《腎血管性高血壓》PPT課件

1、概述概述定義：由腎動(dòng)脈或其分支的一支或全部患有阻定義：由腎動(dòng)脈或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病引起的高血壓?？砂l(fā)生于腎動(dòng)脈主干塞性疾病引起的高血壓?？砂l(fā)生于腎動(dòng)脈主干或腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端腎內(nèi)小分支。指因腎動(dòng)脈或其分或腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端腎內(nèi)小分支。指因腎動(dòng)脈或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血壓。只有當(dāng)腎動(dòng)脈阻塞治愈或改善而使血壓下壓。只有當(dāng)腎動(dòng)脈阻塞治愈或改善而使血壓下降了，腎血管性高血壓的診斷才能成立。降了，腎血管性高血壓的診斷才能成立。發(fā)病率：約占高血壓人口的發(fā)病率：約占高血壓人口的5%。病理生理機(jī)制：病理生理機(jī)制：RAS激活。激活。病因病因常見病因（常

2、見病因（95%）：）：動(dòng)脈粥樣硬化，肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化，肌纖維發(fā)育不良少見病因：外源性壓迫，脈管炎，腎動(dòng)少見病因：外源性壓迫，脈管炎，腎動(dòng)脈血栓形成，先天性腎發(fā)育不良，多發(fā)脈血栓形成，先天性腎發(fā)育不良，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，腎放射性纖維化、主動(dòng)性神經(jīng)纖維瘤，腎放射性纖維化、主動(dòng)脈夾層。脈夾層。發(fā)病率：各家報(bào)道不一，一般認(rèn)為發(fā)病率：各家報(bào)道不一，一般認(rèn)為5%常見病因常見病因動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄：病人年齡較原發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄：病人年齡較原發(fā)性高血壓患者大（平均在性高血壓患者大（平均在5060歲），男性略歲），男性略多于女性，原來較輕的高血壓持續(xù)性加重也應(yīng)多于女性，原來較輕的高血壓

3、持續(xù)性加重也應(yīng)考慮?？紤]。肌纖維發(fā)育不良：原因不明的非動(dòng)脈硬化性血肌纖維發(fā)育不良：原因不明的非動(dòng)脈硬化性血管疾病，多見于中青年女性，主要累及腎動(dòng)脈管疾病，多見于中青年女性，主要累及腎動(dòng)脈 也可累及其它血管。四種病理類型：中膜纖維也可累及其它血管。四種病理類型：中膜纖維發(fā)育不良（發(fā)育不良（75%）、內(nèi)膜纖維發(fā)育不良、外膜）、內(nèi)膜纖維發(fā)育不良、外膜纖維發(fā)育不良、中膜周圍纖維發(fā)育不良纖維發(fā)育不良、中膜周圍纖維發(fā)育不良臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)連續(xù)性腹部或腰部雜音連續(xù)性腹部或腰部雜音慢性高血壓逐漸加重慢性高血壓逐漸加重近期突發(fā)高血壓近期突發(fā)高血壓惡性高血壓惡性高血壓25歲以下或歲以下或60歲以上的突發(fā)高血壓歲以

4、上的突發(fā)高血壓存在其他血管性疾病存在其他血管性疾病在用在用ACEI或或ATRB治療時(shí)出現(xiàn)腎衰治療時(shí)出現(xiàn)腎衰反復(fù)發(fā)作一過性肺水腫臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作一過性肺水腫臨床特點(diǎn)一側(cè)腎小一側(cè)腎小實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血漿、腎靜脈腎素活性血漿、腎靜脈腎素活性超聲超聲CTMRA同位素腎圖同位素腎圖IVP血管造影血管造影（血管造影血管造影（DSA）：金標(biāo)準(zhǔn)，顯示解）：金標(biāo)準(zhǔn)，顯示解剖，不顯示功能。狹窄剖，不顯示功能。狹窄70%為陽性為陽性血漿、腎靜脈腎素活性血漿、腎靜脈腎素活性血漿腎素活性試驗(yàn)：可用或不用卡托普利刺激。血漿腎素活性試驗(yàn)：可用或不用卡托普利刺激。若刺激，血漿腎素活性若刺激，血漿腎素活性=12ng/ml/

5、h，或者由，或者由基線升高至少基線升高至少10ng/ml/h，或由基線升高，或由基線升高150%以上為陽性。此項(xiàng)檢查的敏感性和特異性分別以上為陽性。此項(xiàng)檢查的敏感性和特異性分別為為79%和和70%。腎靜脈腎素分析：檢查前數(shù)天停用腎靜脈腎素分析：檢查前數(shù)天停用ACEI、ARB或或受體拮抗劑。左腎靜脈血樣應(yīng)在左性受體拮抗劑。左腎靜脈血樣應(yīng)在左性腺靜脈開口的上方，避免血樣稀釋，右腎靜脈腺靜脈開口的上方，避免血樣稀釋，右腎靜脈血樣應(yīng)在腎靜脈接近下腔靜脈處，因右性腺靜血樣應(yīng)在腎靜脈接近下腔靜脈處，因右性腺靜脈直接回流入下腔靜脈?；紓?cè)與對(duì)側(cè)腎靜脈腎脈直接回流入下腔靜脈?；紓?cè)與對(duì)側(cè)腎靜脈腎素活性之比素活性之

6、比1.51.5為陽性。敏感性為為陽性。敏感性為65%65%。超聲超聲超聲檢查是運(yùn)用一種超過人聽覺范圍的高頻聲超聲檢查是運(yùn)用一種超過人聽覺范圍的高頻聲波進(jìn)行體內(nèi)結(jié)構(gòu)探查的一種方法。施加一電場(chǎng)波進(jìn)行體內(nèi)結(jié)構(gòu)探查的一種方法。施加一電場(chǎng)于換能器中的壓電晶體，晶體發(fā)生振動(dòng)并產(chǎn)生于換能器中的壓電晶體，晶體發(fā)生振動(dòng)并產(chǎn)生聲波。不同的組織對(duì)聲波的傳導(dǎo)也不同，當(dāng)聲聲波。不同的組織對(duì)聲波的傳導(dǎo)也不同，當(dāng)聲波遇到不同的組織界面，部分聲波繼續(xù)向前傳波遇到不同的組織界面，部分聲波繼續(xù)向前傳導(dǎo)，而另一部分聲波反射回環(huán)能器，反射回的導(dǎo)，而另一部分聲波反射回環(huán)能器，反射回的聲波被轉(zhuǎn)換成圖像，根據(jù)聲波反射回?fù)Q能器的聲波被轉(zhuǎn)換成

7、圖像，根據(jù)聲波反射回?fù)Q能器的時(shí)間來判斷組織界面的深度。反射到換能器的時(shí)間來判斷組織界面的深度。反射到換能器的聲波強(qiáng)度與膠片上的亮度成正比，無回聲結(jié)構(gòu)聲波強(qiáng)度與膠片上的亮度成正比，無回聲結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為黑色，有回聲結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為不同程度的白表現(xiàn)為黑色，有回聲結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為不同程度的白色。通過在某部位的連續(xù)觀察，在超聲屏幕上色。通過在某部位的連續(xù)觀察，在超聲屏幕上可顯示被觀察部位的運(yùn)動(dòng)情況?？娠@示被觀察部位的運(yùn)動(dòng)情況。 超聲超聲多普勒超聲是基于移動(dòng)物體（如血液）多普勒超聲是基于移動(dòng)物體（如血液）可反射回不同頻率的回聲，這種頻率的可反射回不同頻率的回聲，這種頻率的變化與流動(dòng)血液的速度成正比。所以多變化與流動(dòng)血液的

8、速度成正比。所以多普勒超聲不僅可以探測(cè)流動(dòng)的血液，而普勒超聲不僅可以探測(cè)流動(dòng)的血液，而且對(duì)血流速度進(jìn)行定量分析。且對(duì)血流速度進(jìn)行定量分析。高頻聲波易于穿過液體和軟組織，而被高頻聲波易于穿過液體和軟組織，而被氣體或鈣所阻隔。因此超聲不能檢查含氣體或鈣所阻隔。因此超聲不能檢查含氣結(jié)構(gòu)（如肺）或骨骼。氣結(jié)構(gòu)（如肺）或骨骼。超聲超聲增強(qiáng)效應(yīng)：聲波可完全穿過含液結(jié)構(gòu)而不產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)：聲波可完全穿過含液結(jié)構(gòu)而不產(chǎn)生吸收和反射，結(jié)果結(jié)構(gòu)后壁的可顯示十分清楚。吸收和反射，結(jié)果結(jié)構(gòu)后壁的可顯示十分清楚。超聲在穿過囊腫等含液結(jié)構(gòu)到達(dá)后方組織時(shí)，超聲在穿過囊腫等含液結(jié)構(gòu)到達(dá)后方組織時(shí)，可使此后方的組織結(jié)構(gòu)更清楚?？?/p>

9、使此后方的組織結(jié)構(gòu)更清楚。聲影：極不相同的兩種結(jié)構(gòu)之間可導(dǎo)致明顯的聲影：極不相同的兩種結(jié)構(gòu)之間可導(dǎo)致明顯的聲波反射。聲波到達(dá)結(jié)石表面時(shí)大部分聲波發(fā)聲波反射。聲波到達(dá)結(jié)石表面時(shí)大部分聲波發(fā)生發(fā)射，在超聲圖像上表現(xiàn)為明顯的回聲，僅生發(fā)射，在超聲圖像上表現(xiàn)為明顯的回聲，僅有少量的聲波穿過結(jié)石，因此防礙了后方結(jié)構(gòu)有少量的聲波穿過結(jié)石，因此防礙了后方結(jié)構(gòu)的顯示，這種結(jié)石后方的回聲缺失被稱作聲影。的顯示，這種結(jié)石后方的回聲缺失被稱作聲影。任何阻擋聲波傳導(dǎo)的結(jié)構(gòu)均可引起聲影。任何阻擋聲波傳導(dǎo)的結(jié)構(gòu)均可引起聲影。超聲超聲多普勒超聲：檢查前多普勒超聲：檢查前12小時(shí)開始進(jìn)食，小時(shí)開始進(jìn)食，以便減少腎動(dòng)脈區(qū)腸道內(nèi)

10、氣體，通過多以便減少腎動(dòng)脈區(qū)腸道內(nèi)氣體，通過多普勒確定腎動(dòng)脈位置，然后對(duì)腎動(dòng)脈其普勒確定腎動(dòng)脈位置，然后對(duì)腎動(dòng)脈其他參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。腸道氣體對(duì)腎動(dòng)脈的他參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。腸道氣體對(duì)腎動(dòng)脈的影響、彎曲腎動(dòng)脈所造成流速的增加的影響、彎曲腎動(dòng)脈所造成流速的增加的假象和較難觀察到腎副動(dòng)脈或多條腎動(dòng)假象和較難觀察到腎副動(dòng)脈或多條腎動(dòng)脈。脈。敏感性和特異性為敏感性和特異性為93%98%超聲超聲缺點(diǎn)：依賴于操作者的操作技術(shù)，且不缺點(diǎn)：依賴于操作者的操作技術(shù)，且不能用于全身；不能檢查含氣結(jié)構(gòu)或骨骼。能用于全身；不能檢查含氣結(jié)構(gòu)或骨骼。分辨力與聲波探測(cè)的深度成反比。分辨力與聲波探測(cè)的深度成反比。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜、使用方

11、便、無創(chuàng)傷、優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜、使用方便、無創(chuàng)傷、沒有射線對(duì)身體的危害，因此常被用于沒有射線對(duì)身體的危害，因此常被用于兒童和孕婦。兒童和孕婦。CTCTCT：現(xiàn)代螺旋：現(xiàn)代螺旋CT影像增加了影像增加了CT對(duì)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的檢出能力，對(duì)腎動(dòng)脈的薄層掃描，以及在靜的檢出能力，對(duì)腎動(dòng)脈的薄層掃描，以及在靜脈注射造影劑后能在造影劑最佳顯影時(shí)進(jìn)行掃脈注射造影劑后能在造影劑最佳顯影時(shí)進(jìn)行掃描，對(duì)所得的圖像可進(jìn)行冠狀位和矢狀位重建描，對(duì)所得的圖像可進(jìn)行冠狀位和矢狀位重建以便更清晰顯示病變。缺點(diǎn)：需要大量造影劑，以便更清晰顯示病變。缺點(diǎn)：需要大量造影劑，與常規(guī)血管造影相比在顯示小血管時(shí)其敏感性與常規(guī)血管造影

12、相比在顯示小血管時(shí)其敏感性較差。較差。敏感性和特異性：敏感性和特異性：90%98%MRMRMR（A）：不需使用含碘造影劑，相位）：不需使用含碘造影劑，相位對(duì)比和飛躍時(shí)間對(duì)比和飛躍時(shí)間MRA可以評(píng)價(jià)血流，可以評(píng)價(jià)血流，MRA在觀察近端在觀察近端45cm范圍腎動(dòng)脈最為范圍腎動(dòng)脈最為理想，但顯示遠(yuǎn)端分支或腎副動(dòng)脈有一理想，但顯示遠(yuǎn)端分支或腎副動(dòng)脈有一定的局限性。新的定的局限性。新的MR軟件克服了這一缺軟件克服了這一缺點(diǎn)。點(diǎn)。腎核素檢查：腎核素檢查：ACEI刺激性腎圖為腎動(dòng)脈狹窄很好的一種篩刺激性腎圖為腎動(dòng)脈狹窄很好的一種篩選方法。通過使用經(jīng)腎清除的放射活性標(biāo)記物選方法。通過使用經(jīng)腎清除的放射活性標(biāo)記

13、物（Tc-99mDTPA和和Tc-99mMAG3）進(jìn)行檢查，）進(jìn)行檢查，通過測(cè)量腎臟的放射活性來估計(jì)通過測(cè)量腎臟的放射活性來估計(jì)GFR和和ERPF，使用卡托普利等使用卡托普利等ACEI可增強(qiáng)放射性核素對(duì)腎可增強(qiáng)放射性核素對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的檢出能力。小動(dòng)脈的收縮可導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄的檢出能力。小動(dòng)脈的收縮可導(dǎo)致GFR和和ERPF降低，而降低，而ACEI可阻止這些小動(dòng)脈可阻止這些小動(dòng)脈收縮。一側(cè)收縮。一側(cè)GFR較對(duì)側(cè)下降較對(duì)側(cè)下降30%以上則意味著以上則意味著腎動(dòng)脈狹窄。雙側(cè)非對(duì)稱性放射性核素?cái)z入和腎動(dòng)脈狹窄。雙側(cè)非對(duì)稱性放射性核素?cái)z入和腎臟大小不一也提示腎動(dòng)脈狹窄。腎臟大小不一也提示腎動(dòng)脈狹窄。腎核素檢查

14、腎核素檢查優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、不需碘造影劑、不受腎功能限優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、不需碘造影劑、不受腎功能限制。制。缺點(diǎn)：對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或狹窄僅累積多條缺點(diǎn)：對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或狹窄僅累積多條腎動(dòng)脈的其中一條，其敏感性及特異性有一定腎動(dòng)脈的其中一條，其敏感性及特異性有一定的局限性。的局限性。在腎功能正常又懷疑在腎功能正常又懷疑RAS時(shí)其敏感性及特異性時(shí)其敏感性及特異性可達(dá)可達(dá)90%，但在氮質(zhì)血癥敏感性降至，但在氮質(zhì)血癥敏感性降至80%唯一直接顯示腎血管性高血壓的存在唯一直接顯示腎血管性高血壓的存在Semin Nephrol 2000 Sep;20(5):437-44 MRMR腎圖腎圖MR只顯示解剖不顯示功能

15、只顯示解剖不顯示功能腎核素檢查則顯示功能腎核素檢查則顯示功能血管造影血管造影常規(guī)血管造影檢查為腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)血管造影檢查為腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。方法：一般經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管置于主動(dòng)脈內(nèi)行腹方法：一般經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管置于主動(dòng)脈內(nèi)行腹主動(dòng)脈造影。當(dāng)存在髂血管阻塞時(shí)，可經(jīng)腋動(dòng)主動(dòng)脈造影。當(dāng)存在髂血管阻塞時(shí)，可經(jīng)腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈進(jìn)行插管，導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈的大位脈或肱動(dòng)脈進(jìn)行插管，導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈的大位置（置（L2椎體上緣），攝取主動(dòng)脈造影正位片，椎體上緣），攝取主動(dòng)脈造影正位片，再加攝左前斜位以便顯示左腎動(dòng)脈起始部。發(fā)再加攝左前斜位以便顯示左腎動(dòng)脈起始部。發(fā)現(xiàn)狹窄后，一般不做選擇性腎動(dòng)脈造影以免導(dǎo)現(xiàn)狹窄后

16、，一般不做選擇性腎動(dòng)脈造影以免導(dǎo)致動(dòng)脈壁分離或阻塞的危險(xiǎn)，如果沒有發(fā)現(xiàn)腎致動(dòng)脈壁分離或阻塞的危險(xiǎn)，如果沒有發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈主干狹窄，應(yīng)行選擇性腎動(dòng)脈插管以便觀動(dòng)脈主干狹窄，應(yīng)行選擇性腎動(dòng)脈插管以便觀察遠(yuǎn)端或小動(dòng)脈分支狹窄，特別要注意多腎動(dòng)察遠(yuǎn)端或小動(dòng)脈分支狹窄，特別要注意多腎動(dòng)脈或腎副動(dòng)脈狹窄。脈或腎副動(dòng)脈狹窄。血管造影血管造影當(dāng)腎靜脈腎素檢查、核素檢查、當(dāng)腎靜脈腎素檢查、核素檢查、MRA或其他檢或其他檢查異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血管造影檢查。表現(xiàn)為主動(dòng)查異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血管造影檢查。表現(xiàn)為主動(dòng)脈減少脈減少50%、狹窄后擴(kuò)張、同側(cè)腎體積小、流、狹窄后擴(kuò)張、同側(cè)腎體積小、流速降低、血管側(cè)支形成、血壓梯度大于收縮壓

17、速降低、血管側(cè)支形成、血壓梯度大于收縮壓峰值的峰值的20%。優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈主干和遠(yuǎn)端分支狹窄，優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈主干和遠(yuǎn)端分支狹窄，并能準(zhǔn)確地對(duì)其定位和定量觀察，還能有效地并能準(zhǔn)確地對(duì)其定位和定量觀察，還能有效地評(píng)價(jià)多腎動(dòng)脈和腎副動(dòng)脈的情況，有利于制定評(píng)價(jià)多腎動(dòng)脈和腎副動(dòng)脈的情況，有利于制定治療方案。治療方案。MRAMRA與血管造影比較：與血管造影比較：METAMETA A meta-analysis review from 1985 to May A meta-analysis review from 1985 to May 2001.2001.Inclusion criteri

18、a were: (1) blinded Inclusion criteria were: (1) blinded comparison with catheter angiography; comparison with catheter angiography; (2)indication for MRA stated; (3) clear (2)indication for MRA stated; (3) clear descriptions of imaging techniques; and (4) descriptions of imaging techniques; and (4)

19、 interval between MRA and catheter interval between MRA and catheter angiography 3 months and only the largest angiography 3 months and only the largest of all studies from one centre was selected of all studies from one centre was selected in the analysis. in the analysis. RESULTS: A total of 39 st

20、udies were RESULTS: A total of 39 studies were identified, of which 25 met the inclusion identified, of which 25 met the inclusion criteria. The number of patients included in criteria. The number of patients included in the meta-analysis was 998: 499 with non-the meta-analysis was 998: 499 with non

21、-enhanced MRA and 499 with gadolinium-enhanced MRA and 499 with gadolinium-enhanced MRA. enhanced MRA. The sensitivity and specificity of non-The sensitivity and specificity of non-enhanced MRA were 94% (95% CI: 90-97%) and enhanced MRA were 94% (95% CI: 90-97%) and 85% (95% CI: 82-87%), respectivel

22、y. For 85% (95% CI: 82-87%), respectively. For gadolinium-enhanced MRA sensitivity was 97% gadolinium-enhanced MRA sensitivity was 97% (95% CI: 93-98%) and specificity was 93% (95% CI: 93-98%) and specificity was 93% (95% CI: 91-95%). Thus, pecificity and (95% CI: 91-95%). Thus, pecificity and positive predictive value were significantly positive predictive value were significantly better for gadolinium-enhanced MRA (P better for gadolinium-enhanced MRA (P 0.001). 0.001