椎間孔鏡治療腰椎

1、 定義定義：因椎間盤因椎間盤變性，纖維環(huán)破變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，的一種綜合征，是腰腿痛最常見是腰腿痛最常見的原因之一的原因之一。 - -腰腰4-54-5、腰、腰5 5- -骶骶l l間間隙發(fā)病率最高，隙發(fā)病率最高，約占約占9090一一9696。退行性變是基本因素：退行性變是基本因素：隨年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核隨年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。張力下降，椎間盤變薄。透明質酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加等，透明質酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋

2、白增加等，髓核失去彈性，髓核失去彈性，椎間盤結構松弛、軟骨板囊性變。在沒有后縱韌帶支椎間盤結構松弛、軟骨板囊性變。在沒有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性小持的纖維環(huán)后外側，這些變化更明顯，出現(xiàn)向心性小裂隙。裂隙。1515歲開始歲開始損傷損傷 變性的主要原因變性的主要原因椎間盤突出的誘因椎間盤突出的誘因積累傷力中，反復彎腰、扭轉動作最易引起椎間盤損積累傷力中，反復彎腰、扭轉動作最易引起椎間盤損傷。傷。 遺傳遺傳 妊娠妊娠 根據(jù)病理變化及根據(jù)病理變化及ctct、mrimri發(fā)現(xiàn)，分發(fā)現(xiàn)，分4 4型型 膨隆型膨隆型 纖維環(huán)部分破裂，表層完整，髓核向纖維環(huán)部分破裂，表層完整，髓核

3、向椎管局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保椎管局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。守治療大多可緩解或治愈。 突出型突出型 纖維環(huán)完全破裂，核突向椎管，僅有纖維環(huán)完全破裂，核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。常需手術治療。呈菜花狀。常需手術治療。脫垂游離型脫垂游離型 破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。椎管內(nèi)或完全游離。不單可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫不單可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)。非手術治療往往無效。非手術治療往往無效。schmorlschmo

4、rl結節(jié)及經(jīng)骨突出型結節(jié)及經(jīng)骨突出型 前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質骨內(nèi)；隙突入椎體松質骨內(nèi)； 后者是髓核沿椎體軟骨終扳和椎體之間的血管通道后者是髓核沿椎體軟骨終扳和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出。向前縱韌帶方向突出。 這兩型臨床上僅出現(xiàn)腰痛、而無神經(jīng)根癥狀，無需這兩型臨床上僅出現(xiàn)腰痛、而無神經(jīng)根癥狀，無需手術治療。手術治療。 流行病學流行病學 - -常見于常見于20205050歲患者，歲患者， 2020歲以內(nèi)占歲以內(nèi)占6 6左右，老左右，老人發(fā)病率最低。人發(fā)病率最低。 - -多有彎腰勞動或長期坐位工作史。多有彎腰勞

5、動或長期坐位工作史。 - -首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中。中。 腰痛腰痛大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀。大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應痛，刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應痛，有時亦影響到臀部。有時亦影響到臀部。坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛見于腰見于腰4 45 5、腰、腰5 5骶骶l l間隙突出，發(fā)生率達間隙突出，發(fā)生率達9797。典型：從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到典型：從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛。早期為痛覺過敏，病

6、情較重者出現(xiàn)足部的放射痛。早期為痛覺過敏，病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。感覺遲鈍或麻木。增加腹壓時疼痛加劇。增加腹壓時疼痛加劇。高位腰椎間盤突出高位腰椎間盤突出( (腰腰2 23 3，腰，腰3 34)4)可引起股神經(jīng)可引起股神經(jīng)痛，但其發(fā)病率不足痛，但其發(fā)病率不足5 5。 無菌性炎癥無菌性炎癥 破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學性物質的刺激；自身免疫反應性物質的刺激；自身免疫反應 壓迫因素壓迫因素 突出的髓核壓迫或牽張神經(jīng)根。突出的髓核壓迫或牽張神經(jīng)根。馬尾神經(jīng)受壓的癥狀馬尾神經(jīng)受壓的癥狀 向正后方突出的髓核可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、向正后方突出的髓核可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障

7、礙，鞍區(qū)感覺異常。小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。 腰椎側突腰椎側突為減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷為減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷價值。價值。￥ 如髓核突出在神經(jīng)根外側，上身向健側彎曲，腰 椎凸向患側可松弛受壓的神經(jīng)根；￥ 當突出在神經(jīng)根內(nèi)側時，上身向患側彎曲，腰椎 凸向健側可緩解疼痛。￥ 如神經(jīng)根與脫出的髓核已有粘連，則無論腰椎凸 向何側均不能緩解疼痛。l4l5s1腰4神經(jīng)腰5神經(jīng)骶1神經(jīng) 腰部活動受限腰部活動受限 幾乎都有幾乎都有, ,其中以前屈受限最明顯，此時進其中以前屈受限最明顯，此時進步促使髓核向步促使髓核向后移位并增加對受壓神經(jīng)根的牽張后移位并增加對受壓神經(jīng)根的牽張。 壓

8、痛壓痛 在相應病變間隙的棘突間有壓痛，其旁側在相應病變間隙的棘突間有壓痛，其旁側1cm1cm處壓之有沿處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。坐骨神經(jīng)的放射痛。 骶棘肌痙攣骶棘肌痙攣 約約1 13 3患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強迫體位患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強迫體位。 直腿抬高及加強試直腿抬高及加強試驗驗 - -正常神經(jīng)根有正常神經(jīng)根有4mm4mm的滑動度，下的滑動度，下肢抬高到肢抬高到6060度度7070度，開始感度，開始感腘窩不適。腘窩不適。 - -陽性：神經(jīng)根受壓或粘連位，陽性：神經(jīng)根受壓或粘連位，滑動度減少或消失。抬高在滑動度減少或消失。抬高在6060度以內(nèi)即可出現(xiàn)。其陽性率約度

9、以內(nèi)即可出現(xiàn)。其陽性率約9090。 - -加強試驗加強試驗 - -突出髓核較大時，健側直腿抬突出髓核較大時，健側直腿抬高試驗陽性。高試驗陽性。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常感覺異常：l5l5神經(jīng)根神經(jīng)根 受累者，小腿前外側和足內(nèi)側的痛、受累者，小腿前外側和足內(nèi)側的痛、觸覺減退；觸覺減退；骶骶l l神經(jīng)根神經(jīng)根 受壓時，外踝附近及足外側痛、觸受壓時，外踝附近及足外側痛、觸覺減退。覺減退。較大髓核突出者，可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，出較大髓核突出者，可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害征象?，F(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害征象。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 肌力下降肌力下降： 約約7070一一7575患者肌力

10、下降?；颊呒×ο陆怠Ｑ? 5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降；神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降；骶骶1 1神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱。 反射異常：反射異常： 約約7171患者出現(xiàn)反射異常?；颊叱霈F(xiàn)反射異常。踝反射減弱或消失表示骶踝反射減弱或消失表示骶1 1神經(jīng)根受壓；神經(jīng)根受壓；如馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反如馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱成消失。射減弱成消失。 x x線平片線平片 x x線平片不能直接反映椎間盤突出線平片不能直接反映椎間盤突出脊柱側凸脊柱側凸椎間隙變窄、椎體邊緣增生椎間隙變窄、椎體邊緣增生鑒別診斷；排除結核、

11、腫瘤等骨病鑒別診斷；排除結核、腫瘤等骨病ctct 腰椎腰椎45間盤突出間盤突出 電生理檢查電生理檢查( (肌電圖、神經(jīng)傳導速度及肌電圖、神經(jīng)傳導速度及體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位) )可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。圍及程度，觀察治療效果。 實驗室檢查實驗室檢查對本癥幫助不大，但在鑒別對本癥幫助不大，但在鑒別診斷中有其價值診斷中有其價值。如腦脊液檢查如腦脊液檢查 椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療 椎間孔鏡yess（yeung endoscopic spine system） 和tessys（transforaminal endoscopic spine system）技術

12、 1998年anthony yeung首創(chuàng)yess技術 2002年hooglang 在yess技術基礎上改進為tessys技術 2007年joimax-tessys進入中國椎間孔鏡操作技術椎間孔鏡操作技術thessysmed ruttenyess側面觀側面觀軸向觀軸向觀逐級引導擴張逐級引導擴張背面觀背面觀手術步驟：手術步驟：1.定位針插入小關節(jié)突外沿定位針插入小關節(jié)突外沿2.弧形導桿插入神經(jīng)弓上方弧形導桿插入神經(jīng)弓上方 保護下行神經(jīng)并避免擴孔保護下行神經(jīng)并避免擴孔 時損傷硬膜時損傷硬膜3.逐級使用擴孔鉆，磨削小逐級使用擴孔鉆，磨削小 關節(jié)突，擴大神經(jīng)孔關節(jié)突，擴大神經(jīng)孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面

13、進工作套管沿纖維環(huán)表面進 入椎管前方入椎管前方5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出 組織組織6.使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織鈣化組織7.根據(jù)病情可調整套管位置根據(jù)病情可調整套管位置 進入盤內(nèi)，處理變性髓核進入盤內(nèi)，處理變性髓核 或清理椎間盤或清理椎間盤 椎間孔及其鄰近結椎間孔及其鄰近結構的解剖和變異構的解剖和變異n上界 上位椎弓根n下界 下位椎弓根n前方 椎間盤n后方 下位椎體上關節(jié)突和上位關節(jié)下關節(jié)突 n內(nèi)容物 神經(jīng)根、根動脈椎間孔的解剖n上部圓形，下部越靠下位者越扁窄，呈鑰匙眼形n矢狀徑從上到下越來越小，神

14、經(jīng)根矢狀徑逐漸變粗n腰4、5神經(jīng)根少有前后活動余地，受卡壓可能性最大 髂嵴通常平l4/5間隙，l5/s1間隙被阻擋，側方和側后方進入困難椎間孔成形椎間孔成形developed by thomas hoogland用環(huán)鋸擴大椎間孔用環(huán)鋸擴大椎間孔 r.f. probe 微創(chuàng)鏡下手術只是咬除突出物，消除神經(jīng)壓迫，并不能重建椎間盤，使椎間盤恢復完好無損，僅是修整，不是更換重建，所以有可能復發(fā)。即使開放性手術也會引起本節(jié)段或鄰近節(jié)段復發(fā)。1、微創(chuàng):無論盤內(nèi)還是盤外，均可通過側方入路到達目標區(qū)域。避免傳統(tǒng)后路手術對椎管和神經(jīng)的干擾,不咬除椎板,不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無影響。2、目的直接: 手

15、術效果與椎間盤手術的黃金標準-顯微鏡下椎間盤切除術相一致；3、適應癥廣:能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。4、并發(fā)癥低:創(chuàng)傷小，形成血栓和感染的幾率低；術后不會在后方重要結構處留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)的粘連。5.全程沖洗: 可將致痛的化學介質帶出體外避免壞死組織殘留、并發(fā)癥和后遺癥極低。 6、安全性高: 局麻,術中能與病人互動,不傷及神經(jīng)和血管基本不出血,手術視野清晰,大大降低誤操作的風險； 7、康復快:術后次日可下地活動,2天病人就可離開醫(yī)院,提高床位使用率,降低藥品和耗材的比重,降低患者費用. 8、病人滿意度高: 立即緩解疼痛,大小便自理,護理簡單口服抗生素即可,可行門診手術；皮膚切口僅5-7mm，符合美學觀點。 9、擴展范