泌尿系感染診斷治療指南

1、泌尿系感染診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南 l第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 一、基本定義一、基本定義 二、分類二、分類 三、尿路感染的診斷三、尿路感染的診斷 四、治療四、治療 l第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 一、單純性尿路感染一、單純性尿路感染 二、復雜性尿路感染二、復雜性尿路感染 三、導管相關的尿路感染三、導管相關的尿路感染 四、尿膿毒血癥四、尿膿毒血癥 l第三節(jié)第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關指南泌尿外科抗菌藥物應用相關指南 一、特殊情況下的抗菌藥物應用一、特殊情況下的抗菌藥物應用 二、泌尿外科圍手術期抗菌藥物應用二、泌尿外科圍手術期抗菌藥物應用 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 基本定義基本定義 泌尿系感染

2、又稱尿路感染泌尿系感染又稱尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是腎臟、輸尿，是腎臟、輸尿 管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。 1尿路感染尿路感染 尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿 尿。尿。 2細菌尿細菌尿 正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現，稱為細菌尿。細菌正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現，稱為細菌尿。細菌 尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。細菌尿定義本身包括了污染，臨床尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。細菌尿定義本身包括了污染，臨床 根

3、據標本采集方式不同而應用不同的根據標本采集方式不同而應用不同的“有意義的細菌尿有意義的細菌尿”計數來表示尿路感計數來表示尿路感 染。染。 3膿尿膿尿 尿中存在白細胞尿中存在白細胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵 的炎癥應答。的炎癥應答。 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 分類分類 尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。 依據兩次感染之間的關系可以分為孤立或散發(fā)感染依據兩次感染之間的關系可以分為孤立或散發(fā)感染(isolated or sporadic infection)和反復發(fā)作性感染和反復發(fā)作性感

4、染(recurrent infection)，反，反 復發(fā)作性感染可以進一步分為再感染（復發(fā)作性感染可以進一步分為再感染（reinfection）和細菌持續(xù)存）和細菌持續(xù)存 在在(bacterial persistence)，細菌持續(xù)存在也稱為復發(fā)，細菌持續(xù)存在也稱為復發(fā)(relapse)。 按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類：按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類： l單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） l復雜性尿路感染（包括導管相關的感染等）復雜性尿路感染（包括導管相關的感染等） l尿膿毒血癥尿膿毒血癥 l男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎

5、、精囊炎等（不男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不 在本指南中）在本指南中） 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 尿路感染的診斷尿路感染的診斷 1癥狀癥狀 對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血 尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感 染的可能性為染的可能性為90%。 2體檢體檢 急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心 動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特

6、異性高。動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。 3實驗室檢查實驗室檢查 (1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應用最普尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應用最普 遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。 1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關的常用指標包括：亞硝酸鹽尿生化檢查：其中與尿路感染相關的常用指標包括：亞硝酸鹽( nitrite， NIT)：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數 105CFU/ml時多數

7、呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數成正比。白細時多數呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數成正比。白細 胞酯酶胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。 2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性 60%100%，特異性，特異性49%100%。應注意，尿檢沒有。應注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染不能除外上尿路感染 ，同時尿，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病。也可見于非感染性腎疾病。 (2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿

8、標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。 1)尿標本收集尿標本收集 排尿標本：大多數患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標本。排尿標本：大多數患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標本。 導尿標本：如果患者無法自行排尿，應行導尿留取標本。導尿標本：如果患者無法自行排尿，應行導尿留取標本。 恥骨上穿刺抽吸尿標本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在恥骨上穿刺抽吸尿標本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在 新生兒和截癱患者也可以使用。新生兒和截癱患者也可以使用。 2)關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數數量的說明：關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數數量的說明

9、：美國感染疾病學會美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微和歐洲臨床微 生物學和感染疾病學會（生物學和感染疾病學會（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為：急性非復）規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為：急性非復 雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)10CFU/ml；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng) 104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)；女性中段尿培養(yǎng)105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路；男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路 感染導尿標本感染導尿標本l04CFU/ml。 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 尿路感染的診斷尿路感染的診斷 在此我們仍然以中國衛(wèi)生部頒布的泌尿

10、系感染的病原學診斷標準為基在此我們仍然以中國衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學診斷標準為基 礎來制定我們的診斷標準礎來制定我們的診斷標準 臨床診斷的基礎上，并符合下述四個條件之一即可診斷：臨床診斷的基礎上，并符合下述四個條件之一即可診斷： 1）清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數）清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數 104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數、革蘭陰性桿菌菌數105CFU/ml。 2）新鮮尿標本經離心應用相差顯微鏡檢查（）新鮮尿標本經離心應用相差顯微鏡檢查（1*400）在每）在每30個視野數中有個視野數中有 半數視野見到細菌。半數視野見到細菌

11、。 3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為1周）有內鏡檢查或周）有內鏡檢查或 留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數、革蘭陰性桿菌菌數 105CFU/ml應視為尿路感染。應視為尿路感染。 4）恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)只要發(fā)現細菌即可診斷尿路感染。）恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)只要發(fā)現細菌即可診斷尿路感染。 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 尿路感染的診斷尿路感染的診斷 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 治療治療 1一般治療一般治療 包括對癥治療、多飲水及生活方式的調整等。包括對癥治療、多飲

12、水及生活方式的調整等。 2抗菌藥物治療抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據 藥敏試驗選擇用藥。可以對有尿路感染的患者首先施行經驗性抗菌藥物治療。藥敏試驗選擇用藥?？梢詫τ心蚵犯腥镜幕颊呤紫仁┬薪涷炐钥咕幬镏委?。 但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經驗用藥與最終的尿培患者經驗用藥與最終的尿培 養(yǎng)結果不符。養(yǎng)結果不符。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 單純性尿路感染單純性尿路感染 （一）定義（一）定義 單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結構功能正常而又無糖尿病或免單純性尿路感染

13、是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結構功能正常而又無糖尿病或免 疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不 會對腎臟功能造成影響。會對腎臟功能造成影響。 （二）臨床表現（二）臨床表現 1急性單純性膀胱炎急性單純性膀胱炎 臨床表現為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會臨床表現為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會 陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。 2急性單純性腎盂腎炎急性單純性腎盂腎炎 患者同時具有尿路刺激征、患側或雙側腰部脹痛患者同時具有

14、尿路刺激征、患側或雙側腰部脹痛 等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。 （三）診斷（三）診斷 通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 單純性尿路感染單純性尿路感染 （四）治療（四）治療 1絕經前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療絕經前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (1)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹 諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數急性單純性膀胱炎諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數急性單純性

15、膀胱炎 患者經單劑療法或患者經單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉陰。日療法治療后，尿菌可轉陰。 (2)對癥治療。對癥治療。 2絕經后女性急性單純性膀胱炎的治療絕經后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經期前非妊娠治療方案同絕經期前非妊娠 婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導下應用雌激素替代療法。婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導下應用雌激素替代療法。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 單純性尿路感染單純性尿路感染 3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 對僅有輕度發(fā)熱和（或）對僅有輕度發(fā)熱和（或） 肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法

16、治療失敗的下尿路感染患者，應口服有日療法治療失敗的下尿路感染患者，應口服有 效抗菌藥物效抗菌藥物1 4日。如果用藥后日。如果用藥后4872小時仍未見效，則應根據藥敏試驗選小時仍未見效，則應根據藥敏試驗選 用有效藥物治療。治療后應追蹤復查，如用藥用有效藥物治療。治療后應追蹤復查，如用藥1 4日后仍有菌尿，則應根據日后仍有菌尿，則應根據 藥敏試驗改藥，再治療藥敏試驗改藥，再治療6周。周。 對發(fā)熱超過對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全身、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全身 中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內注中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先

17、應予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內注 射），在退熱射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三 代頭孢菌素類等）完成代頭孢菌素類等）完成2周療程。周療程。 藥物選擇：第藥物選擇：第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青霉素，代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青霉素， 如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如 頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；對社區(qū)高氟喹諾頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；對社區(qū)高氟喹諾 酮耐藥

18、和酮耐藥和ESBLs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用p內酰胺酶內酰胺酶 復合制劑、氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物治療；氨基糖苷類抗菌藥物，復合制劑、氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物治療；氨基糖苷類抗菌藥物， 但應嚴格注意其副作用。但應嚴格注意其副作用。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 單純性尿路感染單純性尿路感染 4無癥狀菌尿無癥狀菌尿(ASB)的治療的治療 推薦篩查和治療孕婦或準備接受可能導推薦篩查和治療孕婦或準備接受可能導 致尿道黏膜出血的侵人性操作的致尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推薦對絕經前非妊娠婦女、患者。不推薦對絕經前非妊娠婦女、 老年人、留置導

19、尿管、腎造瘺管或輸尿管導管、脊髓損傷等患者的老年人、留置導尿管、腎造瘺管或輸尿管導管、脊髓損傷等患者的ASB進進 行治療。行治療。 5復發(fā)性單純性尿路感染的治療復發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染：可考慮用低劑量長療程再感染：可考慮用低劑量長療程 抑菌療法作預防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：抑菌療法作預防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一： 如如SMZ-TMP半片或一片、半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損（為防止腎功能損 害，在長期使用以上藥物時應適當增加液體攝入量）或左氧氟沙星害，在長期使用以上藥物時應適當增加液體攝入量）或

20、左氧氟沙星100mg 等，此外，亦可采用每等，此外，亦可采用每710天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經女天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經女 性，可加用雌激素以減少復發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復再性，可加用雌激素以減少復發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復再 發(fā)，則再給予此療法發(fā)，則再給予此療法12年或更長。復發(fā)：應根據藥敏試驗結果選擇敏年或更長。復發(fā)：應根據藥敏試驗結果選擇敏 感抗菌藥物，用最大允許劑量治療感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用周，如不奏效，可考慮延長療程或改用 注射用藥。注射用藥。 6男性急性單純性泌尿道感染男性急性單純性泌尿

21、道感染 通常只需接受通常只需接受7天治療方案。但合并前天治療方案。但合并前 列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復感染，或懷疑存在復列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復感染，或懷疑存在復 雜因素導致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物雜因素導致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感周，并排除其他致感 染的危險因素。染的危險因素。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復雜性尿路感染復雜性尿路感染 （一）定義和分級（一）定義和分級 復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的 疾病，例如泌尿生殖道的

22、結構或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復雜性疾病，例如泌尿生殖道的結構或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復雜性 尿路感染有尿路感染有2條標準：尿培養(yǎng)陽性以及表條標準：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列所列1條或條或1條以上的因素。條以上的因素。 表表15-1 復雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素復雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素 留置導尿管，支架管，或間歇性膀胱導尿留置導尿管，支架管，或間歇性膀胱導尿 殘余尿殘余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經源性膀胱、結石和腫瘤任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經源性膀胱、結石和腫瘤 膀胱輸尿管返流或其他功能異常膀胱輸尿管返流或其他功能異常

23、 尿流改道尿流改道 化療或放療損傷尿路上皮化療或放療損傷尿路上皮 圍手術期和術后尿路感染圍手術期和術后尿路感染 腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復雜性尿路感染復雜性尿路感染 按照伴隨疾病將其分為兩類：按照伴隨疾病將其分為兩類： 1尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結石的去除尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結石的去除 ，留置導管的拔除。，留置導管的拔除。 2尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永 久性留置導管，治療后結石殘留

24、或神經源性膀胱。久性留置導管，治療后結石殘留或神經源性膀胱。 （二）臨床表現（二）臨床表現 復雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿復雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿 困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）o除了泌尿系疾病之除了泌尿系疾病之 外，復雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。ㄍ猓瑥碗s性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病（10%）和腎功能衰竭。）和腎功能衰竭。 復雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是復雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥，二

25、是 腎功能衰竭。腎功能衰竭。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復雜性尿路感染復雜性尿路感染 （三）診斷（三）診斷 1病史采集（推薦）病史采集（推薦）復雜性復雜性UTI的病史采集包括：尿路感染癥狀：如的病史采集包括：尿路感染癥狀：如 尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全 身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病 本身引起的癥狀：如尿路結石、糖尿病引起的癥狀；先前的治療史，尤其本身引起的癥狀：如尿路結石、糖尿病引起的癥狀；先前的

26、治療史，尤其 是抗菌藥物的應用史。是抗菌藥物的應用史。 2體格檢查（推薦）體格檢查（推薦） 3輔助檢查輔助檢查 (1)尿常規(guī)（推薦）；尿常規(guī)（推薦）； (2)尿培養(yǎng)（推薦）；尿培養(yǎng)（推薦）； (3)血液檢查（可選）：血液白細胞計數和中性粒細胞升高，血沉增快。血液檢查（可選）：血液白細胞計數和中性粒細胞升高，血沉增快。 若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關的若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關的 血液學檢查。當患者出現膿毒血癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥血液學檢查。當患者出現膿毒血癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥 敏試驗。敏試

27、驗。 (4)影像學檢查（可選）影像學檢查（可選） 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復雜性尿路感染復雜性尿路感染 （四）治療（四）治療 1抗菌藥物治療抗菌藥物治療 推薦根據尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物推薦根據尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物 。對于有癥狀復雜尿路感染的經驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當地。對于有癥狀復雜尿路感染的經驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當地 抗菌藥物的耐藥情況，還要對基礎泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估（包抗菌藥物的耐藥情況，還要對基礎泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估（包 括對腎功能的評估）?？咕幬锏慕涷炐灾委熜韪鶕R床反應和尿培養(yǎng)結括對腎功能的評估）。抗菌藥物的經

28、驗性治療需根據臨床反應和尿培養(yǎng)結 果隨時進行修正（表果隨時進行修正（表15-2）。）。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復雜性尿路感染復雜性尿路感染 推薦用于初始經驗治療的抗菌藥物推薦用于初始經驗治療的抗菌藥物 l 喹諾酮喹諾酮 l 氨基青霉素加氨基青霉素加BLI l 頭孢菌素（頭孢菌素（2代或代或3a代）代） l 氨基糖苷類氨基糖苷類 l 霉素氨丁三醇霉素氨丁三醇 推薦用于初始治療失敗后或嚴重病例經驗治療的抗菌藥物推薦用于初始治療失敗后或嚴重病例經驗治療的抗菌藥物 l 氟喹酮（如果未被用于初始治療）氟喹酮（如果未被用于初始治療） l 脲基青霉素（哌拉西林）加脲基青霉素（哌拉西林）加BLI l 頭孢菌

29、素頭孢菌素(3b代代) l 霉素氨丁三醇霉素氨丁三醇 l 碳青霉烯類抗菌藥物碳青霉烯類抗菌藥物 l 聯合治療：聯合治療： 氨基糖苷類氨基糖苷類+BLI 氨基糖苷類氨基糖苷類+氟喹諾酮氟喹諾酮 不推薦用于經驗治療的抗菌藥物不推薦用于經驗治療的抗菌藥物 l 氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林 l 甲氧芐啶一磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時）甲氧芐啶一磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時） BLI=-內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑 表表15-2經驗治療的抗茵藥物選擇經驗治療的抗茵藥物選擇 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復雜性尿路感染復雜性尿路感染 一般推薦治療一般推

30、薦治療714天，療程與潛在疾病的治療密切相關。伴有下尿路天，療程與潛在疾病的治療密切相關。伴有下尿路 癥狀的患者治療時間通常為癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。天。 根據臨床情況，療程有時需延長至根據臨床情況，療程有時需延長至21天。對于長期留置導尿管或尿路支架天。對于長期留置導尿管或尿路支架 管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。對于復雜性管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。對于復雜性UTI患者不患者不 推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā)。推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā)。 復雜性尿路感染的經驗治

31、療推薦應用主要經腎臟排泄的氟喹諾酮類，也復雜性尿路感染的經驗治療推薦應用主要經腎臟排泄的氟喹諾酮類，也 可選擇可選擇-內酰胺酶抑制劑復合制劑、內酰胺酶抑制劑復合制劑、2代或代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類代頭孢菌素、或者氨基糖苷類 ，磷霉素氨丁三醇對復雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷，磷霉素氨丁三醇對復雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷 伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經驗治療。伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經驗治療。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復雜性尿路感染復雜性尿路感染 如果初始治療失敗，微生物學檢查結果尚未報告，或者作為

32、臨床嚴重如果初始治療失敗，微生物學檢查結果尚未報告，或者作為臨床嚴重 感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾 酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加-內酰胺酶內酰胺酶 抑制劑復合制劑、抑制劑復合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯用氨基糖代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯用氨基糖 苷類。苷類。 2治療后的隨訪治療后的隨訪 復雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病復雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病 的另一個特

33、點。如果泌尿系解剖功能異常或潛在性疾病不能得到糾正，則的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則 尿路感染必然復發(fā)。為此，必須在治療結束的前、后行細菌培養(yǎng)和藥敏試尿路感染必然復發(fā)。為此，必須在治療結束的前、后行細菌培養(yǎng)和藥敏試 驗。驗。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 導管相關的尿路感染導管相關的尿路感染 （一）導管相關尿路感染的診斷（一）導管相關尿路感染的診斷 1癥狀和體征癥狀和體征 超過超過90%的院內導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的院內導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，有癥狀 的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。 2菌尿和膿尿菌尿和膿尿 不推薦單純根據菌尿

34、和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感不推薦單純根據菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感 染進行預測。染進行預測。 （二）導管相關感染的治療（二）導管相關感染的治療 1無癥狀菌尿的治療無癥狀菌尿的治療 大多數的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。大多數的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。 以下情況下推薦根據具體情況應用適當抗菌藥物：以下情況下推薦根據具體情況應用適當抗菌藥物： (1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內感染，而作為控制性治療方案為處理由特別有毒力的微生物造成的院內感染，而作為控制性治療方案 的一部分；的一部分； (2)具有出現嚴重并發(fā)感染風險的患者（如粒細胞減少癥、免疫抑制等）；具有出

35、現嚴重并發(fā)感染風險的患者（如粒細胞減少癥、免疫抑制等）； (3)泌尿系手術的患者；泌尿系手術的患者； (4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質沙雷氏菌；患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質沙雷氏菌； 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 導管相關的尿路感染導管相關的尿路感染 2有癥狀感染的治療有癥狀感染的治療 (1)關于導管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換留關于導管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換留 置時間超過置時間超過7天的導管。導管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應天的導管。導管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應 用導管引流，可更換新

36、導管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。用導管引流，可更換新導管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。 (2)關于抗菌藥物的應用：初始選擇可采用經驗用藥通?？山o予廣譜抗菌關于抗菌藥物的應用：初始選擇可采用經驗用藥通常可給予廣譜抗菌 藥物。當得到尿培養(yǎng)的結果后，應當根據病原體對藥物的敏感性進行調整。藥物。當得到尿培養(yǎng)的結果后，應當根據病原體對藥物的敏感性進行調整。 在用藥后在用藥后4872小時應對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常小時應對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常 治療治療57天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要1

37、014天。偶爾尿培養(yǎng)天。偶爾尿培養(yǎng) 可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據顯示是由該菌可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據顯示是由該菌 引起的復雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應證。不推薦長期無根據使用引起的復雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應證。不推薦長期無根據使用 抗菌藥物治療?？咕幬镏委煛?第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 導管相關的尿路感染導管相關的尿路感染 （三）導管相關感染的預防（三）導管相關感染的預防 1推薦采用封閉引流系統(tǒng)。推薦采用封閉引流系統(tǒng)。 2嚴格執(zhí)行導管引流的適應證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和嚴格執(zhí)行導管引流的適應證和拔除指征，盡量減少不

38、必要的插管和 不適當的長期留管。不適當的長期留管。 3如果因病情原因導尿管不能移除，除定期更換導管外，推薦恥骨上如果因病情原因導尿管不能移除，除定期更換導管外，推薦恥骨上 引流（男性）和間歇導尿。引流（男性）和間歇導尿。 4導管材質的選擇導管材質的選擇 含銀合金導尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅含銀合金導尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅 限于一周以內，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材限于一周以內，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材 質的導管。質的導管。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 導管相關的尿路感染導管相關的尿路感染 5導管相關的管理導管相關的管理 留置導管應在無

39、菌的環(huán)境下進行；操作中使用足留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足 夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者 給予充分的液體來確保足夠的尿流。給予充分的液體來確保足夠的尿流。 更換導管的時間不應長于生產商推薦的時限。如出現有癥狀感染、導更換導管的時間不應長于生產商推薦的時限。如出現有癥狀感染、導 管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給 藥的抗菌藥物的情況下導管應經常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌藥的抗菌藥物的情

40、況下導管應經常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌 尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。 6不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。 7對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。 8留置尿管留置尿管10年及以上者應行膀胱癌篩查。年及以上者應行膀胱癌篩查。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 （一）定義（一）定義 尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現臨床感染癥尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現臨床感染癥

41、 狀并且伴有全身炎癥反應征象狀并且伴有全身炎癥反應征象(systemic inflammator response syndrome ，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。即可診斷為尿膿毒血癥。 （二）流行病學（二）流行病學 約約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌。尿膿毒血癥主要致病菌 是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。 （三）臨床表現（三）臨床表現 包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。 （四）診斷（四）診斷

42、當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(SIRS)即可診斷即可診斷 為尿膿毒血癥。為尿膿毒血癥。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 表表15-3 感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標準感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標準 疾病疾病標準標準 感染感染 人體正常無菌部位出現細菌，通常伴有宿主的炎癥反應（但不是必須的人體正常無菌部位出現細菌，通常伴有宿主的炎癥反應（但不是必須的 ） 菌血病菌血病 通過培養(yǎng)證實血液內有細菌存在，可能是暫時性的通過培養(yǎng)證實血液內有細菌存在，可能是暫時性的 全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征 （SIRS

43、） 對各種不同損傷的臨床反應，可能是由感染，也可能是非感染引起（如對各種不同損傷的臨床反應，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 燒傷、胰腺炎）。燒傷、胰腺炎）。 全身反應須具備以下全身反應須具備以下2個或個或2個以上條件：個以上條件： 體溫體溫38或或90次分鐘次分鐘 呼吸頻率呼吸頻率20次分鐘，或次分鐘，或PaC0232mmHg(12l09/L或或4l09/L或未成熟細胞或未成熟細胞10% 膿毒血癥膿毒血癥 由于感染而導致炎癥過程激活由于感染而導致炎癥過程激活 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 疾病疾病標準標準 低血壓低血壓 無其他原因引起的收縮壓無其他原因引起的收縮壓40mm

44、Hg 嚴重膿毒血癥嚴重膿毒血癥 膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不 足或低血壓足或低血壓 感染性休克感染性休克 在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注 異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管 的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異 常常 難治性感染休克難治性感染休克 感染性休克持續(xù)時間超過感染性休克持續(xù)時間超過1小時并對輸液小時并對輸液 和藥物介入治療無反應和藥物介入治療無反應 第二節(jié)

45、第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 （五）尿膿毒血癥的治療（五）尿膿毒血癥的治療 推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護專家以及感染性疾病專家合作來管理推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護專家以及感染性疾病專家合作來管理 病人。治療包含以下病人。治療包含以下4個基本策略：個基本策略： 1復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦） (1)擴容的標準：中心靜脈壓達到擴容的標準：中心靜脈壓達到812mmHg，尿量，尿量0.5ml/(kgh)以以 上，以及上，以及65mmHg平均血壓平均血壓90mmHg。 (2)如果平均血壓不能到達如果平均血壓不能到達6590mmH

46、g，應該應用血管活性藥物。，應該應用血管活性藥物。 (3)氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度70%。 (4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達到如果中心靜脈血氧飽和度不能達到70%，應該輸紅細胞使紅細，應該輸紅細胞使紅細 胞壓積胞壓積30%。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 2抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內）（推薦）小時內）（推薦）一旦懷疑一旦懷疑 尿膿毒血癥，在留取標本后，應立即進行靜脈途徑經驗性的抗菌藥物治療尿膿毒血癥，在留取標本后，應立即進行靜脈途徑經驗性的抗菌藥物治療 。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可

47、能是主要的病原體，。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體， 可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥 患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導尿管者），如果治療沒患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導尿管者），如果治療沒 有或者只有部分反應，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林有或者只有部分反應，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林 他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內的大部分細菌。他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內的大部分細菌。

48、3控制合并因素（推薦）控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管 ，雙，雙J管或經皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用管或經皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用 合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關鍵措施。合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關鍵措施。 第三節(jié)第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應用相關指南泌尿外科抗菌藥物應用相關指南 特殊情況下的抗菌藥物應用特殊情況下的抗菌藥物應用 （一）妊娠期患者抗菌藥物的應用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用 1各型妊娠期尿路感染的特點和藥物治療各型妊娠期尿路感染

49、的特點和藥物治療 (1)無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結果陽性應及時治療。無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結果陽性應及時治療。 推薦根據藥敏試驗結果給予推薦根據藥敏試驗結果給予57天抗菌藥物治療，治療后天抗菌藥物治療，治療后14周應再行尿培養(yǎng)周應再行尿培養(yǎng) 檢查了解治療效果。檢查了解治療效果。 (2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現為急性膀胱炎。推薦根急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現為急性膀胱炎。推薦根 據尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果給予據尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗結天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗結 果可給予二代頭

50、孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治療。果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治療。 治療治療1周后應再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復發(fā)作急性膀胱炎推薦每日周后應再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復發(fā)作急性膀胱炎推薦每日 睡前口服頭孢呋辛睡前口服頭孢呋辛125250mg或呋喃妥因或呋喃妥因50mg直至產褥期，以預防復發(fā)。直至產褥期，以預防復發(fā)。 (3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗結果給予抗急性腎盂腎炎：推薦首先根據尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗結果給予抗 菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗結果可選擇二代頭孢菌素、菌藥物靜脈輸液治療，

51、如果來不及等待藥敏試驗結果可選擇二代頭孢菌素、 或三頭孢菌素、或氨基青霉素加或三頭孢菌素、或氨基青霉素加內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉后應治療。癥狀好轉后應 繼續(xù)口服抗菌藥物至少繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。天。 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用特殊情況下的抗菌藥物應用 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用特殊情況下的抗菌藥物應用 2妊娠期患者抗菌藥物應用的注意事項妊娠期患者抗菌藥物應用的注意事項 妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響：妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響： (1)對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、

52、喹諾酮類等，妊娠期避對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避 免應用。免應用。 (2)對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉 素）等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保素）等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保 證用藥安全有效。證用藥安全有效。 (3)藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感 染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等染時可選用。青霉素類、頭孢菌

53、素類等內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。 推薦用藥時參考美國食品藥品管理局推薦用藥時參考美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危按照藥物在妊娠期應用時的危 險性分類（表險性分類（表15-4）。）。 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應特殊情況下的抗菌藥物應 用用 FDA分類 抗菌藥物 A在孕婦中研究證實無危險性 B動物中研究無危險性；但人類研究 資料不充分，或對動物有毒性，但人 類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類+p內酰胺酶抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲

54、硝唑 呋喃妥因 C動物研究顯示毒性，人體研究資料 不充分，但用藥時可能患者的受益大 于危險性 亞胺培南西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥甲氧芐啶 氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D已證實對人類有危險性，但仍可能 受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙硫異煙 胺 利巴韋林 表15-4抗茵藥物在妊娠期應用時的危險性分類 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用特殊情況下的抗菌藥物應用 注：注： (1)妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用

55、藥后患者的受益程度及可能 的風險，充分權衡后決定的風險，充分權衡后決定 A類：妊娠期患者可安全使用；類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；類：有明確指征時慎用；C類：在確有應類：在確有應 用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用但在確有應用指征、類：避免應用但在確有應用指征、 且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用類：禁用 (2)妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）、氯霉素、磺妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）、氯霉素、磺 胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥

56、濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用特殊情況下的抗菌藥物應用 （二）肝功能不全患者抗菌藥物的應用（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應用 肝功能不全時抗菌藥物的應用有以下幾種情況：肝功能不全時抗菌藥物的應用有以下幾種情況： 1主要經肝臟清除的藥物，肝功能不全時清除明顯減少，但并無明顯毒主要經肝臟清除的藥物，肝功能不全時清除明顯減少，但并無明顯毒 性反應發(fā)生，肝病時仍可應用，但需謹慎，必要時減量應用，治療過程中需嚴性反應發(fā)生，肝病時仍可應用，但需謹慎，必要時減量應用，治療過程中需嚴 密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內酯類（不包括紅霉

57、素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬 此類。此類。 2藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能不全時清除減藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能不全時清除減 少，可導致毒性反應發(fā)生，肝功能不全患者應避免使用此類藥物。氯霉素、利少，可導致毒性反應發(fā)生，肝功能不全患者應避免使用此類藥物。氯霉素、利 福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用特殊情況下的抗菌藥物應用 3藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升藥

58、物經肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升 高，同時有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴重肝病患者，尤其肝高，同時有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴重肝病患者，尤其肝 、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。脲基青霉素中的美洛、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。脲基青霉素中的美洛 西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。 4藥物主要經腎排泄，肝功能不全者不需調整劑量。青霉素、頭孢唑啉藥物主要經腎排泄，肝功能不全者不需調整劑量。青霉素、頭孢唑啉 、頭孢他啶

59、、碳青霉烯類、萬古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。 氨基糖苷類盡管主要經腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應氨基糖苷類盡管主要經腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應 用時仍需注意。用時仍需注意。 具體藥物的選擇參見表具體藥物的選擇參見表15-5，使用某種藥物前應仔細閱讀其說明書，結合，使用某種藥物前應仔細閱讀其說明書，結合 患者的病情調整劑量和給藥方式。患者的病情調整劑量和給藥方式。 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應用特殊情況下的抗菌藥物應用 抗菌藥物抗菌藥物 肝功能不全時的應肝功能不全時的

60、應 用用 青霉素青霉素 慶大霉素慶大霉素 萬古霉素萬古霉素 氧氟沙星氧氟沙星 按原治療量應用按原治療量應用 頭孢唑啉頭孢唑啉 妥布霉素妥布霉素 去甲萬古霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星左氧氟沙星 頭孢他啶頭孢他啶 阿米卡星等氨基糖苷類阿米卡星等氨基糖苷類 多粘菌素多粘菌素 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 諾氟沙星諾氟沙星 哌拉西林哌拉西林 頭孢噻吩頭孢噻吩 紅霉素紅霉素 甲硝唑甲硝唑 嚴重肝病時減量慎用嚴重肝病時減量慎用 阿洛西林阿洛西林 頭孢噻肟頭孢噻肟 克林霉素克林霉素 氟羅沙星氟羅沙星 美洛西林美洛西林 頭孢曲松頭孢曲松 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 羧芐西林羧芐西林 頭孢哌酮頭孢哌酮 伊曲康唑伊曲康唑 林可霉素林可霉