新版新生兒復(fù)蘇指南解讀

1、國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南 胡啟政胡啟政 項(xiàng)城市婦幼保健院項(xiàng)城市婦幼保健院 內(nèi)容概要內(nèi)容概要 n第六版新生兒復(fù)蘇指南介紹n案例模擬和參與式反饋學(xué)習(xí)方法介紹n新生兒復(fù)蘇案例模擬操作n參與反饋演示背 景 n根據(jù)我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：n 2000年我國(guó) 5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝住⒊錾舷?、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第 2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成為第一位死因。 背背 景景 根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén) 2003 2003 年底的年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增 0-6 0-6 歲殘疾兒童為歲殘疾兒童為 19.9 19.9 萬(wàn)，

2、在五類(lèi)殘疾兒童萬(wàn)，在五類(lèi)殘疾兒童中中, ,智力殘疾占智力殘疾占54.2%54.2%，智力致殘?jiān)蛞来?，智力致殘?jiān)蛞来螢椋寒a(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等。為：產(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等。背 景 n20102010年我國(guó)年我國(guó)5 5歲以下兒童死亡率為歲以下兒童死亡率為16.4%16.4%，城，城市和農(nóng)村分別為市和農(nóng)村分別為7.3%7.3%和和20.1%20.1%；n其中其中20%20%是出生窒息導(dǎo)致的，出生窒息是嬰是出生窒息導(dǎo)致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產(chǎn)）。產(chǎn)）。 背背 景景2004年衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)n培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：n 確

3、保每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。n 新生兒窒息的發(fā)生率由6.32%降至2.94%。背 景新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目第二周期（新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目第二周期（2011-20152011-2015）啟動(dòng)）啟動(dòng)鞏固成果，擴(kuò)大受益面鞏固成果，擴(kuò)大受益面普及新生兒復(fù)蘇技術(shù)普及新生兒復(fù)蘇技術(shù)建立新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制（院內(nèi)建立新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制（院內(nèi)nrp）提高新生兒復(fù)蘇技能和復(fù)蘇后管理提高新生兒復(fù)蘇技能和復(fù)蘇后管理降低發(fā)生率、死亡率、傷殘率降低發(fā)生率、死亡率、傷殘率指南目標(biāo)和原則n目標(biāo)目標(biāo): 確保我國(guó)每家醫(yī)院每次分娩時(shí)至少有一名訓(xùn)練有素

4、、確保我國(guó)每家醫(yī)院每次分娩時(shí)至少有一名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。n原則原則: 在在abcd復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：個(gè)步驟：n（1）基本步驟，包括快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估；）基本步驟，包括快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估；n（2）正壓人工呼吸；）正壓人工呼吸；n（3）胸外按壓）胸外按壓n（4）給予藥物或擴(kuò)容治療）給予藥物或擴(kuò)容治療n應(yīng)強(qiáng)調(diào)開(kāi)放氣道和正壓通氣應(yīng)強(qiáng)調(diào)開(kāi)放氣道和正壓通氣2011中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖n參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒復(fù)蘇教程新生兒復(fù)蘇教程（第六版）和新生兒復(fù)蘇指南（第六版）和新生兒復(fù)蘇

5、指南（20112011版）版）n20112011年年5 5月月2323日中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家日中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組修訂中國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖組修訂中國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖2010指南生后動(dòng)脈導(dǎo)管血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)流程圖內(nèi)顯示的生后流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min1-10min的目標(biāo)值的目標(biāo)值n1min 60-65%1min 60-65%n2min 65-70%2min 65-70%n3min 70-75%3min 70-75%n4min 75-80%4min 75-80%n5min 80-85%5min 80-85%n10min 85-95%10min 85-95%2011中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖

6、n20112011中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖對(duì)中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖對(duì)20102010美國(guó)美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)：新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)：n1.1.快速評(píng)估仍為快速評(píng)估仍為4 4項(xiàng)，保留了對(duì)羊水胎糞污染項(xiàng)，保留了對(duì)羊水胎糞污染的評(píng)估。的評(píng)估。n2.2.對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和監(jiān)測(cè)，常壓給氧或和監(jiān)測(cè)，常壓給氧或cpapcpap，增加了，增加了“常壓給常壓給氧氧”。n其余部分與其余部分與20102010美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖相同。美國(guó)新生兒復(fù)蘇流程圖相同?？焖僭u(píng)估新生兒出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：n是否足月? （出生前）n羊

7、水是否清?n是否有呼吸或哭聲? 喘息就是在缺氧或缺血時(shí)發(fā)生的一系列單次或多次深吸氣，通常預(yù)示嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制.n肌張力是否好? （敏感） 如以上1項(xiàng)為否，則進(jìn)行初步復(fù)蘇 如何評(píng)估 在出生4項(xiàng)快速評(píng)估中（無(wú)心率），羊水和足月兩項(xiàng)娩前就應(yīng)知，娩后看呼吸和肌張力兩項(xiàng)；后者更敏感，肌張力差常表明已有缺氧損害，如消失則示嚴(yán)重缺氧。如肌張力好，僅青紫和/或呼吸弱，多能很快轉(zhuǎn)為正常，但肌張力消失（常伴青紫或蒼白），則需要立即處理甚至氣管插管。三個(gè)評(píng)估 第一個(gè)評(píng)估 第二個(gè)評(píng)估 第三個(gè)評(píng)估 生后羊水清時(shí) 生后羊水胎糞污染時(shí) 初步復(fù)蘇后 快速評(píng)估 有無(wú)活力評(píng)估 評(píng) 估 足月或早產(chǎn)？ 有無(wú)呼吸或哭聲？ 呼吸、心

8、率 有呼吸或哭聲？ 肌張力好？ 評(píng)估 肌張力好？ 心率100次/min 措施 決策 決定是否需要復(fù)蘇 決定是否需要?dú)夤軆?nèi) 決定下一步措施 吸引胎糞 貫徹復(fù)蘇始終初步復(fù)蘇n保暖因地制宜采取保溫措施n體位置新生兒輕度伸仰位（“鼻吸氣”體位），使咽后壁，喉和氣管成直線(xiàn)頸部伸展過(guò)度或不足，均會(huì)阻礙氣體進(jìn)入。為使新生兒保持正確體位，可在肩胛部下墊一折疊的毛巾。初步復(fù)蘇n吸痰娩出后，用吸球或吸管先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，m-n）； 吸引器壓力不超過(guò)100mmhg(13.3kpa)n擦干n刺激n重新擺正體位清理氣道（無(wú)胎糞存在時(shí)）清理氣道（無(wú)胎糞存在時(shí)）后吸引鼻腔后吸引鼻腔v新生兒無(wú)活力 嬰兒呼吸前，

9、氣管插管，自氣管內(nèi)吸引胎糞v新生兒有活力 可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 有活力的定義： 哭聲響亮或呼吸規(guī)則、肌張力好、心率100次分羊水混有胎糞時(shí)羊水混有胎糞時(shí)有無(wú)活力評(píng)估有無(wú)活力評(píng)估 胎糞吸引管胎糞吸引管 胎糞吸引觸覺(jué)刺激n用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效則需要正壓人工呼吸。 觸覺(jué)刺激n過(guò)度用力刺激不但毫無(wú)幫助，而且可能會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷；不要搖動(dòng)新生兒。n對(duì)無(wú)反應(yīng)的新生兒繼續(xù)使用觸覺(jué)刺激是浪費(fèi)時(shí)間。對(duì)持續(xù)的呼吸暫停，應(yīng)給予正壓人工呼吸。初步復(fù)蘇后的評(píng)估u初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率氧和狀態(tài)u如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低

10、氧血癥，可常壓給氧或給cpap，特別是早產(chǎn)兒。ncpap可經(jīng)氣流充氣式氣囊或t-組合復(fù)蘇器給予。正壓人工通氣指征初步復(fù)蘇后呼吸暫?；虼雍粑穆?00次/分 應(yīng)用脈搏氧飽和度儀檢測(cè)脈搏氧飽和度 正壓人工呼吸 n復(fù)蘇窒息新生兒最有效和最重要的措施就是建立通氣。n對(duì)無(wú)呼吸或心率2%3%) 每次呼吸時(shí)胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時(shí)胃無(wú)擴(kuò)張 呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁氣管插管n2010指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的良好指標(biāo)。n2010指南推薦應(yīng)用呼出氣co2檢測(cè)儀，呼出氣co2檢測(cè)儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒、包括極低出生

11、體重兒氣管插管位置是否正確。 co2 檢測(cè)氣管插管的替代裝置n 喉罩氣道（lmas）適應(yīng)癥n2010指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。n喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重2000g或孕周34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重2000g或孕周34周應(yīng)用尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。喉罩氣道（lmas）n構(gòu)造 ：喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。喉罩氣道（lmas）n使用n用食指將此裝置插入新生兒的口腔并延其硬腭直到頂端接近食道。n當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉頭并封堵食道。其氣管導(dǎo)管可

12、連接復(fù)蘇囊或呼吸器。n對(duì)吸引胎糞、胸外按壓時(shí)或氣管內(nèi)給藥時(shí)是否可以用喉罩氣道尚無(wú)評(píng)估。胸外按壓：新生兒無(wú)改善n經(jīng)過(guò)30s正確的通氣和胸外按壓秒，心率仍100次 / minn無(wú)活力的新生兒應(yīng)立即自氣管內(nèi)吸引胎糞n5、建立充分的通氣是首要問(wèn)題：n正壓人工呼吸不能使肺充分通氣的診斷和處理：氣道機(jī)械性阻塞；肺損傷。新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-4n6、藥物、擴(kuò)容： 30秒正壓人工呼吸和胸外按壓后心率小于60次/分n7、提出復(fù)蘇終止的時(shí)間：在10分鐘持續(xù)和足夠的復(fù)蘇努力后，患兒仍無(wú)生命體征（無(wú)心跳和呼吸），可終止復(fù)蘇。n 8、每一次分娩至少應(yīng)由1名有復(fù)蘇能力的人員在場(chǎng)新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-5 復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)和管理監(jiān)測(cè)和控制血糖監(jiān)測(cè)和控制血糖檢測(cè)呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩檢測(cè)呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩給予適當(dāng)?shù)难鹾屯饨o予適當(dāng)?shù)难鹾屯庵饾u謹(jǐn)慎加奶，同時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)逐漸謹(jǐn)慎加奶，同時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)警惕感染的發(fā)生警惕感染的發(fā)生 早產(chǎn)兒復(fù)蘇早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)p熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力低p組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害p肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難p顱腦發(fā)育不成熟，易出血p有感染的風(fēng)險(xiǎn)p容