兒童健康管理服務(wù)記錄表

1、0-6歲兒童健康管理服務(wù)記錄表編號(hào):姓名：性另比岀生日期：家庭住址：聯(lián)系電話：父親姓名：母親姓名：汶川縣水磨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號(hào)性另V0未知的性別1男2女9未說明的性別口出生日期nnnn nn nn身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1糖尿病2妊娠期高血壓3其他口助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位n / n7其他新生兒窒息1無2有n(Apgar評(píng)分：1分鐘5分鐘不詳)是否有畸型1無2有口新生兒聽力篩査1通過2未通過3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病口

2、新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1無2有口*大便1糊狀2稀口*大便次數(shù)次/日體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足口前囪cmXcm 1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外觀1未見異常2異?？谒闹顒?dòng)度1未見異常2異常口耳外觀1未見異常2異?？陬i部包塊1無2有口鼻1未見異常2異?？谄つw1未見異常2濕疹3糜爛4其他口口腔1未見異常2異常口肛門1未見異常2異?？谛姆温犜\1未見異常2異?？谕馍称?未見異常2異?？诟共坑|診1未見異常2異常口脊柱1未見異常2異?？谀殠?未脫2脫落3臍部

3、有滲出4其他口轉(zhuǎn)診建議 1無2有原因：口機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口腔保健指導(dǎo)口 /本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)匕中下上中下匕中下上中下頭圍(cm)面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他體格皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囪1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉檢杳cm X cmcm X cmcm X cmcm X cm頸部包塊1有2無

4、1有2無1有2無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常一-臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化

5、3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨 溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g Lg/Lg/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/HIU/0iu/aIU/B發(fā)育評(píng)估1通過2未過1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因：1無2有 原因：1無2有 原因：1無2有 原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病

6、預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健中醫(yī)藥健康服務(wù)指導(dǎo)1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授模腹捏脊方法4、其他：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重（kg）匕中下匕中下匕中下上中下身長（cm）_上中下_上中下_上中下_上中下面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常體格檢

7、前肉1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉查cm X cmcm X cmcm X cm眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/餉齒數(shù)(顆)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病體征1 “ 0型腿2 “ X”型腿1 “0型腿2 “ X型

8、腿1 “O型腿2 “ X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/丨:iu/ HIU/日發(fā)育評(píng)估1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因:1無2有原因：1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健中

9、醫(yī)藥健康服務(wù)指導(dǎo)1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉迎香穴、足三里穴方法4、其他：1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉迎香穴.足三 里穴方法4、其他：1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉四神聰方法4、其他：1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉四神聰方法4、其他：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體格 檢査視力聽力1通過2未過牙數(shù)(顆)/餉齒數(shù)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次4外傷次4外傷次4外傷次4外傷次5其他5其他5其他5其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1合理膳食2生長發(fā)育3疾病