分析前質(zhì)量保證及檢驗結(jié)果解讀

1、 分析前質(zhì)量保證及 如何解讀檢驗結(jié)果 檢驗的申請 患者的準備 檢驗標本的采集 的運送 分析前程序：根據(jù)ISO/IEC15189（國際標準化 組織/國際電工技術(shù)委員會）定義，分析前程序 為按照時間順序，從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑開始，包 括檢驗申請、患者的準備、原始樣本的采集、運 送到實驗室并在實驗室內(nèi)部傳輸，到檢驗分析開 始時結(jié)束。 質(zhì)量保證：質(zhì)量管理一部分，致力于提供質(zhì)量要 求會得到滿足的信任。 分析前過程大部分工作都是醫(yī)生、護士、護理員在實室外完 成的，實驗室工作人員很難控制。而標本的質(zhì)量是得到準 確檢驗結(jié)果的基礎(chǔ)，就像工業(yè)生產(chǎn)中，劣質(zhì)的材料經(jīng)過再 精細的加工也制造不出高質(zhì)量的產(chǎn)品一樣。據(jù)解放軍總

2、醫(yī) 院叢玉隆教授的統(tǒng)計，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果，80% 最終可溯源到標本質(zhì)量不合要求。因此，能否得到準確的 檢驗結(jié)果不單是檢驗人員的事， 分析前質(zhì)量保證檢驗的申請（ 檢驗的申請 分析前質(zhì)量保證患者的準備 患者準備 患者準備 患者準備 患者準備 患者準備 患者準備 患者準備 患者準備 患者準備 患者準備 接種的血培養(yǎng)瓶不要冷藏，若不能立即送 往實驗室應(yīng)放置室溫。 二、如何解讀檢驗結(jié)果二、如何解讀檢驗結(jié)果 患者的生理因素 干擾因素 由于“正常值”與“正常范圍”概念不清 及時被廢用。1969年Grasbeck推薦用參 考值一詞代替正常值，至1977年得到公認。 于1978年國際化學聯(lián)合會推薦有關(guān)實

3、用方 案。 其余則為可疑或異常。用于臨床疾病診 斷時，常以95%的參考個體測定值的分布范圍為 參考范圍，其余5%參考個體被劃為異常。 提供檢驗項目的參考值、臨床危急值，這有 待于臨床和檢驗的密切合作。目前國內(nèi)多數(shù) 實驗室開展了許多新項目，但無自己實驗室 的參考值，絕大多數(shù)是引用文獻或商品試劑 盒所提供的參考值，這些參考值來自不同實 驗室、不同地區(qū)、不同人群、不同儀器。因 此應(yīng)用前需加以驗證，有條件者也可建立自 己實驗室的參考值。 理想的方法的靈敏度、特異性和符合率都應(yīng)是100%，然 而這樣的方法在現(xiàn)實中是不存在的，如胰腺炎時淀粉酶 的陽性率僅75%左右。 方法上的局限性方法上的局限性-靈敏度和

4、特異性 靈敏度= 真陽性/（真陽性+假陰性）100% 反映方法發(fā)現(xiàn)陽性病例的能力 特異性=真陰性/（真陰性+假陽性） 100% 反映方法可靠性程度 這也正是臨床醫(yī)生不能將實驗檢查指標作為疾病診斷 的唯一依據(jù)的重要原因所在 由于統(tǒng)計學上分布規(guī)律和方法學上的局限性，在客 觀存在上檢驗方法灰區(qū)是存在的，而臨醫(yī)生往往要求發(fā) 出“是”或“否”的明確結(jié)論，這種現(xiàn)象在檢驗和病理 診斷實踐中普遍存在。 比如ELISA法HCV抗體陽性或陰性，醫(yī)生不能輕易診 斷是丙肝病毒感染或未感染，還需要充分的依據(jù)。 如果臨床醫(yī)生欠缺這方面知識，是質(zhì)疑檢驗人員或引 發(fā)醫(yī)患（特別是針對檢驗人員）糾紛的直接原因。 方法上的局限性方

5、法上的局限性-靈敏度和特異 性 患者的生理因素 年齡： 白細胞總數(shù)： 新生兒15-30109/L，3-4天10109/L，3月后逐漸 降到成人水平。 白細胞分類： 新生兒中性為主，6-9天中性與淋巴相當，此后淋巴 細胞逐步增加，整個嬰兒期淋巴較高可達70%，2-3 歲后淋巴細胞又開始下降中性上升，至4-5歲二者相 當，到青春期后與成人相同。 患者的生理因素 妊娠和分娩的影響： 妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生 的激素作用下，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性 生理變化。白細胞常輕度增加，分娩時可達 34109。 妊娠期主要血漿變化指標及其機制 機 制 變 化 血漿運輸?shù)鞍自黾?血液稀釋 代謝增

6、加 凝血機能亢進 需要增加 急性時相蛋白增加 甲狀腺素、脂類、銅、銅藍蛋白升高 總蛋白、白蛋白濃度下降 腎小球濾過率、肌酐清除率上升 凝血因了活性增強、PT、APTT縮短 鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白減少 紅細胞沉降率升高 患者的生理因素 飲食影響： 多數(shù)試驗要求禁食12小時。食后2小時血糖明顯升高， ALP、UN、UA、BILI、Na亦升高。禁食時間過長補體 C3、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。在測血肌酐時應(yīng)禁 肉食三天，并不能飲咖啡、茶等。 刺激物和成癮性的影響： 刺激物和成癮性藥物通過各種復雜機制對人體產(chǎn)生多 種影響，表現(xiàn)為多種實驗室指標的升高或降低。比如 咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，酒精可使乳酸、 尿酸

7、升高，血糖減低等。因此醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前 4小時勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；盡量了解病人對 刺激物和成癮性藥物的接觸史，以供評價檢驗結(jié)果參 考。 患者的生理因素 運動的影響： 劇烈運動可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等測定值升 高；較長時間激烈運動可引起尿中蛋白質(zhì)和紅細胞 增加。 40米慢跑對部分生化項目的影響 項目肌酐尿素鉀磷 增加程度%45312365 田徑運動前后白細胞總數(shù)（ 109）變化 項目性別例數(shù)運動前運動后 100米女206.281.0112.600.69 100米男2010.200.5611.960.20 1500米男326.880.5613.750.81 10000米

8、男246.680.4511.890.68 患者的生理因素 生物周期： 生理周期指季節(jié)更替，月經(jīng)周期和晝夜節(jié)律。 一般季節(jié)更替對檢驗結(jié)果的影響可忽略不計，后 兩者影響較大。 月經(jīng)周期由于雌激素的更替變化，膽固醇在經(jīng) 前最高，排卵時期最低；纖維蛋白在經(jīng)前期升高， 血漿蛋白在排卵期最低；血小板經(jīng)前低，經(jīng)后升 高。 白細胞下午可比上午高一倍。 部分檢驗指標的晝夜變化 檢驗指標 峰值期（小時）低值期（小時）增加幅度% 睪酮2-420-2430-50 促腎上腺皮質(zhì)激素6-100-4150-180 腎上腺皮質(zhì)激素5-821-3180-200 促甲狀腺素20-27-135-15 甲狀腺素8-1223-310-

9、20 催乳素5-710-1280-100 醛固酮2-412-1460-80 血管緊強素0-610-12120-140 腎上腺素9-122-530-50 去甲腎上腺素9-122-550-120 血紅蛋白6-1822-248-15 嗜酸細胞4-618-2030-40 鐵14-182-450-70 鉀14-1623-15-10 磷酸鹽2-48-1230-40 考慮干擾因素考慮干擾因素 藥物： 藥物對生化檢驗的影響是錯綜復雜的。藥物及其代謝產(chǎn)物通過生理途徑 改變分析物質(zhì)在血液中的濃度，或者直接參與分析物檢測時的生化反應(yīng) 產(chǎn)生影響。 一種藥物可影響多項生化檢驗結(jié)果；不同藥物可對同一項生化檢驗產(chǎn)生 同樣的

10、影響；更有同一種藥物在不同的疾病中，對同一項生化檢驗產(chǎn)生 截然不相反的影響，例如消膽胺作為降血脂藥是可降低甘油三酯的，但 用于糖尿病時反見甘油三酯升高；又如阿司匹林能使血糖升高，但在糖尿病 人和中毒劑量時，可見血糖降低； 也有同一種藥物在用藥期間，前后產(chǎn)生不同的影響，例如在開始使用腎 上腺素時，因其促使肝中鉀釋放，使血鉀呈暫時性升高，繼而血鉀降低。 考慮干擾因素考慮干擾因素 標本采集過程是保證標本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 整個過程包括采集時間、采血姿勢、止血帶 的使用、采集與收集標本容器的要求、采集 樣本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等。醫(yī)生應(yīng) 高度重視標本質(zhì)量與檢驗結(jié)果的關(guān)系。 用于血培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計寒

11、戰(zhàn)或體溫高 峰到來之前采集，因為細菌進入血流與寒 戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1小時。但無論何時采集， 血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用之前。 一次靜脈推入2克維生素C在6小時內(nèi)或日 口服9片（分3次），第二天清晨排出尿的 維生素C均可使尿潛血、尿糖、尿酮體、 尿硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。 選擇性尿蛋白的腎炎患者，多使用青霉素 治療，注入的青霉素90%以上通過腎臟排 泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢驗 （干化學法假陰性、磺基水楊酸法假陽 性）。有人曾作如下研究：靜脈給藥青霉 素240萬單位、320萬單位和480萬單位的 患者只有分別在給藥2小時、3小時和5小 時后才會對尿蛋白檢測無干擾。 采血量對于某些實驗項目要求嚴格，特

12、別是進行 凝血因子檢查時。血液比例過高時，由于抗凝劑 相對不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。 微血凝塊可能阻塞檢測儀器，影響一些檢驗指標。 血液比例過低，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗會 造成嚴重影響。對于血液凝固實驗來說，當血液 和0.129M或0.105M枸櫞酸鈉的比例由9：1降至 7：1時，APTT試驗的結(jié)果就會有顯著的延長； 降至4.5：1時，PT試驗結(jié)果就會有顯著改變 對于血培養(yǎng)而言，采血過少可降低培養(yǎng)的 陽性率。文獻報告當培養(yǎng)的血量從2毫升 到20毫升時，血培養(yǎng)的陽性率增加30- 50%，因此培養(yǎng)量每增加1毫升，陽性率 增加3-5%。 在疾病的進程中,其生理生化指標不是一成 不變的

13、,有時甚至出現(xiàn)與疾病的臨床表現(xiàn)不相 符合的情形,所以醫(yī)師在解釋檢驗結(jié)果時必須 具備相當?shù)闹R。用于疾病的診斷時，臨床醫(yī) 師必須對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及 干擾實驗的生理、病理、藥物等因素有較深入 的了解。 病毒感染存在窗口期（從感染病毒到能夠 檢出抗體的時間） 肝炎的實驗室診斷有生化、免疫和分子生物 學指標： 生化指標反映肝臟功能受損的程度，是機體 與病原雙方斗爭的結(jié)果。 免疫學指標反映了病原的致敏性及機體的反 應(yīng)能力。 核酸則反應(yīng)了病原的存在與否以及存在的多 少。 多重指標的聯(lián)合應(yīng)用才是正確判斷疾病 的存在與否及其所處階段的正確方法； 而當這些指標出現(xiàn)貌似矛盾的現(xiàn)象時， 我們應(yīng)考慮到它們反映的是不同層面。 如在乙肝感染早期DNA陽性，而表面抗 原可能還處在窗口期；一旦病毒與肝細 胞發(fā)生整合，免疫學指標陽性，而DNA 卻可能在血清中檢測不到。 多項腫瘤標志物在腫瘤的診斷、預(yù)后、 療效的觀察中應(yīng)用更是如此，不能僅憑 某一指標即下結(jié)論。 基因突變對結(jié)果的影響基因突變對結(jié)果的影響 HBV/HCV的基因變異時客觀存在的，其檢測對 分子流行病學調(diào)查很有實用價值，HBV基因組 前C區(qū)發(fā)生變異導致HBeAg表達障礙，此時 HBeAg陰性并不表明HBV復制停止，過去認為 HBeAg陰性的乙肝病毒攜帶者傳染性低是不科 學的。 現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展越來越快,醫(yī)學分工越 來越細,不少專科