藥品、項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材 使用知情同意書 尊敬的病友： 歡迎來(lái)到我院就醫(yī)，我院將竭誠(chéng)為您服務(wù)，讓您清清楚楚就醫(yī)，明明 白白消費(fèi)。 醫(yī)保患者：根據(jù)武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法第七條、第 八條、第三十條：參保人員住院、門診急救，在使用“乙類”、“適當(dāng)放 寬類”、“自費(fèi)類”診療項(xiàng)目、藥品及材料時(shí)須征得本人或親屬同意；其 中“乙類”由個(gè)人自付10%，“適當(dāng)放寬類”由個(gè)人自付（國(guó)產(chǎn)35%， 進(jìn)口50%），再按比例報(bào)銷（在職89%，退休91.2%），“自費(fèi)類”由個(gè)人自 付100%。 新農(nóng)合患者：根據(jù)湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理操 作規(guī)范，參合人員住院使用不

2、可報(bào)銷類診療項(xiàng)目、藥品、及材料時(shí)須 征得本人或親屬同意；不可報(bào)銷類由個(gè)人自付100%。 您目前需使用的藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）是： 1、2、3、4、5、6。 （1）使用上述自費(fèi)藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）是因?yàn)榧膊≡\治 需要，而該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）未列入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng) 村合作醫(yī)療）使用目錄，且暫無(wú)其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī) 用材料）可替代。 （2）該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）的費(fèi)用不在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)（新 型農(nóng)村合作醫(yī)療）住院病人報(bào)銷范圍內(nèi)，須住院病人自理。 （3）使用該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）有可能使診斷更加明確 或病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)人員不能向您承諾效果。 （4）使用該藥品（診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料）在少數(shù)病人有可能出現(xiàn) 于一定的副作用或并發(fā)癥。 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎 重考慮，我同意使用，并承擔(dān)全部自費(fèi)費(fèi)用。 被告知患者（或家屬）簽字： 日期： 第 3 頁(yè) 共 3 頁(yè)免責(zé)聲明：圖文來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)搜集，版