腦病科危重患者專項(xiàng)護(hù)理常規(guī)

1、腦病科（一）昏迷患者護(hù)理常規(guī) 觀察要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。2、評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。3、觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時(shí)出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。4、注意檢查患者糞便，觀察有無潛血反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)1、呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。2、建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。3、保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。4、保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。5、促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭

2、3045度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。6、維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。7、維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8、注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9、預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)

3、水溫不宜超過50，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。10、預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每12小時(shí)翻身一次。11、眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。健康教育1、取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。2、心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在的價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）休克患者護(hù)理常規(guī) 觀察要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心律、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小2

4、0mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、血氧飽和度下降等表現(xiàn)。2、嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。4、觀察中心靜脈壓的變化。5、嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否30 mlh；同時(shí)注意尿比重的變化。6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建

5、立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)做好配血、輸血準(zhǔn)備。3、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)。4、需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)

6、出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。9、病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按不同病因進(jìn)行護(hù)理。10、做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11、嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)1、進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。2、指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。3、指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。（三）腦疝護(hù)理常規(guī)在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被

7、擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。觀察要點(diǎn)：1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。2、意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3、瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬

8、于腦疝中晚期。4、生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。護(hù)理要點(diǎn)1、急救護(hù)理（1）立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。（2）協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。（3）消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧。保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注。保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適

9、當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實(shí)。高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。（4）昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。（5）對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救。呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。（6）嚴(yán)格記錄出入液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2、術(shù)后護(hù)理 （1）與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚

10、情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。（2）體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15030，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。（4）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸。鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管引起肺部感染。常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 L/min。人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次

11、/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染。氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。（5）引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。（6）骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。（7）高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 3

12、5 ）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（8）飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。（9）做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。指導(dǎo)要點(diǎn)1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進(jìn)行

13、飲食指導(dǎo)。6、指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。7、對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。（四）癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。觀察要點(diǎn)1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2、監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3、監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4、觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。護(hù)理要點(diǎn)1、了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2、急

14、性發(fā)作期護(hù)理（1）保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。（2）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。（3）防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓患者身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。（4）控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察患者意識、呼吸、心率、血壓的變化。

15、（5）嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。（6）藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。（7）降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。3、一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）（1）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。（2）活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。（3）飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。（4）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。（5）要求：按時(shí)服藥，不能間斷。（6）口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。（7）留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生