肥胖病人麻醉

1、羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆

2、膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀

3、肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄

4、芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁

5、肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅

6、羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀

7、膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖

8、肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈

9、芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃

10、肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇

11、莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄

12、膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈

13、羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂

14、羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇

15、聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄蚈艿蒀蚆羃膅葿螈螆肁蒈蒈羈羇蒈薀螄芆蕆螞羀膂薆螅螃肈薅蒄羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肅芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀襖肅芄袂蚇莂芃薂羂羋節(jié)蚄螅膄芁螆羈肀芀蒆螃羆莀薈罿芄荿蟻螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅羈蒞螇袈芇莄蕆肄膃莄蕿袇聿蒃螞肂羅蒂螄裊芄蒁蒄 肥胖病人的麻醉肥胖病人的麻醉汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 程明華患

16、者，女性，35歲，身高157cm，體重113kg。因反復(fù)發(fā)作性右上腹疼痛2年，加重1周診斷為膽石癥，擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)而入院。患者一般情況尚可，有活動后心慌、氣急，經(jīng)系統(tǒng)檢查未顯示有心肺器質(zhì)性疾病存在。一、肥胖的定義及分類1.什么是肥胖？肥胖是由于能量攝入長期超過機體的消耗，體內(nèi)脂肪過度積聚使體重超過正常范圍的營養(yǎng)及代謝障礙性疾病。肥胖可引起呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)一系列病理生理改變，使心肺儲備、機體代償及應(yīng)激能力下降，從而使麻醉處理難度及危險性增加。2.肥胖程度應(yīng)如何估計？目前有兩種估計方法應(yīng)用較為普遍：2體重指數(shù)（body mass index，bmi），即體重（kg）/身高平方（m）。此法被

17、認為是可靠的肥胖估計指標，其正常值為1020。可根據(jù)測定值判定肥胖嚴重程度：2030輕度肥胖3135中度肥胖3640重度肥胖4050病態(tài)肥胖（morbid obesity，mo。即超過正常體重的2倍）50病人多出現(xiàn)低通氣綜合征及pickwickian綜合征。由上可知，bmi值越大，體內(nèi)堆積的脂肪量亦必隨之越高。皮脂厚度測定：用皮脂厚度標尺，在三頭肌處，即肩、肘的中點、上肢的后面，捏起皮膚，測其厚度，從這里測得的值，多數(shù)偏低；肩岬部位，正對肩岬下角的下緣，捏皮測量。此處所測值，常與bmi值相接近。根據(jù)皮脂厚度所測結(jié)果，對照真正的脂肪量，誤差不超過10%。這說明用皮脂厚度方法以估計脂肪多少，較為可

18、靠。其結(jié)（mm） （%）451015203540910 16 21 27 33 50 正常體重 10% 15% 20% 25% 40% 不胖 體重稍超 輕度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 病態(tài)肥胖乃至帶 以軀干為主的肥胖，又稱男性樣肥胖，腰臀比例，女性0.9，男性0.8；以臀部及大腿為主的肥胖，又稱女性樣肥胖。男性樣肥胖的糖尿病、高血壓、心血管病及高氧耗的發(fā)生率遠大于女性樣肥胖。大部分肥胖病人的paco2仍在正常范圍，為單純肥胖；有5%10%病人可出現(xiàn)低通氣量及高co2血癥，即所謂肥胖性低通氣量綜合征（ohs）或匹克威克綜合征（pickwickian syndrome）二、肥胖的病理生理1肥胖病人的

19、麻醉1.肥胖對呼吸功能有何影響?肥胖患者的呼吸儲備功能在術(shù)前即處于相對低下的狀態(tài)：嚴重肥胖患者由于皮下脂肪積聚，同時內(nèi)臟器官周圍也圍繞著大量脂肪組織，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可導(dǎo)致肋骨運動受限、胸廓相對固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸運動。同時由于腹壁飽滿、重量增加，也限制了腹式呼吸動作。另外，胸部大量脂肪堆積，使胸廓順應(yīng)性降低。隨著胸肺順應(yīng)性下降和肺泡通氣量降低，患者的呼吸作功明顯增加，呼吸效率降低。為降低呼吸作功，患者常取較低的潮氣量呼吸，更使補呼氣量（erv）及肺總量減少、功能余氣量（frc）降低。麻醉誘導(dǎo)后可使frc進一步降低，而正常體重患者麻醉誘導(dǎo)并不導(dǎo)致frc的明

20、顯下降。麻醉誘導(dǎo)后frc的降低可通過以下經(jīng)驗公式估計：frc（誘導(dǎo)后/麻醉前）137.7-164.4（體重/身高）100%體位變化對肺容量的影響更為嚴重，特別是在仰臥位時，肺順應(yīng)性進一步降低?；颊咝g(shù)前即可出現(xiàn)明顯的通氣/血流比失衡，導(dǎo)致pao2低下。吸空氣時pao2的變化與年齡有關(guān)：非肥胖者：pao2(mmhg)=107-0.43年齡(歲)；肥胖者：pao2(mmhg)=105.1-0.9年齡(歲)；坐位肥胖者：pao2(mmhg)=83.7-0.29年齡(歲)。肥胖者伴有通氣量低及高碳酸血癥者稱為肥胖性低通氣綜合征（ohs）肥胖患者paco2的變化大致可分為三類：paco2為35mmhg，多

21、見于輕度肥胖者，因低氧致過度通氣所致；paco2 > 40mmhg，多見于老年或病態(tài)肥胖者，為肺泡通氣量減低所致；paco2白晝正?；蛏缘?，夜間顯著升高，多見于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（osas）患者。2.肥胖對心血管功能有何影響?肥胖患者絕對血容量升高，但體液量減少，所以血容量占體重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。過大的體重使機體代謝需求增加，心排出量（co）增加。體重（脂肪組織）每增加1kg，co約增加0.1l/min。co的增加主要靠增加每搏量（sv）來實現(xiàn)，而心率正?；蛏缘汀７逝终叩拿坎笖?shù)（si）和每搏作功指數(shù)（swi）指數(shù)與非肥胖患者相比并沒有太大的變化，這意

22、謂著患者的sv和sw占體重的百分比是增加的，心臟儲備功能也是降低的。sv和swi的長時間增加可導(dǎo)致左室擴張和肥厚。血壓與體重多呈正相關(guān)，肥胖者發(fā)生低氧血癥時可反射性致交感神經(jīng)興奮性升高，使外周血管阻力升高，重者甚至可發(fā)生左心衰。慢性低氧血癥、高碳酸血癥和或肺血容量增加，可致慢性肺動脈高壓甚至右心衰。肥胖者需氧量的增加，降低了心血管儲備能力，并限制了對運動的耐力。肥胖患者心律失常的發(fā)生率增加，其誘發(fā)因素為：心肌肥厚、低氧血癥、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪沉積、利尿劑所致的低鉀血癥、冠心病發(fā)病率增加、兒茶酚胺增加以及合并osas等。3.肥胖對內(nèi)分泌及代謝功能有何影響?為了維持穩(wěn)定的體重，肥胖病人攝入的熱量必

23、須大于正常人，從而影響機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)生率增加，尤其以男性樣肥胖最為多見，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行空腹血糖、糖耐量及尿酮體檢查。肥胖病人代謝的基本問題是總的絕對耗氧量和二氧化碳產(chǎn)生量隨組織總重量增加而增加。代謝的增加與體重及體表面積呈線性相關(guān)。但肥胖者的基礎(chǔ)代謝率在正常范圍內(nèi)。4.肥胖對消化功能有何影響?肥胖患者的腹內(nèi)壓隨體重增加而上升，促進裂孔疝的發(fā)生。加上肥胖患者胃容量的擴大，使其在圍手術(shù)期發(fā)生返流誤吸的可能性增高。擇期手術(shù)行全麻誘導(dǎo)時，90%的肥 2肥胖病人的麻醉胖病人胃液容量25ml，胃液ph2.5，當出現(xiàn)誤吸時，易發(fā)生酸性吸入性肺炎，尤其產(chǎn)婦更為常見。肥胖與脂肪肝的發(fā)

24、生及其嚴重性關(guān)系最為密切，發(fā)生非酒精性脂肪性肝病的機率明顯增加。肥胖患者中肝臟組織學(xué)改變及肝功能異常都比較常見，而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt）升高是最常見的肝功能異常。但多數(shù)單純性肥胖患者的肝臟清除功能一般不受影響。5.肥胖對咽部的解剖生理功能有何影響?肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暫停（osas）或阻塞性睡眠呼吸淺慢（osh）。據(jù)報道，美國中年男性和女性中osas的發(fā)病率分別高達4%和2%，其中約60%90%為肥胖者。因而肥胖是osas最常見的致病因素。肥胖導(dǎo)致osas或osh的原因主要有兩方面：首先，肥胖者的脂肪組織在咽部堆積可使咽腔狹窄。脂肪組織在咽部堆積最明顯、也是最重要的部位是咽側(cè)壁，使

25、咽部在呼吸時的開放度下降。同時，這些松弛的組織在吸氣相負壓作用下更易產(chǎn)生軟腭與會厭之間柔軟的口咽壁塌陷，加重氣道梗阻的風(fēng)險。另外，由于肥胖患者頸部和下頜部脂肪組織較厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外壓增加，易出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn)。因而，肥胖患者咽部氣道受壓是其吸氣時咽部易塌陷的另一重要原因。與全身性肥胖相比，患者頸圍的增加與osas的發(fā)生率及其嚴重程度之間有更密切的相關(guān)性。患者咽部的病理變化不僅使麻醉誘導(dǎo)時困難插管的風(fēng)險增加，同時也使患者術(shù)后蘇醒期的處理更加困難。6.肥胖對藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)有何影響？肥胖病人脂肪組織所占體重的比例遠大于正常值，而體液及肌肉組織所占比例相對較小，使藥物向機體各組

26、織的分布比例發(fā)生變化。mo的易發(fā)疾病也可影響藥物的代謝，肝病使藥物的生物轉(zhuǎn)化降低，腎小球濾過率下降影響藥物的排泄，而膽石癥和胰腺疾病的高發(fā)生率則影響藥物在膽囊的分泌。肥胖病人的親水性藥物的絕對分布容積、排泄半衰期均減少，代謝清除率正常。脂溶性藥物如咪唑安定和硫苯妥鈉分布容積增加，更多地選擇性分布于脂肪組織，生物半衰期延長，而清除率正常。阿片類藥物如芬太尼、阿芬太尼、蘇芬太尼的藥動學(xué)個體差異較大。肥胖病人假性膽堿酯酶活性較高，琥珀膽堿用量可達1.21.5mg/kg。按體重給予維庫溴銨時，恢復(fù)速度較正常慢。相反，阿曲庫銨盡管恢復(fù)時血漿水平較正常高，使其恢復(fù)速度仍趨于正常。7. 肥胖病人的正常血容量

27、估計是否與常人相同？非肥胖成人的正常血容量，多以標準值72ml/kg作估計。估計的基礎(chǔ)是建立在脂肪含量極小、瘦組織為主的正常軀體組成上面。肥胖人體的情況則不同：脂肪含量過多，有時超出瘦組織；而脂肪組織的血管密集度不如肌肉或其他瘦組織高，因而血容量的增加必然有限。這樣，用增加的體重作估計基數(shù)，所得血容量值必定較低。有人認為應(yīng)以65ml/kg作標準計算更為合理。肥胖病人的紅細胞比值與常人無異。此外，也有人提出另一種估計法，可供參考：先據(jù)公式算出標準體重；測定實際體重，減去標準體重，所得的值再除以3，即得一商數(shù)；標準體重+商數(shù)=用作計算體重；計算體重65ml，即為病人的血容量。用這種方法所得值，似乎

28、更接近病人的實際血容量。肥胖病人的正常血容量既然偏低，術(shù)前或術(shù)中一旦失血或失液，往往不能耐受。術(shù)中為維持循環(huán)的穩(wěn)定，防止術(shù)后急性腎小管壞死的發(fā)生，輸液量應(yīng)較大。一般2小時左 3肥胖病人的麻醉右的手術(shù)需輸晶體液45l，在第三個小時內(nèi)仍需輸相同速率的晶體液，以后12小時內(nèi)的輸液量應(yīng)為按瘦體體重計算的維持量的兩倍（約200ml/h）。三、肥胖病人的麻醉前準備1.肥胖病人麻醉前評估要點有哪些?麻醉醫(yī)生的術(shù)前訪視和評估對降低肥胖病人手術(shù)麻醉的風(fēng)險具有舉足輕重的作用。肥胖病人麻醉前評估的重點在于：患者的血壓、肺動脈壓、是否存在左右心室衰竭的表現(xiàn)以及缺血性心臟病的癥狀等。可參考下列步驟進行評估：常規(guī)進行插管

29、困難的評估，如頭后仰度、枕寰關(guān)節(jié)活動度、顳頜關(guān)節(jié)活動度、舌體大小、張口度等。了解患者有無夜間打鼾、呼吸暫停、睡眠中覺醒以及日間嗜睡等病史，以明確患者是否伴有osas及其嚴重程度。術(shù)前力求要明確診斷和全面評估，必要時可暫緩手術(shù)，做必要的檢查或請相關(guān)科室會診，以保障患者圍術(shù)期的安全。肺功能檢查、動脈血氣檢查以及屏氣試驗等，以判斷患者的肺功能及其儲備能力。術(shù)前動脈血氣基礎(chǔ)值的測定有助于判斷患者的co2清除能力，有利于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后的通氣治療。有無高血壓、肺動脈高壓、心肌缺血等的病史或癥狀。常規(guī)心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血等，但漏診率高達60%以上。必要時可建議患者行動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢

30、查。肺動脈高壓最常見的表現(xiàn)為：呼吸困難、乏力和暈厥。這些都反映患者運動時co不能相應(yīng)增加。心臟彩超發(fā)現(xiàn)三尖瓣返流是診斷肺動脈高壓最有價值的指標。心電圖有助于發(fā)現(xiàn)右心室肥大。肺動脈壓越高，心電圖的敏感性也越高。胸片檢查也有利于發(fā)現(xiàn)可能存在的肺疾患和肺動脈膨出征象。吸入麻醉藥因能引起支氣管擴張、抑制肺低氧性血管收縮，因而對此類患者有利。嚴重肺動脈高壓的患者需進行肺動脈壓監(jiān)測。常規(guī)詢問患者入院前6個月內(nèi)及住院期間的用藥史，尤其應(yīng)關(guān)注是否服用減肥藥物以及采用其它減肥治療措施等。部分新型減肥藥具有一定的擬交感作用或/和內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭作用，使患者在麻醉誘導(dǎo)和維持中循環(huán)功能的變化難以預(yù)料，出現(xiàn)嚴重低血壓

31、或高血壓的可能性增加，對麻黃堿等常用血管活性藥物的反應(yīng)性明顯降低。麻醉醫(yī)生對這類藥物的藥理學(xué)特性應(yīng)十分了解，術(shù)中使用血管活性藥物可考慮使用去氧腎上腺素等受體作用更單純而明確的藥物。必要時可暫時推遲手術(shù)時間，以進行進一步的檢查和內(nèi)科治療。2. 肥胖病人麻醉前用藥有何特點?肥胖病人的術(shù)前用藥包括抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥物以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成（dvt）的藥物?？诜蕉款愃幬锟砂l(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且較少引起呼吸抑制。患者入室后也可靜滴小劑量的咪噠唑侖，以達到充分的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。由于此類患者發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性增加，因而術(shù)前用藥中應(yīng)盡量避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，即便

32、使用劑量也宜酌減，并做好嚴密的監(jiān)護。術(shù)前患者使用的藥物，除了胰島素和低糖飲食外，一般建議持續(xù)應(yīng)用至手術(shù)當日。因為此類患者術(shù)后感染的發(fā)生率增加，因而推薦術(shù)前即開始預(yù)防性使用抗生素，并持續(xù)至術(shù)后。h2受體阻滯劑可減少誤吸的風(fēng)險。有研究顯示，術(shù)前約88%肥胖患者的胃液量25ml、ph2.5。誘導(dǎo)期間誤吸的發(fā)生率約為1.7%。術(shù)前應(yīng)用制酸劑和h2受體拮抗劑可提高胃液ph，減輕誤吸的危害。術(shù)前23h口服雷尼替丁150mg，可使絕大部分患者的胃液ph和胃內(nèi)殘留量離開危險范圍，即ph2.5，胃內(nèi)液量25ml。術(shù)前晚服150mg， 4肥胖病人的麻醉術(shù)日晨再服150mg比單次用藥效果更好。術(shù)前1h靜脈注射401

33、00mg雷尼替丁的效果優(yōu)于靜脈注射西米替丁300mg。mo是患者術(shù)后早期猝死的獨立的危險因素，dvt的發(fā)生是其主要原因。因而國外眾多的作者都建議患者術(shù)前即應(yīng)開始進行適當?shù)目鼓委?。一般術(shù)前開始肝素5 000u皮下注射，每12h重復(fù)給藥至患者能活動自如，可有效預(yù)防dvt的發(fā)生。近年來，由于低分子肝素的生物利用度較高，因而使用也日益普及。目前預(yù)防dvt的最常用方法是：肝素5 000u每812h重復(fù)皮下注射加下肢充氣加壓袋包扎。3.肥胖病人麻醉設(shè)施準備有何特點?除進行常規(guī)麻醉設(shè)施準備外，任何用于肥胖病人的術(shù)中、術(shù)后管理設(shè)備都必須適合于肥胖病人的特點。呼吸機、麻醉機、氣管導(dǎo)管等設(shè)備的型號必須適當。此外

34、，應(yīng)特別準備氣管插管困難所需的用具，如注射器式表麻噴霧器，纖維喉鏡等。估計靜脈穿刺有困難時應(yīng)備靜脈切開包等。監(jiān)護儀至少應(yīng)備心電圖及脈搏血氧飽和度儀等。4.肥胖病人監(jiān)測要點有哪些？即使實施小手術(shù)，也至少監(jiān)測v5或?qū)?yīng)導(dǎo)聯(lián)的ecg及血壓。大手術(shù)或有合并心臟疾病的病人，應(yīng)行pcwp監(jiān)測。呼吸檢測包括co2、spo2及血氣分析。常規(guī)體溫監(jiān)測并維持體溫正常。氣管內(nèi)全麻病人應(yīng)常規(guī)進行肌松監(jiān)測。麻醉前開放靜脈時，宜選擇上肢靜脈，以避免術(shù)中因腹內(nèi)壓升高對靜脈回流的影響。當外周靜脈置管困難時，可考慮中心靜脈置管，以利于術(shù)中和術(shù)后的液體管理。對超級mo患者以及上臂周徑過大使無創(chuàng)測壓不確切或無法選擇合適的袖套時，可

35、考慮使用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。如袖套過小，則血壓測值偏高。另外，當測量上臂無創(chuàng)血壓有困難時，選擇適當?shù)男涮诇y量腕部或踝部血壓也可以得出相對較準確的測值。四、肥胖病人的麻醉處理1.肥胖病人的麻醉選擇原則有哪些?下腹部及下肢手術(shù)選用椎管內(nèi)麻醉甚為適宜。但穿刺難度較大，腰麻時麻醉平面也難以預(yù)測和控制，故腰麻藥量應(yīng)減少；因腹內(nèi)壓之升高致硬膜外腔隙減小，相同藥量下麻醉平面常較正常體重者寬廣，故藥量應(yīng)適當減小。上腹部手術(shù)采用硬膜外阻滯時，因臟器牽拉反應(yīng)常需輔以較大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，這樣對難以維持呼吸道通暢的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威脅，顯然是不利的。硬膜外阻滯復(fù)合氣管插管采用淺的全身麻醉行上腹部手術(shù)，對重度

36、肥胖者甚為適應(yīng)，不僅可減少術(shù)中輔助藥的用量，而且硬膜外阻滯還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對預(yù)防和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥有益。因下頜圓鈍使托起困難，易致全麻誘導(dǎo)時發(fā)生呼吸道梗阻。枕寰關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)活動受限致頭后仰困難，聲門裂位置高難以窺視，致使氣管插管困難。可采用纖維氣管鏡或清醒氣管插管。因v/q的失調(diào)、體位對肺容量的影響，甚易發(fā)生低氧血癥。因此無論采用何種麻醉方法，麻醉期間均應(yīng)吸氧?？刂坪粑鼤r吸入氧濃度不得低于50%。2.肥胖病人的全身麻醉有何注意點？肥胖病人全麻誘導(dǎo)藥物劑量應(yīng)較正常人大（如硫苯妥鈉為7mg/kg），但應(yīng)了解這些藥物對心血管功能的影響。肥胖病人對某些吸入麻醉藥代謝量大，應(yīng)用氟烷或安氟醚時，體內(nèi)

37、氟化物的產(chǎn)生增加，而異氟醚的代謝較小。氧化亞氮因脂溶性低，且不被代謝，可用于肥胖病人的全麻，但應(yīng)注意低氧血癥的產(chǎn)生。實驗及臨床研究均未發(fā)現(xiàn)肥胖病人吸入全麻時有恢復(fù)延遲存在。阿片類及巴比妥類靜脈麻醉藥可存積于脂肪而延長藥效，如肥胖病人的硫苯妥鈉 5肥胖病人的麻醉消除半衰期較非肥胖者延長5倍。但芬太尼消除半衰期在肥胖病人與非肥胖病人之間并無差異。應(yīng)用肌松藥最好持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)-肌阻滯程度，盡量使用最低有效劑量，以避免術(shù)后神經(jīng)-肌阻滯殘余效應(yīng)。肥胖病人全麻時，常出現(xiàn)呼吸功能異常。麻醉誘導(dǎo)可使frc進一步減少，從而加劇va/qt值失調(diào)。有發(fā)生低氧血癥危險時，麻醉開始fio2應(yīng)為1.0，待經(jīng)spo2監(jiān)測證實

38、氧合良好時，可逐漸降低fio2。術(shù)中垂頭仰臥位、膀胱截石位及膈肌部位加壓均可影響全麻病人的靜態(tài)肺容量，加劇低氧血癥。peep雖增加pao2，但使心排血量降低，影響氧的凈輸送量。肥胖病人全麻本身存在低通氣，故不應(yīng)采用自主呼吸通氣，宜選用間隙正壓通氣。麻醉結(jié)束時，應(yīng)常規(guī)進行肌松逆轉(zhuǎn)，待肌松監(jiān)測及其他指標顯示肌松完全逆轉(zhuǎn)，且病人完全清醒、自主呼吸良好、無低氧血癥發(fā)生時，方能拔除氣管導(dǎo)管。3.肥胖病人的麻醉誘導(dǎo)和氣管插管有何特點？由于用于非肥胖患者的一些評估插管困難程度的指標對肥胖患者都缺乏理想的評估效果，因而所有mo患者均應(yīng)做好插管困難的充分準備，包括纖支鏡、喉罩、雙人手法通氣以及有緊急氣道處理的外

39、科醫(yī)生在場等。插管體位的重要性已被眾多麻醉醫(yī)生所認識。較理想的插管體位應(yīng)該是將患者的頭、頸部適當墊高，呈頭高斜坡狀，使下頜明顯高于患者的胸骨水平，這樣有利于直接喉鏡的暴露及提高插管的成功率。肥胖患者此種體位的插管成功率在95%97%以上。研究顯示，肥胖患者插管的成功率與患者的頸圍大小顯著相關(guān)，頸圍40cm的患者插管困難的發(fā)生率約為5%，而頸圍60cm的患者插管困難的機率高達35%。對高度懷疑插管困難的患者，采用清醒插管還是在快速誘導(dǎo)插管應(yīng)取決于術(shù)前對氣道的充分評估以及施行麻醉的醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗。對術(shù)前評估認為面罩通氣和氣管插管都有困難的患者，根據(jù)asa困難氣道的處理原則，氣管插管和拔管都需在患

40、者清醒的情況下施行。在實施清醒插管時，上呼吸道完善的表面麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉是麻醉前準備的必要措施。另外，采用纖維支氣管鏡明視插管不失為一種減少插管損傷和意外的可靠方法之一。如果采用靜脈誘導(dǎo)插管，預(yù)先充分給氧是非常重要的。因為肥胖患者通常肺的frc也相對減小，spo2比正常人更易下降。在100%氧去氮氧合的前提下，施行全麻快誘導(dǎo)插管時，置入喉鏡及氣管插管的無通氣過程使spo2降至90%的時間，在正常人22（bmi=23.3kg/m）約為526142s，肥胖者（bmi=49.07.3kg/m）由于frc降低，則縮短至19680s。插管無通氣使spo2< 90%所需的時間隨超重程度加重而縮短：

41、如超重20%以下者為364s，超重20%45%為247s，超重45kg以上者僅163s。據(jù)此，對肥胖患者施行快誘氣管插管操作時應(yīng)盡量在2分鐘內(nèi)完成。喉鏡暴露時，患者應(yīng)處于最佳的體位，即開始麻醉誘導(dǎo)前使患者處于最易吸入氣體的體位呈頭高斜坡狀，使下頜明顯高于患者的胸骨水平。面罩輔助通氣也應(yīng)獲得最佳的通氣效果，可由兩人共同操作，以兩只或三只手幫助托下頜并封閉面罩、以口咽或鼻咽通氣道輔助通氣、保持麻醉機的壓力調(diào)節(jié)閥在一定的水平以使氣道內(nèi)產(chǎn)生515cmh2o的持續(xù)氣道正壓（cpap）。肥胖患者氣管插管操作時，易將導(dǎo)管誤插入食道，如果采用聽診法作鑒別，有時因胸腹部脂肪過厚而難于及早發(fā)現(xiàn)，有時可因此導(dǎo)致心跳

42、驟停。如果采用呼氣末co2分壓監(jiān)測，則是早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入食道最為靈敏的指標。4.病態(tài)肥胖病人的氣道管理有何注意點？mo病人全麻時必須行氣管插管。因為：mo病人麻醉時，面罩和其它手法操作都難以維持氣道通暢；mo病人有胃液返流和誤吸的高度危險；mo病人全麻時自主通 6肥胖病人的麻醉氣易引起高碳酸血癥和低氧血癥。據(jù)報道，mo病人氣管插管困難的發(fā)生率可高達13%。是否清醒插管或全麻誘導(dǎo)下快速插管應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定。體重超過bmi 75%的病人最好采用清醒氣管插管。全麻誘導(dǎo)氣管插管時，由于mo病人氧消耗較快，氧脫飽和速度大于正常人，必需按常規(guī)方法充分去氮及預(yù)充氧。快速誘導(dǎo)氣管插管時應(yīng)壓迫環(huán)狀軟骨，

43、應(yīng)用聽診法證實導(dǎo)管在氣管內(nèi)正確性不可靠，需同時采用經(jīng)皮paco2及pao2監(jiān)測。行支氣管插管時，一般均應(yīng)在纖維支氣管鏡輔助下進行。如前所述，肥胖患者術(shù)前即存在frc的明顯降低，甚至可低于閉合容量（cv），而仰臥位和機械通氣常使患者的frc進一步下降，肺內(nèi)分流量顯著增加。為改善患者肺部的氧合功能，術(shù)中一般都需要采用較大的潮氣量通氣。因而術(shù)中患者的氣道壓通常較高，可達4050cmh2o，以對抗超重的體重（通常大部分重量都集中在患者的腹部）的壓力?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，既往所推薦使用的大潮氣量（1520ml/kg）雖可使frc大于cv，但并未能證明可顯著改善患者的氧合功能。研究表明，22ml/kg的潮氣量可顯著

44、增加氣道峰壓和平臺壓，降低肺的順應(yīng)性，但并不能明顯提高患者的動脈血氧分壓，并可導(dǎo)致明顯的低碳酸血癥。因而現(xiàn)在一般認為，肥胖患者術(shù)中采用過大的潮氣量（>15ml/kg）是不必要的，而適當?shù)膒eep可降低患者的肺水含量，可能更有助于改善術(shù)中和術(shù)后患者肺的氧合功能。通常采用的潮氣量為1015ml/kg，大部分患者術(shù)中可滿足通氣的需要，并未產(chǎn)生明顯的高碳酸血癥，氣道峰壓一般在3035cmh2o間。為有效地預(yù)防氣壓傷的出現(xiàn)，通氣模式選擇壓力控制通氣加上潮氣量的監(jiān)測，以取代間歇正壓通氣可能更為合理。但應(yīng)該知道，肥胖患者通氣中較高的氣道壓主要是來對抗腹部過重的體重壓力，因而在完善肌松的前提下，發(fā)生氣壓

45、傷并不多見。5.肥胖病人的部位麻醉有何注意點？部位麻醉可以避免出現(xiàn)全麻的某些副作用，為mo病人的較好選擇。對mo病人行椎管內(nèi)麻醉時，操作并不是想象的那樣困難。mo病人背部中線脂肪厚度小于中線兩側(cè)，有利于穿刺操作。腰麻的局麻藥劑量約為正常人的75%80%，但個體變異較正常人大。麻醉平面在t5以下時，呼吸容量和血氣分析變化較小，如麻醉平面超過t5，則呼吸并發(fā)癥的危險性明顯增加。腰麻阻滯平面過高，植物神經(jīng)阻滯易發(fā)生心血管并發(fā)癥。mo病人手術(shù)，尤其是腹部手術(shù)，硬脊膜外麻醉應(yīng)用廣泛。胸段或上腰段硬脊膜外麻醉，產(chǎn)生節(jié)段性阻滯，并與氣管插管控制呼吸維持淺全麻，能提高麻醉效果及安全性。硬脊膜外麻醉時，局麻藥用

46、量為正常人的75%85%。但產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥用量則接近正常人。mo病人行部位麻醉時，應(yīng)輔助給氧，盡量減少全身鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。麻醉前應(yīng)常規(guī)作好以下準備：作好全麻準備，以便在其麻醉效果不佳時，能及時改用全麻；由于mo病人手術(shù)時，呼吸及心血管危象管理很困難，故加強監(jiān)測、早期診斷并作好相應(yīng)處理的準備極為重要，部位麻醉的監(jiān)測應(yīng)與全麻的要求一致。6.限食減肥病人的麻醉有何危險性？采用低熱量同時服用厭食劑（如氟苯丙胺、苯丁胺等）減肥的病人，實施麻醉存在下列危險性：此類病人對兒茶酚胺特別敏感，無論是對外源性還是內(nèi)源性兒茶酚胺，甚至對兒茶酚胺前體，概不例外，故對應(yīng)激、麻醉、疼痛、以及恐懼焦慮，或

47、兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用，都會出現(xiàn)強烈反應(yīng)，循環(huán)極度不穩(wěn)。有些病人的血漿腎上腺素水平可能減少，使血壓不能維持正常，常趨于低血壓狀態(tài)。這種血壓的降低與中樞a受體敏感度降低有關(guān)，類似于“可樂定效應(yīng)”。全身熱量極度低下時，病人可自發(fā)出現(xiàn)心律失常。這不僅增加麻醉處理的難度，也可能因麻醉藥的應(yīng)用，使原有心律失常加重，或誘 7肥胖病人的麻醉發(fā)其他異常。除上述a受體處于敏感狀態(tài)外，某些病人也會對受體產(chǎn)生敏感，麻醉期間應(yīng)用受體激動劑，可能突發(fā)心跳驟停。就麻醉而言，處理須極慎重：麻醉前盡可能糾正各種生理失衡，如失血、丟液、血紅蛋白或血漿蛋白過低、維生素不足及電解質(zhì)的異常；適當補給熱量及水份。按危重病人的麻醉處理原則

48、實施麻醉。如手術(shù)允許，應(yīng)采用局麻或阻滯麻醉為主。即使作全身麻醉，麻醉藥物的選擇及用量要慎重。任何麻醉用藥，應(yīng)小量試注，視病人反應(yīng)情況再決定以后用量。加強監(jiān)測：管理循環(huán)及呼吸，避免缺氧及高碳酸血癥的發(fā)生。五、肥胖病人的術(shù)后管理1. 病態(tài)肥胖病人的術(shù)后管理有何要點？一般管理：有心血管或呼吸疾病病史或行胸、腹手術(shù)的mo病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后運動相對困難，應(yīng)選擇性收入icu病房，采用電動病床及在病人上方安裝斜方形支架。這類病人術(shù)后dvt的發(fā)生率高，可應(yīng)用小劑量肝素或預(yù)防性采用腹部或下肢加壓。呼吸管理：mo病人術(shù)后低氧血癥相當普遍，行腹腔手術(shù)時，低氧血癥可持續(xù)至術(shù)后46天。在轉(zhuǎn)運途中及蘇醒室內(nèi)

49、應(yīng)輔助給氧并加強呼吸功能監(jiān)測，待低氧血癥糾正后方能出院，必要時行高壓氧治療。氣管拔管指征：有匹克威克綜合征的肥胖病人，術(shù)后第一日應(yīng)予預(yù)防性機械輔助通氣，以防止低氧血癥。無此綜合征者也應(yīng)嚴格掌握氣管拔管指征：病人完全清醒；肌松藥及阿片類藥殘余作用已完全消失；吸入40%的氧時，血ph正常，pao280mmhg或spo296%，paco250mmhg；呼吸器顯示的最大吸力至少達2530cmh2o，潮氣量5ml/kg；循環(huán)功能穩(wěn)定。拔管后仍應(yīng)持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，并監(jiān)測spo2 13日。術(shù)后體位對呼吸的影響：肥胖病人剖腹手術(shù)后，功能殘氣量可下降25%，如取仰臥位，則更下降，同時氣道閉合容量增加，靜脈血摻雜增

50、加及pao2降低。因此，只要循環(huán)穩(wěn)定，肥胖病人術(shù)后應(yīng)盡快改取半臥位，frc可增加30%，低氧血癥得到改善。早期下床活動、結(jié)合理療及鼓勵咳嗽、深呼吸，可防止肺萎陷及dvt形成。術(shù)后鎮(zhèn)痛：mo病人肌肉注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物易使藥物存積在脂肪組織內(nèi)，血藥濃度及鎮(zhèn)痛效果個體差異很大。mo病人自控鎮(zhèn)痛效果良好，且肺功能抑制較肌肉注射輕。硬脊膜外腔注入局麻藥或阿片類藥物呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生較少，且恢復(fù)也快于全身用藥。mo病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物的用量與正常人相似。硬脊膜外腔阿片類藥物鎮(zhèn)痛也可發(fā)生難以預(yù)料的延遲性呼吸抑制。在有氣道管理困難的mo病人行硬脊膜外腔阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，應(yīng)收入icu病房進行監(jiān)測。肥

51、胖病人術(shù)后宜盡量采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或胸腔內(nèi)鎮(zhèn)痛，以有利于病人咳嗽及深呼吸，同時可有效地糾正低氧血癥、預(yù)防肺部并發(fā)癥。2.麻醉藥物對肥胖病人術(shù)后呼吸功能有哪些影響?必須明確，手術(shù)的結(jié)束絕不意味著麻醉作用的終止。相對于非肥胖患者而言，肥胖患者由于其特殊的體型和病理生理改變的影響，在蘇醒期發(fā)生致命性并發(fā)癥的風(fēng)險可能要遠大于平穩(wěn)的麻醉維持期。主要的威脅仍然取決于對患者氣道和呼吸的管理。所有具有中樞性抑制作用的藥物均可抑制咽部擴張肌群的運動，使咽部肥胖患者發(fā)生咽壁塌陷的可能性增加。這些藥物包括：丙泊酚、硫噴妥鈉、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物、小劑量的肌松劑等。阿片類藥物在引起氣道梗阻的同時，還可抑制機體

52、對低氧和高碳酸血癥的通氣反射。另外，術(shù)后患者的清醒并不意味著麻醉藥物對睡眠節(jié)律干擾的結(jié)束。術(shù)后前三天患者的疼痛評分達到最高，正常睡眠中非快速動眼相（nrem）的第三、四節(jié)段以及快速動眼相（rem）仍常受抑制；劇烈的疼痛常使患者對鎮(zhèn)痛藥的需求增加，使藥物引起致命 8肥胖病人的麻醉性呼吸暫停和氣道梗阻的可能性增加。在接下來的3天中，rem時間出現(xiàn)反跳性延長。在此階段，自然深睡眠引起致命性呼吸暫停的危險性升高。因此，肥胖患者，尤其是伴有osas的患者，在術(shù)后約1周的時間內(nèi)均存在出現(xiàn)長時間呼吸暫停的風(fēng)險。3.怎樣實施肥胖病人術(shù)后氣管拔管及監(jiān)護 ?肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性顯著增高。氣道阻塞除了

53、可致患者死亡外，由于氣道梗阻使患者在自主呼吸時產(chǎn)生明顯的氣道負壓，因而負壓性肺水腫的發(fā)生率也顯著增加。這種負壓性肺水腫的患者通常需要重新插管。決定術(shù)后患者是否需要進行一段時間的機械通氣，必須考慮以下幾個方面的問題：插管時面罩通氣和氣管插管的難易程度、手術(shù)時間和創(chuàng)傷大小、患者的bmi、是否伴有osas及其嚴重程度等。拔管時（無論是在手術(shù)室、pacu或icu），患者都應(yīng)該處于完全清醒的狀態(tài)并排除肌松殘余的可能。局部麻醉對拔管可能有益。采用反屈氏位或半臥位拔管可減輕由腹腔內(nèi)容物對膈肌的壓迫，利于患者的通氣。拔管時應(yīng)常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通氣道的準備，并準備好行雙人面罩輔助通氣。如果不能確定患者在拔管

54、后是否能良好地通氣且對重新插管沒有把握時，應(yīng)通過氣道交換導(dǎo)管或纖維支氣管鏡拔除氣管導(dǎo)管，并做好緊急氣道處理的一切準備。據(jù)報道，肥胖患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率約為45%。因而即使拔管早期自主呼吸良好的患者，也應(yīng)考慮采用非侵入性cpap輔助通氣過夜，以保持口咽部氣道的開放，預(yù)防術(shù)后早期氣道梗阻的發(fā)生。另外，雙水平氣道正壓通氣（bipap）也有利于預(yù)防夜間氣道梗阻的發(fā)生。除了早期使用非侵入性cpap外，只有在spo2下降時才應(yīng)考慮增加fio2，以便盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的呼吸抑制。需要強調(diào)的是，肥胖，尤其是伴有osas的患者，在采用阿片類藥物（即使是pca）進行術(shù)后鎮(zhèn)痛時，出現(xiàn)上呼吸道阻塞的危險性增加。因此對

55、這類患者應(yīng)進常規(guī)進行術(shù)后監(jiān)測（呼吸頻率、鎮(zhèn)靜水平和打鼾等）。患者風(fēng)險的大小取決于其bmi、osas的嚴重程度以及合并的心肺疾病及術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求量等。如果以上幾項中任意一項有嚴重問題，則患者術(shù)后應(yīng)送入icu監(jiān)護。理想的情況下，患者出icu的時間應(yīng)該為其能自由活動時。4. 肥胖病人術(shù)后并發(fā)癥有何特點？低氧血癥：肥胖病人術(shù)后低氧血癥加重，往往是術(shù)后死亡的重要因素。通常術(shù)后23天內(nèi)，pao2可降至60mmhg以下，或spo2降至91%以下，因此，術(shù)后45天內(nèi)應(yīng)堅持氧治療，并經(jīng)常測pao2或spo2，其呼吸功能恢復(fù)到術(shù)前水平往往需23周。肺部并發(fā)癥：肥胖病人急診手術(shù)時，常因嘔吐或返流誤吸造成術(shù)后肺

56、炎，并發(fā)癥做高可達10%。如果選用硬脊膜外麻醉，有人報告無此項并發(fā)癥。肥胖病人術(shù)后并發(fā)肺萎陷者也高達10%20%，均較非肥胖者為高。深靜脈血栓及肺梗塞：肥胖病人術(shù)后肺梗塞的發(fā)生率比常人高2倍，約為4.8%.應(yīng)主動采用預(yù)防dvt的措施，自手術(shù)日開始的四日內(nèi)，每日靜脈滴注低分子右旋醣酐或羥乙基淀粉500ml。必要時于下地活動前，每天2次靜脈注射肝素5 000u。另外，在手術(shù)中即可開始包扎雙下肢1周，術(shù)后早期離床。切口感染：肥胖病人皮下脂肪堆積，極易發(fā)生切口感染，除嚴格無菌操作外，術(shù)前半小時宜靜脈注射抗生素作預(yù)防。5.肥胖病人術(shù)后肺不張的發(fā)生及處理有何特點?與非肥胖患者相比，肥胖患者圍手術(shù)期發(fā)生的肺

57、不張可能更加嚴重，持續(xù)時間也更長。有研究顯示，mo患者在麻醉誘導(dǎo)前即已存在一定面積的肺不張（約占總面積的2.1%），插管后肺不張面積迅速增大，達7.1%，且在術(shù)后24h時肺不張的面積仍無明顯縮小。而非肥胖患者術(shù)前不存在明顯的肺不張，術(shù)中面積只有2.8%，且術(shù)后24h已復(fù) 9肥胖病人的麻醉張。此種差異可能的原因包括：mo患者在平臥位時， frc明顯下降、肺泡動脈血氧分壓差顯著上升、腹內(nèi)壓升高。此狀態(tài)在術(shù)中及術(shù)后患者仍處于麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)時持續(xù)存在。雖然是同類手術(shù)，但mo患者的手術(shù)時間一般更長。肥胖患者術(shù)后臥床時間也相對較長，而早期活動有利于肺的復(fù)張。對圍手術(shù)期發(fā)生的機械通氣相關(guān)性肺不張，目前尚無完

58、全有效的措施加以預(yù)防。peep對改善此種肺不張或氧分壓無明顯作用，而且停用peep后復(fù)張的肺會迅速再次萎陷。麻醉誘導(dǎo)期使用混合氣體，如氮氣，可減少肺不張的早期發(fā)生。麻醉維持期采用低濃度氧的氣體通氣可使肺不張的發(fā)生速度較慢。但肥胖患者frc的降低和通氣/血流比的失調(diào)，使術(shù)中采用低濃度氧通氣的風(fēng)險增加。建議使用中等氧濃度的氣體通氣（fio20.30.4）。在純氧通氣情況下，中等水平peep（10cmh2o）可減少肺不張的發(fā)生。間斷行肺膨脹（氣道峰壓40cmh2o、持續(xù)78s）也有助于使萎陷的肺復(fù)張?？傊瑧?yīng)盡量避免高濃度氧通氣；間斷采用肺膨脹加上peep可減少肺不張的發(fā)生及分流量。 10 薆肈艿蒄螂羄莈薇薅袀莇芆螀螆莆荿薃膅蒞薁螈肁莄蚃蟻羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇蒁蝕蚈羃蒀莀袃衿肇蒂蚆螅肆蚄羈膄肅莄螄肀肄蒆羀羆肅蕿螃袂肂蟻薅膀膂莀螁肆膁蒃薄羂膀薅蝿袈腿蒞薂襖膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆螞袆羅膆莁蠆袁芅蒄襖螇芄薆蚇肆芃芆袂肁節(jié)蒈蚅羇芁薀羈袃芀蚃螃膂芀莂薆肈艿蒄螂羄莈薇薅袀莇芆螀螆莆荿薃膅蒞薁螈肁莄蚃蟻羇莄莃袇袃莃蒅蠆膁莂薈裊肇蒁蝕蚈羃蒀莀袃衿