最新護理文書書寫規(guī)范

1、最新護理文書書寫規(guī)范最新護理文書書寫規(guī)范 目錄目錄一、基本要求一、基本要求二、體溫單填畫要求二、體溫單填畫要求三、醫(yī)囑單記錄要求三、醫(yī)囑單記錄要求四、護理記錄單書寫要求四、護理記錄單書寫要求五、手術(shù)清點記錄單填寫要求五、手術(shù)清點記錄單填寫要求六、結(jié)束語六、結(jié)束語1.根據(jù)衛(wèi)生部根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）及及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要號）文件要求制定本規(guī)范。求制定本規(guī)范。2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、護士需要填寫、書寫的護理文書包括

2、：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。點記錄單。3.護理文書一律使用護理文書一律使用藍(lán)黑藍(lán)黑或或碳素墨水碳素墨水筆書寫。筆書寫。一、基本要求一、基本要求4.護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用（年月日），時間采用（日期用（年月日），時間采用（24小時制），小時制），具體到分鐘。具體到分鐘。5.護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。規(guī)范。6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文

3、縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。點正確。7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線雙線劃在錯字上，保劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任。員書寫的記錄的責(zé)任。8.實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或?qū)嵙?xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄

4、，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。用紅色筆修改并簽名。9.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定其工作能力進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護理文書。后方可書寫護理文書。 二、體溫單填畫要求二、體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用

5、阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。 【填寫說明】：【填寫說明】： 1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。等。（1）日期：住院日期首頁第）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第日及跨年度第1日需日需填寫年填

6、寫年-月月-日（如：日（如：20160707）。每頁體溫單）。每頁體溫單的第的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需填寫月日需填寫月-日（如日（如08-01），），其余只填寫日期。其余只填寫日期。 （2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。院。 （3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫書寫14天，若在天，若在14天內(nèi)進行第天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。寫。如：術(shù)后日數(shù)如：術(shù)后日數(shù):1 2 3 4 5/ 6/1 7

7、/2。產(chǎn)后日數(shù)：自。產(chǎn)后日數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。天。 3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記吸記 錄區(qū)。錄區(qū)。 （1）體溫）體溫 4042之間的記錄：用紅色水筆在之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室

8、填寫。書寫可超過寫可超過40，破折號占兩小格，如，破折號占兩小格，如“入院入院九時十分九時十分”。轉(zhuǎn)入或搬床后，須在原床號、科室后。轉(zhuǎn)入或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。急診手術(shù)住院患加（），并寫明新的床號、科室。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。死亡入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。死亡時間應(yīng)當(dāng)以死亡時間應(yīng)當(dāng)以死亡某時某分的方式表述。某時某分的方式表述。 體溫符號：口溫以體溫符號：口溫以藍(lán)藍(lán)“”表示，腋溫以表示，腋溫以藍(lán)藍(lán)“”表示，肛溫以表示，肛溫以藍(lán)藍(lán)“

9、”表示。表示。每小格為每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)直線之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應(yīng)位置。，仍畫在相應(yīng)位置。 體溫不升時，可將體溫不升時，可將“不升不升”二字寫在二字寫在35線以下。線以下。物理降溫物理降溫30分鐘后、藥物降溫分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以時內(nèi)測量的體溫以紅圈紅圈“”表示，畫在降溫前溫表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，

10、體溫?zé)o變化時在降（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫溫前溫度外畫紅紅“”表示。表示。 一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸搏、呼吸2次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37線線對應(yīng)時間上用對應(yīng)時間上用藍(lán)色藍(lán)色“”表示，與前后之間不連線，表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。即曲線在該時間格內(nèi)間斷。 （2）脈搏）脈搏 脈搏符號：以脈搏符號：以紅

11、點紅點“”表示，每小格為表示，每小格為4次次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在。與肛溫重疊時在藍(lán)藍(lán)“”內(nèi)畫內(nèi)畫紅點紅點“”表示；與口溫重疊時在表示；與口溫重疊時在藍(lán)藍(lán)“”外外畫畫紅紅“”表示。表示。脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅斜線填滿。間用紅斜線填滿。 （3）呼吸）呼吸呼吸用呼吸用藍(lán)藍(lán)“”表示，表

12、示，2次呼吸之間用藍(lán)直線。次呼吸之間用藍(lán)直線。如呼吸與體溫重疊，先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈如呼吸與體溫重疊，先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫與其外。畫與其外。如每日記錄呼吸如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，相鄰兩次表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。呼吸用藍(lán)線相連。 4.特殊項目欄包括：特殊項目欄包括： 血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓）血壓單位單位:毫米汞

13、柱（毫米汞柱（mmHg）。）。記錄方式：收縮壓記錄方式：收縮壓/舒張壓（舒張壓（130/80）。）。 記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量）入量 單位：毫升（單位：毫升（ml）。）。 記錄頻次：將記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)內(nèi),每隔每隔24小時填寫小時填寫1次。不足次。不

14、足24小時按實際時間小時按實際時間記錄：量記錄：量/時間（小時數(shù)），如時間（小時數(shù)），如1500/13。 （3）尿量）尿量 單位：毫升（單位：毫升（ml）或次）或次/日。日。記錄頻次：將記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)應(yīng)日期欄內(nèi),每隔每隔24小時填寫小時填寫1次。不足次。不足24小時按實小時按實際時間記錄：量際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如時間（小時數(shù)），如1600/15?！啊北硎拘”闶Ы?，導(dǎo)尿以表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留表示，長期留置尿管以置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量表示。長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時

15、數(shù)），如：時間（小時數(shù)），如：2800/C+/20；如滿；如滿24小時則不需寫時間，如：小時則不需寫時間，如：3000/C+。 （4）大便）大便 單位：克（單位：克（g）或次）或次/日。日。 記錄頻次：將記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔每隔24小時填寫小時填寫1次。次。其他情況：患者無大便，以其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后表示；灌腸后大便以大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表表示灌腸后大便示灌腸后大便1次；次；0/E表示灌腸后無排便；表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便表示自行排

16、便1次，灌腸后又排便次，灌腸后又排便1次；次；“”表示表示大便失禁，大便失禁，“”表示人工肛門。表示人工肛門。 （5）量（）量（ml）欄）欄 按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量小時記錄：量/時時間，如：痰量（間，如：痰量（ml），），100/18。（6）體重）體重單位：公斤（單位：公斤（kg）。）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，住院患者均需每周測量體

17、重，余根據(jù)患者病錄，住院患者均需每周測量體重，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上在體重欄內(nèi)可填上“臥床臥床”。 （7）身高）身高 單位：厘米（單位：厘米（cm）。）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄?；颊吒鶕?jù)醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。（8）藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并）藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。（9）空格欄）空格欄可填寫需

18、要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 三、醫(yī)囑單記錄要求三、醫(yī)囑單記錄要求 1.護士處理過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)護士處理過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。 2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。 3.搶救結(jié)束

19、后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)及搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。時簽全名和執(zhí)行時間。 【填寫說明】：【填寫說明】： （一）長期醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每

20、天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。不歸入病歷。 婦幼保健院婦幼保健院長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單 （二）臨時醫(yī)囑單（二）臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。行臨時醫(yī)囑的

21、護士填寫執(zhí)行時間并簽名。 四、護理記錄單書寫要求四、護理記錄單書寫要求1.適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。要監(jiān)護的患者。2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄。3.病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺匚?/p>

22、號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準(zhǔn)確測量按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項數(shù)值并記錄。各項數(shù)值并記錄。5.每天每天7:00將將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)小時按實際時間書寫，用紅筆上、下

23、劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。護理措施。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。 【填寫說明】：【填寫說明】：（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。性別

24、、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：（二）項目內(nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情

25、觀察欄內(nèi)。出時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。狀態(tài)。3.體溫（體溫（T），單位為），單位為。直接在。直接在“體溫體溫”欄內(nèi)填欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4.脈搏脈搏(P)/心率（心率（HR），單位為次），單位為次/分。直接在分。直接在“脈搏脈搏/心率心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。5.呼吸（呼吸（R），單位為次），單位為次/分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”欄內(nèi)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（血壓（BP），單位為毫米汞柱（），單位為毫米汞柱（mmHg）。直）。直接在接在“血壓血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。單位。7.血氧飽和度，單位為血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升吸氧，