壓瘡護(hù)理之疼痛評(píng)估及護(hù)理

1、壓瘡疼痛評(píng)估與護(hù)理壓瘡疼痛評(píng)估與護(hù)理 厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世 壓瘡的分期壓瘡的分期 可疑的深部組織損傷（可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期（期（Stage ） 期（期（Stage ） 期（期（Stage ） 期（期（Stage ） 不明確分期不明確分期 Unstageable 期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。 期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）期：組織完全被破壞或壞

2、死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等） 引言引言 據(jù)資料統(tǒng)計(jì)： 在III和IV壓瘡患者中約有87.5%的在更換敷料時(shí)主訴有疼痛； 84.4%的壓瘡患者主訴在休息時(shí)也有疼痛； 其中 18%疼痛難忍； 50%的壓瘡患者無論是在更換敷料還是休息時(shí)都存在疼痛 。 - 2013版中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見 壓瘡會(huì)產(chǎn)生痛感！ 疼痛是由組織損傷或潛在的組織損傷所引起的 不愉快不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。 世界傷口愈合協(xié)會(huì)對(duì)傷口疼痛定義為： 與開放性皮膚損傷直接相關(guān)的一種不良癥狀和 不愉快的經(jīng)歷。 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響 疼痛是患者最恐懼的癥狀之一 疼痛得不到緩解： 將令患者感到不適， 并極

3、大影響他們的活動(dòng)積極性， 與家人和朋友的交往，以及整 體生活質(zhì)量。 疼痛得不到有效控制： 睡眠的影響、食欲的 下降、免疫力下降 導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展 導(dǎo)致患者自殺的原因之一 疼痛治療第一步：疼痛治療第一步： 評(píng)估 發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的部位、程度和性質(zhì)發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的部位、程度和性質(zhì) -以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 -以建立合理的舒適/功能目標(biāo) 貫穿治療全過程貫穿治療全過程 - 評(píng)估療效，調(diào)整方案 -了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn) 主觀疼痛評(píng)估工具 客觀疼痛評(píng)估工具 1 1.語言描述評(píng)分法 2.視覺模擬評(píng)分法 3.數(shù)字評(píng)分法 4.面部表情評(píng)分法 5.長海痛尺 2 行為疼痛評(píng)估法 無法交流的患者 功能

4、活動(dòng)評(píng)估法 急性疼痛評(píng)估 1.1.語言描述評(píng)分法語言描述評(píng)分法（Verbal rating scale, VRSVerbal rating scale, VRS） 0級(jí) 無疼痛 1級(jí) 輕微疼痛： 能正常生活睡眠 2級(jí) 中度疼痛： 適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級(jí) 重度疼痛： 干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級(jí) 劇烈疼痛： 干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級(jí) 無法忍受的疼痛： 嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位 2.2.視覺模擬評(píng)分法視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale, VASVisual analogue scale, VAS） 視覺模擬量表 完全 非常疼痛 不痛 無法忍受

5、無痛 疼痛影響睡眠無法入睡劇痛 輕度輕度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使患者睡眠受到影響-中度疼痛 疼痛使患者無法睡眠-重度疼痛 3.3.數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法（Numeric rating scale, NRSNumeric rating scale, NRS） 很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些 不舒服的臉；更多些不舒服；想哭； 痛到想流眼淚大哭 11 4.4.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-RevisedFaces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R)FPS-R) 目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評(píng)估尺目前臨床上應(yīng)用

6、較多的疼痛評(píng)估尺 5.5.長海痛尺長海痛尺 我們的疼痛評(píng)估尺我們的疼痛評(píng)估尺 特殊情景特殊情景 言語交流能力逐漸衰退：老年患者 過于虛弱的患者 麻醉恢復(fù)期：殘留藥物作用 無法做出言語反應(yīng) 鎮(zhèn)靜中 14 疼痛的生理反應(yīng)（各系統(tǒng)，姿勢(shì)，哭泣，呻吟等）；包括5個(gè)子項(xiàng)目，單 項(xiàng)0-2分，總分：0-10分；適用于無法配合完成護(hù)理評(píng)估的成人；不適 用人工氣道患者。 行為學(xué)疼痛評(píng)估工具行為學(xué)疼痛評(píng)估工具 患者，男，患者，男，8181歲歲 腦梗伴腦梗伴期壓瘡期壓瘡 分值分值 項(xiàng)目項(xiàng)目 0 01 12 2 臉部肌肉、表情臉部肌肉放松臉部肌肉緊張，皺眉、 臉部肌肉扭曲 經(jīng)?；蛞恢卑櫭?，緊 咬牙床 休息安靜、表情安

7、詳、肢 體活動(dòng)正常 偶然有些休息不好， 并改變體位 經(jīng)常休息不好，頻繁 改變體位，如改變頭 部、四肢體位 肌緊張肌張力正常，肌肉放 松 肌張力增加，手指或 腳趾屈曲 肌肉僵硬 發(fā)聲無異常發(fā)聲偶然發(fā)出呻吟聲、哼 聲、哭泣、或啜泣聲 頻繁或持續(xù)的發(fā)出呻 吟聲、哼聲、哭泣或 啜泣聲 安撫滿足的、放松的通過談話、分散注意 力得到了安撫 很難通過撫摸、談話 得到安撫 行為疼痛評(píng)估量表行為疼痛評(píng)估量表 功能活動(dòng)評(píng)分法功能活動(dòng)評(píng)分法 Functional activity score FASFunctional activity score FAS 評(píng)估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活動(dòng)或進(jìn)行物理治療時(shí) 疼痛對(duì)功

8、能活動(dòng)的影響 主要適用于急性疼痛的評(píng)估 FAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： A -未受限：功能活動(dòng)未因疼痛受限 B -輕中度受限：功能活動(dòng)因疼痛輕中度受限 C -重度受限：功能活動(dòng)因疼痛而嚴(yán)重受限 應(yīng)該對(duì)所有患 者進(jìn)行疼痛評(píng)估 自我報(bào)告是疼痛 評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn) 03.對(duì)于找不到確切病因 的疼痛，不能簡單的歸 為患者的心理因素 1. 患者有得到恰 當(dāng)疼痛評(píng)估和治 療的權(quán)利 3.即使沒有生理 上的誘因，疼痛 仍可能存在 2.相信患者的主 訴 Description of the contents 4 1 患者主訴出現(xiàn)新的疼痛 3 對(duì)于一些長時(shí)間存在的 疼痛，如慢性疼痛需要 根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進(jìn) 行評(píng)估 2 鎮(zhèn)痛治療開始

9、前 動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估 疼痛疼痛 鎮(zhèn)痛治療措施達(dá)到峰值 效果后 如口服藥物后1小時(shí)、 靜脈用藥15至30分鐘 局部評(píng)估局部評(píng)估 傷口類型：壓瘡傷口類型：壓瘡感染感染 傷口部位：左臀部傷口部位：左臀部 傷口大小傷口大小： 7cm8cm2cm 壓瘡分期：壓瘡分期：期壓瘡期壓瘡 傷口組織類型：傷口組織類型：100%黃期黃期 滲液：滲液：大量膿性滲液大量膿性滲液 氣味：臭氣味：臭 潛行：無潛行：無 傷口周圍皮膚：浸漬傷口周圍皮膚：浸漬 疼痛：疼痛評(píng)分疼痛：疼痛評(píng)分6分。分。 壓瘡疼痛的評(píng)估壓瘡疼痛的評(píng)估 1.對(duì)壓瘡患者治療前后進(jìn)行疼痛評(píng)分，并記錄結(jié)果。 2.使用選擇疼痛評(píng)估工具時(shí)，要考慮到患者的認(rèn)知能力

10、。 3.若患者反應(yīng)隨時(shí)間推移疼痛強(qiáng)度加大，則需要對(duì)壓瘡的 惡化或可能存在的感染加以評(píng)估。 4.評(píng)估壓瘡疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。 1.壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應(yīng)給予密切關(guān)注。 2.若患者愿意，鼓勵(lì)將調(diào)整體位作為減輕疼痛的手段。 3.傷口清洗接近人體溫度，有利于減輕換藥時(shí)疼痛感受。 4.更換敷料時(shí)，盡量避免使用能夠引起疼痛的或引起疼 痛較小的敷料。如果條件允許可以使用含布洛芬類敷料。 (應(yīng)考慮使用水膠體，水凝膠，藻類敷料，高分子膜材料，泡沫及軟硅 膠傷口敷料，來處理疼痛性壓瘡。推薦使用更換敷料頻率較低的傷口 敷料。) 壓瘡疼痛的管理壓瘡疼痛的管理 新型輔料的選擇新型輔料的選擇 藻酸鹽銀離子:控制 感染 泡沫貼:吸收大量滲液 透明貼：改善微循環(huán)， 增強(qiáng)皮膚屏障 油紗:保持傷口濕潤環(huán)境 清創(chuàng)膠:清除腐爛組織 5.考慮使用非藥物疼痛處理方案來減輕壓瘡相關(guān)疼痛。 6.根據(jù)世界衛(wèi)生組織階梯給藥止痛方案，按合適的劑量 按時(shí)使用止痛藥物來控制慢性疼痛。 7.在任何可能引起疼痛的治療期間，鼓勵(lì)患者提出“暫 ?！币?。 壓瘡疼痛的管理壓瘡疼痛的管理 減輕操作所致的疼痛減輕操作所致的疼痛 1.使用充分的疼痛控制手段，包括額外給予