PICC置管操作.doc

1、PICC 置管操作流程1 操作前準(zhǔn)備 ：醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評(píng)估血管情況。開(kāi)展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項(xiàng)，并簡(jiǎn)單介紹操作程序。隨時(shí)準(zhǔn)備回答患者提出的疑問(wèn)，同時(shí)做好心理指導(dǎo)，避免緊張。與病人簽署知情同意書(shū)2 選擇導(dǎo)管： 根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的，管腔最少的導(dǎo)管。因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起周?chē)簞?dòng)力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。健康的靜脈一般是可容納較細(xì)的導(dǎo)管的。3 備物：PICC穿刺包一個(gè)（含PICC導(dǎo)管一條、穿刺導(dǎo)入針一個(gè)，BD導(dǎo)管包內(nèi)有軟尺，其他導(dǎo)管需另備軟尺）

2、、10ml 注射器 2 支、肝素帽或無(wú)針正壓接頭 1 個(gè)、無(wú)菌無(wú)粉手套 2 副、 0.9%生理鹽水 100ml 一袋、肝素鹽水適量（成人為 100u/ml 生理鹽水、兒童為 10u/ml 生理鹽水）、穿刺術(shù)包一個(gè)（鑷子 1 把、孔巾 1 塊、治療巾 2 塊、無(wú)菌透明敷貼1 塊、膠布紗布若干）、止血帶、消毒棉簽、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽，（ BD導(dǎo)管包內(nèi)有切割器，巴德三向瓣膜管需備無(wú)菌剪刀一把）4 病人及環(huán)境準(zhǔn)備 ：穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴(kuò)張。徹底清洗術(shù)肢，必要時(shí)先行沐浴。環(huán)境要減少人員走動(dòng)，盡量在治療室單獨(dú)進(jìn)行。5 操作者準(zhǔn)備 ：洗手、

3、戴口罩、戴一次性手術(shù)帽（無(wú)菌操作前穿一次性隔離衣），再次做好病人及家屬的宣教工作。6 選擇靜脈 ：首選貴要靜脈， 90%的 PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈達(dá)上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個(gè)體差異大，當(dāng)肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達(dá)上腔靜脈時(shí)可作為首選。第三選擇是頭靜脈，其血管前粗后細(xì)且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進(jìn)入腋靜脈時(shí)有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以 10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時(shí)不能順利進(jìn)入腋靜脈，引起進(jìn)管困難或?qū)Ч芤?/p>

4、位。另應(yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和 / 或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。選擇左右臂各有優(yōu)缺點(diǎn) , 左臂活動(dòng)少 , 能減少導(dǎo)管對(duì)血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測(cè)量時(shí)較右臂長(zhǎng) , 如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長(zhǎng)。而右臂活動(dòng)多，血管粗，穿刺路徑短，但活動(dòng)較多易損傷導(dǎo)管，且如穿刺失敗，因已修剪較短不利于再?gòu)淖蟊鄞┐獭? 選擇穿刺點(diǎn) ：穿刺點(diǎn)常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進(jìn)針位置過(guò)下，血管相對(duì)較細(xì)易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進(jìn)針位

5、置過(guò)上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點(diǎn)。8 測(cè)量長(zhǎng)度 ：測(cè)量時(shí)上肢外展90 度，一般預(yù)計(jì)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間注意外臂的測(cè)量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等。9 測(cè)臂圍：于肘上 10cm處測(cè)量臂圍，用于監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如： 滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。10 建立無(wú)菌區(qū) ：打開(kāi) PICC無(wú)菌包，穿無(wú)菌隔離衣，戴無(wú)菌手套，應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準(zhǔn)備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90 度放置。11 穿刺點(diǎn)消毒

6、 ：按無(wú)菌原則，先用酒精脫脂3 次，再用碘伏消毒穿刺點(diǎn)3次，范圍應(yīng)達(dá) 10cm10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。12 預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管 ：用吸有生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲。 BD導(dǎo)管應(yīng)剝開(kāi)導(dǎo)管保護(hù)套至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度少 1cm處，按預(yù)計(jì)長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管。即將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號(hào)的切割孔中使切割器的兩側(cè)邊緣對(duì)應(yīng)的刻度都與預(yù)計(jì)長(zhǎng)度相距0.5 厘米時(shí)進(jìn)行切割。注意剪切導(dǎo)管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。（巴德管插后再修剪） 13 穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護(hù)套從穿刺針上去掉（ BD導(dǎo)管應(yīng)握

7、住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護(hù)按鈕。），活動(dòng)外套管，以15 到 30 度角實(shí)施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進(jìn)少許，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。14 從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開(kāi)止血帶， 用左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針。15 置入 PICC導(dǎo)管：用鑷子輕輕夾住導(dǎo)管或用手輕捏導(dǎo)管保護(hù)套（貝朗管和 BD管有保護(hù)套），將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端逐漸送入靜脈。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。達(dá)到預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)可將頭轉(zhuǎn)回來(lái)。注意不要用鑷子過(guò)緊夾持導(dǎo)管，以免損壞導(dǎo)管；送管時(shí)用力要均

8、勻、緩慢，禁止用暴力置入導(dǎo)管。16 退出并撤離導(dǎo)引套管 ：BD導(dǎo)管送入至離 0 刻度 10 到 15cm時(shí)（巴德管和貝朗管送至預(yù)計(jì)刻度） ，用左手指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引套管，撕開(kāi)并撤離導(dǎo)引套管（巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行）。再將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)刻度，注意移去導(dǎo)引套管時(shí)要固定好PICC導(dǎo)管。17 移去導(dǎo)引鋼絲 ：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲。注意移去導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢。若導(dǎo)管呈串珠狀皺折改變表明有阻力，應(yīng)停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管一起退出少許，再試著抽出導(dǎo)絲，重復(fù)這樣的過(guò)程直到導(dǎo)絲較容易的抽出，一旦導(dǎo)絲撤離再將導(dǎo)管推進(jìn)到預(yù)計(jì)的位置。（巴德管需修剪長(zhǎng)度，一般

9、體外留5 到 7cm為宜，然后裝好導(dǎo)管配套的蘭色連接器，并將白色固定翼固定在穿刺點(diǎn)處的導(dǎo)管上。）18 抽吸與封管 ：用生理鹽水注射器抽吸回血并注入生理鹽水，確認(rèn)通暢后連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意10ml 以下的注射器可能造成高壓而使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml 及以上的注射器。19 清理穿刺點(diǎn) ：撤去孔巾充分暴露肘部， 用消毒棉簽消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，必要時(shí)涂以皮膚保護(hù)劑（注意不能觸及穿刺點(diǎn)）。20 固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲， BD管在圓盤(pán)上貼一膠布（巴德管在連接器上），在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血。覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤(pán)下緣平齊

10、（巴德管與蘭色接頭平齊）。第二條膠布在透明敷貼的遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠布再固定圓盤(pán)，寫(xiě)上日期時(shí)間操作者，再依次固定外露的延長(zhǎng)管使病人舒適。注意禁止在導(dǎo)管上貼膠布，容易危及導(dǎo)管強(qiáng)度和導(dǎo)管的完整。21 整理用物 ：整理床單位，使病人舒適。將垃圾分類(lèi)放置。22 通過(guò) X 線(xiàn)拍片確定導(dǎo)管位置 ：導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在沒(méi)有經(jīng)過(guò)X 線(xiàn)驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管。23 穿刺后記錄 ：患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號(hào)，置入導(dǎo)管的名稱(chēng)，型號(hào)，編號(hào)，置入的長(zhǎng)度，所穿刺的靜脈名稱(chēng)，繼往有無(wú)穿刺置管史及次數(shù)和部位，本次幾次穿刺后成功，術(shù)中

11、滲血約幾ml，術(shù)后有無(wú)止血措施及其效果，穿刺點(diǎn)周?chē)つw情況，X 線(xiàn)片示導(dǎo)管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期，時(shí)間等。24. 穿刺后宣教 ：穿刺后 24 小時(shí)內(nèi)傷口停止?jié)B血前， 減少穿刺上肢的活動(dòng)，可適當(dāng)做握拳松指動(dòng)作，穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影響。置管后置管側(cè)上肢避免提重或做劇烈的運(yùn)動(dòng)。出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士：手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動(dòng)障礙； 傷口滲血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折。告訴患者置管后如無(wú)輸液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及導(dǎo)管時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。如有胸悶、氣促、心慌請(qǐng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。外周穿刺中心靜脈置管

12、術(shù)（PICC）操作流程圖醫(yī)囑（必須包括置管后的胸部 X 線(xiàn)檢查）PICC準(zhǔn)入護(hù)士了解患者情況及醫(yī)護(hù)患溝通病情判斷、局部血管選擇病情不許可與醫(yī)生溝通繼續(xù)觀察病情許可簽署操作知情同意書(shū)不同意知情同意與醫(yī)生溝通同意操作前準(zhǔn)備按規(guī)程操作操作后觀察判斷置管效果不根正據(jù)確實(shí)際情況置管位置正確做相應(yīng)處理填寫(xiě)護(hù)理記錄單和穿刺記錄單穿刺時(shí)的注意事項(xiàng)1 穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺2 作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時(shí)靜脈處于最佳狀態(tài)3 穿刺進(jìn)針角度約為 15 到 30 度，見(jiàn)回血后降低角度進(jìn)針少許，再送導(dǎo)引套管4 避免穿刺過(guò)深而傷及神經(jīng)5 避免穿刺入動(dòng)脈，尤其是幼兒6 穿刺時(shí)避免損

13、傷靜脈內(nèi)膜 / 外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏7 退出針芯前，務(wù)必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯8 有出血傾向的患者要注意加壓止血9 對(duì)免疫力低下的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察注意：在任何時(shí)候注射部位下方出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過(guò)緊產(chǎn)生的止血帶效應(yīng)， 則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對(duì)靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響造成，應(yīng)是拔管的指征。穿刺時(shí)并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理送管困難 ：癥狀：阻力感，無(wú)法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇的血管?。谎艿撵o脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉；送管速度過(guò)快；病人過(guò)度緊張至靜脈痙攣；病人體位不當(dāng)；當(dāng)選擇頭靜脈穿刺導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)管易位或送管困難等處理：送

14、管速度不宜過(guò)快，可暫停片刻使患者盡量放松；調(diào)整位置；囑病人做握拳送拳動(dòng)作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管穿刺；盡量不要在頭靜脈進(jìn)行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷導(dǎo)管易位 ：癥狀：阻力感，病人不適，導(dǎo)管可有彎曲打折，無(wú)法抽到回血原因 ：異常靜脈解剖；繼往有手術(shù)史或外傷史；病人體位不當(dāng)；測(cè)量誤差；在頭靜脈穿刺預(yù)防：擺好病人的體位再進(jìn)行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈的方法（當(dāng)送管達(dá)肩部時(shí)，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩） ；準(zhǔn)確測(cè)量；準(zhǔn)確修剪；抽回血處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如導(dǎo)管易位入頸靜脈，可用5到10毫升生理鹽水快速?zèng)_管；改變體位；給予時(shí)間通過(guò)重力自然下降；照片確認(rèn)；重新定位滲血，水腫 ：癥狀：穿刺點(diǎn)滲血，劇痛，紅腫，麻木，皮膚冷有斑紋原因：導(dǎo)入針型號(hào)過(guò)大，留置導(dǎo)管過(guò)細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；穿刺部位活動(dòng)過(guò)度預(yù)防：了解用藥史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)處理：加壓止血；避免過(guò)度活動(dòng)；停服抗凝劑，必要時(shí)予止血?jiǎng)┱`傷動(dòng)脈 ：癥狀：血液顏色鮮艷，回血呈沖擊狀，推入有阻力感等原因：辨認(rèn)動(dòng)脈失誤；穿刺過(guò)深誤入動(dòng)脈預(yù)防