流行病中流行曲線

1、 流行曲線編著者作者： 審稿：艾米.尼爾森，公共衛(wèi)生碩士FOCUS 工作組*責(zé)任編輯：洛林.亞歷山大，公共衛(wèi)生博士凱萊.C.梅希亞，牙醫(yī)博士，公共衛(wèi)生碩士主編：皮婭D.M.麥克唐納，哲學(xué)博士，公共衛(wèi)生碩士譯者：陳廷瑞*FOCUS 工作組所有成員名單見(jiàn)本刊最后一頁(yè)。公 共 衛(wèi) 生 學(xué) 校北卡羅萊納州公共衛(wèi)生防備中心北卡羅萊納州公共衛(wèi)生防備中心是由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心和公共衛(wèi)生學(xué)校協(xié)會(huì)的合作協(xié)議提供資助的，項(xiàng)目編號(hào)：A1011-21/21在一起健康緊急狀況里，流行病學(xué)家很難第一個(gè)被叫。當(dāng)有人是有心臟病發(fā)作時(shí)，沒(méi)有人呼喊著：“這屋里有一名流行病學(xué)家？”但流行病學(xué)家可提供計(jì)數(shù)人數(shù)，將他統(tǒng)計(jì)到心臟病發(fā)作

2、“贊成”欄。那么，流行病學(xué)真的只善于記數(shù)！對(duì)傳染性疾病，當(dāng)我們?cè)谝黄鸨┌l(fā)中記錄病例數(shù)，我們喜歡把那些記錄好好利用。我們通過(guò)創(chuàng)建一個(gè)流行曲線達(dá)到這目的。而暴發(fā)調(diào)查可畫(huà)出很多意想不到的曲線，流行曲線在每個(gè)潛在的暴發(fā)情況中應(yīng)該建立的一種。本期的FOCUS解釋流行曲線如何使用和描述流行曲線制作方法。流行曲線究竟是什么，在一起暴發(fā)中如何發(fā)揮作用呢？ 流行曲線是一個(gè)按疾病發(fā)病日期記錄的暴發(fā)病例數(shù)的圖形描繪。它是有用的，因?yàn)樗芴峁╆P(guān)于暴發(fā)的以下信息（1）：l 傳播模式l 暴發(fā)規(guī)模l 異常病例l 時(shí)間趨勢(shì)l 暴露和/或疾病的潛伏期流行曲線這些特征將逐第1卷，第5期個(gè)詳細(xì)討論。暴發(fā)傳播模式曲線整體形狀可揭露暴

3、發(fā)類(lèi)型（同源、點(diǎn)源或傳播）。同源暴發(fā)是指使人們間歇性或持續(xù)暴露在一個(gè)共同的有害來(lái)源。暴露期間可能是短暫的或長(zhǎng)期的。在一個(gè)同源暴發(fā)中，間歇性暴露表現(xiàn)在流行曲線經(jīng)常的不規(guī)則反映時(shí)間和暴露程度的波峰（2）。圖1顯示了一個(gè)間歇性暴露的同源暴發(fā)實(shí)例。持續(xù)暴露往往會(huì)導(dǎo)致病例逐步上升（可能是平穩(wěn)而非陡峭的）（2）。圖2給出一個(gè)連續(xù)暴露的實(shí)例。伴有一個(gè)急劇上升和一個(gè)漸進(jìn)向下斜坡的流行曲線通常描述一個(gè)點(diǎn)源暴發(fā)。點(diǎn)源暴發(fā)是一種暴露周期相對(duì)較短而所有病例都發(fā)生在一個(gè)潛伏期內(nèi)的同源暴發(fā)。圖3闡明了點(diǎn)源暴發(fā)的流行曲線。擴(kuò)散暴發(fā)是一個(gè)已在人與人之間傳播的暴發(fā)。正因?yàn)槿绱?，傳播流行可能比同源流行持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，如果第二及第三

4、代病例發(fā)生可能導(dǎo)致多個(gè)感染波。經(jīng)典擴(kuò)散流行曲線有一系列的逐步長(zhǎng)高波峰，相隔一個(gè)發(fā)病潛伏期，但在現(xiàn)實(shí)中，流行曲線可能看起來(lái)有所不同（2）。圖4就是一個(gè)擴(kuò)散暴發(fā)流行曲線的實(shí)例。暴發(fā)規(guī)模流行曲線也可以提供一個(gè)暴發(fā)規(guī)模的意識(shí)。舉例來(lái)說(shuō)，如圖3所示一起點(diǎn)源暴發(fā)共報(bào)道73個(gè)病例在一個(gè)很小的地理區(qū)域?qū)δ承┘膊?lái)說(shuō)是相當(dāng)大的暴發(fā)。通過(guò)流行曲線的分層，也就是說(shuō)將樣本按特定標(biāo)準(zhǔn)如性別、年齡、臨床癥狀或地理位置等分成許多亞樣本，能獲得亞組人群內(nèi)暴發(fā)規(guī)模的其他信息。暴發(fā)時(shí)間趨勢(shì)再次，以點(diǎn)源暴發(fā)為例（見(jiàn)圖3），流行曲線讓我們收集到涉及時(shí)間趨勢(shì)的有用信息。第一例病人的發(fā)病時(shí)間是在本月第11天，這個(gè)月的剩余日子繼續(xù)有病例報(bào)

5、告。暴發(fā)高峰在第21天，然后開(kāi)始下降。在第28天后沒(méi)有新病例報(bào)告。除非有第二代病例蔓延（從原發(fā)病例獲得的病例），基于本曲線，這暴發(fā)似乎是結(jié)束。暴發(fā)異常病例在一開(kāi)始或結(jié)束似乎于暴發(fā)毫不相關(guān)的病例稱(chēng)為“異常病例”。當(dāng)考慮異常病例時(shí)，第一件事應(yīng)該做的事是要確保他們不犯因錯(cuò)誤編碼或數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤引起的錯(cuò)誤。假設(shè)他們沒(méi)有錯(cuò)誤，可從異常病例中扣除重要信息。比如，早期病例可能不屬于暴發(fā)部分；它可能代表疾病的基線水平。不過(guò)，它也可能代表暴發(fā)來(lái)源，如受感染的食物處理，或可能是一個(gè)比其他病例暴露較早的病例。最后的病例可能不屬于暴發(fā)部分，但另外，最后的病例可能代表長(zhǎng)潛伏期的個(gè)體，它比其他病例暴露更遲，或是第二代病例（

6、從第一代病例獲得的疾?。?）。暴發(fā)的暴露期/潛伏期如果推定的暴露時(shí)間已知，流行曲線可以用來(lái)估計(jì)疾病的潛伏期，這可能有助于病原體的確定。在已知或假設(shè)暴露時(shí)間與流行曲線的波峰之間的期間代表假設(shè)的發(fā)病潛伏期中位數(shù)（3）。圖5是從一起美國(guó)陸軍新兵1998年諾瓦克病毒腸胃炎暴發(fā)創(chuàng)建起來(lái)的（4）。在這種情況下，認(rèn)為8月26日或27日發(fā)生暴露?；诹餍星€，假設(shè)的潛伏期中位數(shù)很短，2436小時(shí)。這與諾瓦克病毒相一致，它的平均潛伏期是1248小時(shí)（5）。涉及疾病的潛伏期已知的同源暴發(fā)，流行曲線可以幫助確定可能的暴露時(shí)期（2）。這可以通過(guò)查找生物體的平均潛伏期和從波峰病例開(kāi)始倒數(shù)平均潛伏期的時(shí)間量來(lái)做到。為估

7、計(jì)最短潛伏期，從在流行曲線的最早病例倒數(shù)到最短潛伏期。理想的情況是，最短和平均暴發(fā)潛伏期應(yīng)該是相近的，它們之間時(shí)間差將代表可能暴露期間。由于這項(xiàng)技術(shù)不夠準(zhǔn)確，為了別錯(cuò)過(guò)任何一個(gè)潛在的暴露，建議在確定的暴露期間兩旁擴(kuò)大10%至20%（6）。以圖6為例，假設(shè)致病生物體是霍亂弧菌，平均和最短潛伏期大約分別為3和1天。從波峰病例（第11日）倒退3天將是這個(gè)月的第8日。從第1個(gè)病例倒數(shù)1天也將是第8日。因此，假設(shè)暴露日期是本月第8天。由于這項(xiàng)技術(shù)不夠準(zhǔn)確，暴露期間應(yīng)在兩旁擴(kuò)大數(shù)天，這將提供一個(gè)近似可能暴露期為第5至11天。現(xiàn)在，在這段時(shí)間內(nèi)可對(duì)潛在的暴露進(jìn)行調(diào)查，以希望找到暴發(fā)來(lái)源。如何制作流行曲線正如

8、上述的流行曲線顯示一樣，流行曲線的結(jié)構(gòu)是直接向前。簡(jiǎn)單地將在暴發(fā)期間報(bào)告的病例數(shù)放在Y軸上（垂直線）和疾病發(fā)病時(shí)間/日期放在X軸（橫向線）。這里有一些技術(shù)小竅門(mén)：l 創(chuàng)建流行曲線麻煩之一是選擇X軸的時(shí)間單位。這個(gè)選擇通?；诩膊摲诤捅┌l(fā)的時(shí)間間隔。一般來(lái)說(shuō)，大約為潛伏期四分之一作為一個(gè)時(shí)間單位通常是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。比如，流感平均潛伏期是36個(gè)小時(shí)。因此，對(duì)于持續(xù)多日的流感暴發(fā)，流行曲線的X軸以9小時(shí)間隔為單位可能是有用的。l 如果疾病潛伏期（或疾病本身）未知，應(yīng)查看幾個(gè)在X軸上不同時(shí)間間隔的流行曲線哪一個(gè)最能代表數(shù)據(jù)。假設(shè)正在調(diào)查一起在某餐廳的食源性疾病暴發(fā)，但病原體尚未確定。圖7顯示使用

9、1天為X軸時(shí)間單位的流行曲線，而圖8顯示同樣的數(shù)據(jù)，使用1周為X軸時(shí)間間隔。兩個(gè)流行曲線相比較，用1天為X軸時(shí)間間隔明顯地是一個(gè)更好的選擇。病例分布更均勻并突出一例在2002年10月5日潛在的指示病例（也許是食物處理）。l 對(duì)于大多數(shù)的疾病，發(fā)病當(dāng)日是適合X軸的，但對(duì)潛伏期很短的疾?。ɡ缃瘘S色葡萄球菌食物中毒），發(fā)病當(dāng)時(shí)可能是更可取的。相反，對(duì)潛伏期長(zhǎng)的疾病如肺結(jié)核，最好的時(shí)間間隔可能是幾天、幾周、甚至幾個(gè)月（6）。 l 流行曲線是一種直方圖，所以X軸類(lèi)別之間不應(yīng)該有任何空間。l 簡(jiǎn)單但重要的一點(diǎn)是：記得正確地標(biāo)簽每個(gè)流行曲線的軸線并包含描述性標(biāo)題。帶有標(biāo)題和軸線的流行曲線應(yīng)提供足夠的信息，

10、達(dá)到完全地自我解釋?zhuān)?jiàn)圖8。l 流行前期間始終應(yīng)包含在圖表中以說(shuō)明病例基線數(shù)。使用軟件包創(chuàng)建流行曲線流行曲線很容易通過(guò)手工或軟件包如Microsoft Excel，Microsoft PowerPoint或epi Info制作。如果使用Excel，電子表格上建立數(shù)據(jù)最簡(jiǎn)單的方式如表1所示。然后執(zhí)行下列步驟：1、點(diǎn)擊工具欄上的“圖表向?qū)А薄?2、選擇“欄”作為圖表類(lèi)型。 3、雙擊“下一步”并指定圖表選項(xiàng)（例如，標(biāo)簽軸和標(biāo)題圖表）。 4、單擊“下一步”和“完成”。 關(guān)于衛(wèi)生相關(guān)調(diào)查的基本原則的有用資源：注冊(cè)平面的自學(xué)課程涵蓋用于衛(wèi)生相關(guān)事件監(jiān)測(cè)與調(diào)查的流行病學(xué)基本原則可下載：http:/www.p

11、/ phtn/catalog/3030g.asp在這個(gè)點(diǎn)上，柱子未必如他們應(yīng)該的樣子彼此接觸，因?yàn)檫@是一個(gè)直方圖。右鍵點(diǎn)擊其中一個(gè)柱子中，選擇“數(shù)據(jù)系列格式”，然后選擇“選項(xiàng)”，設(shè)置“間距”為“ 0 ”獲得看起來(lái)如圖9的流行曲線。在Microsoft PowerPoint的想法是相同的。點(diǎn)擊工具欄中“插入圖表”命令，清除在Excel電子表格中顯示樣本數(shù)據(jù)并插入您的數(shù)據(jù)。在PowerPoint中格式化數(shù)據(jù)是最容易的，使在電子表格中第一行是發(fā)病日期而第二行是病例數(shù)。流行曲線也可在Epi Info中制作，由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心開(kāi)發(fā)的免費(fèi)軟件包，可免費(fèi)下載： http:/www

12、./epiinfo，在最新版本Epi Info 2002中，流行曲線可用下列方式制作：1、點(diǎn)擊主菜單上的“分析數(shù)據(jù)”按鈕，打開(kāi)或錄入暴發(fā)數(shù)據(jù)。 2、從“統(tǒng)計(jì)”一節(jié)菜單欄點(diǎn)擊“圖表”。 3、在這一點(diǎn)上，一個(gè)圖表框?qū)棾觥摹皥D表類(lèi)型”選項(xiàng)中選擇“直方圖”，“疾病發(fā)病變量日期/時(shí)間”為X軸主要變數(shù)，在Y軸選項(xiàng)下面的“顯示值”選項(xiàng)選擇“總結(jié)”和“體重變量”選項(xiàng)選擇“病例數(shù)變量”。 4、圖形標(biāo)題類(lèi)型而說(shuō)“頁(yè)標(biāo)題”。 5、點(diǎn)擊“確定”。流行曲線也可通過(guò)鍵入 “圖表”命令和各種圖形選項(xiàng)在圖表框中創(chuàng)建。通過(guò)在Epi Info幫助菜單查閱“分析代碼索引”和從選項(xiàng)中選擇“圖形”發(fā)現(xiàn)必須如此操作的E

13、pi Info代碼。 結(jié)論詞匯：流行曲線：一個(gè)顯示某一疾病暴發(fā)通過(guò)發(fā)病時(shí)間勾勒出病例數(shù)的過(guò)程的直方圖。原發(fā)病例：正在研究下通過(guò)從原始的暴露獲得疾病并將疾病帶入家庭或群體的個(gè)體；不一定是第一個(gè)被診斷的人。分層：根據(jù)特定的標(biāo)準(zhǔn)將一個(gè)樣本分成若干個(gè)亞樣本，如年齡組或性事。繼發(fā)病例：暴發(fā)于原發(fā)病例后發(fā)生的感染病例。指示病例：引起調(diào)查者注意的，在一個(gè)家庭或其他確定群體的第一例病人。潛伏期：暴露后出現(xiàn)亞臨床癥狀或明顯的病理變化到傳染性疾病癥狀出現(xiàn)的期間。異常病例：不同的意見(jiàn)，以便廣泛，從其余的數(shù)據(jù)，作為領(lǐng)導(dǎo)一懷疑毛的錯(cuò)誤可能已承諾，或建議，這些價(jià)值觀是來(lái)自不同的人口。直方圖：連續(xù)變量的頻率分布的圖像代表。

14、矩形是用這樣的方法畫(huà)出的，他們的基礎(chǔ)在于代表不同時(shí)間間隔的線性標(biāo)尺以及他們的高度與每個(gè)間隔內(nèi)值的頻率成比例。流行曲線在識(shí)別一起暴發(fā)的擴(kuò)散模式、規(guī)模、時(shí)間趨勢(shì)以及暴露期是有用的。因?yàn)樗麄兪怯杏玫?，所以，在您下一個(gè)暴發(fā)調(diào)查或常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)檢查期間一定要做出一個(gè)流行曲線（或者一個(gè)以上），幫助把所有疑問(wèn)放在一起。當(dāng)制作流行曲線時(shí)要記住的東西：1、將報(bào)告病例數(shù)在在y軸上。 2、將癥狀出現(xiàn)的日期/時(shí)間在X軸上。 3、選擇X軸一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔或嘗試幾種，看看哪個(gè)最能代表數(shù)據(jù)。 4、在X軸上包含暴發(fā)前期，以顯示疾病的“基準(zhǔn)”水平，并直觀地顯示暴發(fā)開(kāi)始情況。 5、清楚標(biāo)簽X和Y軸。 6、給流行曲線一個(gè)描述性的和

15、自我解釋的標(biāo)題。 7、如果有幫助的話，應(yīng)包含更詳細(xì)的資料，如病例地理位置或癥狀。 8、為了技術(shù)上的準(zhǔn)確，使柱子彼此接觸（除非有無(wú)病例的一段時(shí)間，在這種情況下，柱子間會(huì)有空間的）。參考文獻(xiàn)： 1. CDC. Botulism in Argentina foodborne outbreak investigation. /phtn/casestudies/computerbased/ botarg.htm. 2. CDC. Principles of epidemiology, 2nd edition. Atlanta, GA: Public Heal

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