《血透通路內(nèi)瘺相關(guān)》PPT課件

1、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥相關(guān)理想的血管通道 能保證血流量達(dá)到200-300mL/min，以確保有效透析 能反復(fù)和長期使用，且與透析器連結(jié)和分離 簡便安全，不易脫節(jié) 合并癥(感染、血栓)少，對病人心臟負(fù)擔(dān)輕 對病人日常生活影響小 適應(yīng)證 GFR25ml/min 或血清肌酐 4mg/dl（352mol/L) 老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 絕對禁忌證 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、 明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流 患者前臂ALLEN 試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合 禁忌證 （1）預(yù)期患者存活時間短于3 個月 （2）心血管狀

2、態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或 低血壓患者 （3）手術(shù)部位存在感染 （4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管 術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境 （1）術(shù)者資質(zhì)：經(jīng)過相關(guān)專科培訓(xùn)、達(dá) 到熟練操作的醫(yī)生才可獨立實施手術(shù) （2）手術(shù)環(huán)境：手術(shù)需在符合衛(wèi)生管理 部門要求的手術(shù)室中進(jìn)行 術(shù)后處理:功能檢查 術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音 術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理 適當(dāng)抬高內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫 注意包扎敷料時不加壓力 術(shù)后處理 每3 日換藥1 次，1014 天拆線 注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓 術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗 手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2 周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢

3、禁止纏止血帶 術(shù)后24 小時術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成 促使內(nèi)瘺盡快“成熟” 術(shù)后1 周 每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次35min 術(shù)后2 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次12min，每天可重復(fù)1020 次 內(nèi)瘺使用 內(nèi)瘺成熟至少需要4 周，最好等待812 周后再開始穿刺 若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全 術(shù)后3 個月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺 穿刺血管的選擇 動靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時，首先要觀察內(nèi)瘺血 管走向，以觸摸

4、來感受所穿刺血管管壁的厚 薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢 通暢的內(nèi)瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動， 聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血 管雜音穿刺順序與方法 有計劃: 一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式 穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù) 不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺 穿刺針選擇 使用的最初階段，建議使用小號（17G 或16G） 穿刺針，并采用較低的血流量（200250ml/min 使用35 次后，再選用較粗的穿刺針（16G 或 15G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量 （250350ml/min）穿刺方法及技巧 穿刺前檢查： 通過望、觸、聽檢查內(nèi)瘺情況 內(nèi)瘺有感染、血腫、瘀

5、血等因素就暫時不用，經(jīng)處理 愈合后再使用 對新瘺患者要了解其手術(shù)時間，血管擴張情況等因素穿刺方法及技巧 選擇動-靜脈進(jìn)針點： 穿刺動脈點離吻合口5厘米左右，原則上靜脈穿刺點不在內(nèi)瘺上 在同一內(nèi)瘺上靜脈點盡量離開動脈穿刺點，一般至少距離8-10厘米 選紐扣式、區(qū)域式穿刺方法及技巧 進(jìn)針角度要求: 根據(jù)病人內(nèi)瘺情況不同，進(jìn)針角度有所不同。 一般進(jìn)針度角20-40并發(fā)癥與處理 血栓 感染 血管狹窄 血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤 心力衰竭 腫脹手綜合征 竊血綜合征 病因 內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處 高凝狀態(tài) 低血壓 壓迫時間過長 低溫等血栓預(yù)防與處理 血栓形成24 小時內(nèi)，可采用局部血管

6、內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行 藥物溶栓，也可在X 線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑 瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上 血栓形成1 周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機化前行取栓術(shù) 常用的取栓術(shù)方法包括Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)感染 病因: 瘺管附近部位皮膚等感染 長期透析患者伴有的免疫功能缺陷感染預(yù)防及處理 感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動 在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始經(jīng)驗治療推 薦采用廣譜的萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢類或青霉素類藥 物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感 染治療時間至少6 周 極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手

7、術(shù)，切除瘺管 可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進(jìn)行 再次吻合血管狹窄 病因血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān) 預(yù)防及處理有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤 病因: 血管比較表淺 穿刺方法不當(dāng) 內(nèi)瘺血流量較大預(yù)防及處理 禁止在任何類型的動脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染 靜脈流出道的動脈瘤可采取血管成形術(shù) 切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺 用PTFE 血管做旁路搭橋手術(shù)；避免在瘺管穿刺部位放支架心力衰竭 吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺 合并貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病心力

8、衰竭 一般上臂動靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm以下，同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病 前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可 采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時采取外科手術(shù)縮 小瘺口 反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長期留置導(dǎo) 管或腹透的方式治療腫脹手綜合征 由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影 響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。可出 現(xiàn)較嚴(yán)重的腫脹手 早期可以通過抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回 流，減輕水腫 較長時間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換 部位重新制作內(nèi)瘺 竊血綜合征 側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合特別是伴糖尿病或其它疾病引起血管結(jié)構(gòu)異?；騽用}粥樣硬化 手術(shù)后數(shù)小時到數(shù)月出現(xiàn)竊血綜合征 輕度缺血時患者感覺肢體發(fā)涼，測量相應(yīng)部 位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉(zhuǎn)， 一般對癥治療即可 患者感到手部疼痛及麻木，檢查時發(fā)現(xiàn)手背 水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病 變加重表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理