合理使用抗菌藥物精編版

1、目錄目錄WHO合理用藥定義合理用藥定義 合理用藥要求患者接受的藥物合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨適合他們的臨床需要床需要、藥物的、藥物的劑量劑量符合他們個體需要、符合他們個體需要、療療程程足夠、足夠、藥價藥價對患者及其社區(qū)最為低廉。對患者及其社區(qū)最為低廉。 最小有效劑量最小有效劑量最短必需療程最短必需療程合理處方必須符合下列標準合理處方必須符合下列標準 (1)(1)適當?shù)倪m應證：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學原適當?shù)倪m應證：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學原理理, ,且該藥物治療是安全有效的；且該藥物治療是安全有效的； (2)(2)適當?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇是基于有效性、安全性適當?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇

2、是基于有效性、安全性、經(jīng)濟性考慮；、經(jīng)濟性考慮； (3)(3)適當?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌證、發(fā)生不良反應適當?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌證、發(fā)生不良反應的可能性最小、患者能接受該藥；的可能性最小、患者能接受該藥； (4)(4)適當?shù)男畔ⅲ航o患者提供與其疾病和藥物相關的適當?shù)男畔ⅲ航o患者提供與其疾病和藥物相關的、準確、重要和清楚的信息；、準確、重要和清楚的信息； (5)(5)適當?shù)挠^察：應該恰當?shù)赜^察預料中的意外和藥適當?shù)挠^察：應該恰當?shù)赜^察預料中的意外和藥物作用。物作用?？咕幬锖侠硎褂每咕幬锖侠硎褂?有指針有指針 安全安全 有效有效有效控制感染，達到最佳療效有效控制感染，達到最佳療效預防和減少抗

3、菌藥物毒副反應預防和減少抗菌藥物毒副反應劑量和療程合理，防止耐藥株產(chǎn)劑量和療程合理，防止耐藥株產(chǎn)生生避免菌群失調避免菌群失調給藥方式合理給藥方式合理工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器 常用抗菌藥物常用抗菌藥物-特點特點常用抗菌藥物常用抗菌藥物 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 碳青霉烯類碳青霉烯類 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類 其他其他常用抗菌藥物特點常用抗菌藥物特點- 繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣 毒低 對敏感菌感染療效肯定 價廉 誘導耐藥低青霉素類臨床常用藥物 天然青霉素：高效，主要針對球菌。 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 氨基青

4、霉素：氨芐西林、阿莫西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度能達治療濃度 對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度對銅綠無效頭孢菌素特點 具有青霉素類優(yōu)良屬性 廣譜，覆蓋常見致病菌 耐酶、耐酸 過敏少、輕 缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福隆） 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）頭孢菌素類臨床常用藥物特點 一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不入腦。一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低，不入

5、腦。 二代：頭孢夫辛，低毒、耐酶，入腦但療效不著二代：頭孢夫辛，低毒、耐酶，入腦但療效不著，頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。，頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。 三代：誘導酶產(chǎn)生三代：誘導酶產(chǎn)生 頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，抗綠膿頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，抗綠膿。 頭孢他定頭孢他定 ：抗綠膿，耐酶，入腦。：抗綠膿，耐酶，入腦。 頭孢曲松：肝膽排，半衰長，入腦。頭孢曲松：肝膽排，半衰長，入腦。 頭孢噻肟：腸桿菌科最強，入腦。頭孢噻肟：腸桿菌科最強，入腦。四代：對陽性菌作用加強，對廣譜內酰胺酶穩(wěn)定。四代：對陽性菌作用加強，對廣譜內酰胺酶穩(wěn)定。其他內酰胺類 藥效學特點頭霉素類 頭

6、孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌， 窄譜，膽汁排泄率高，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌（對MRSA、不典型病原體 （泰能） 嗜麥芽窄食單胞菌效差）氨基糖苷類靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素濃度依賴性抗生素PAE PAE 金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌4-8h4-8h不需作過敏試驗不需作過敏試驗不同程度的耳、腎毒性不同程度的耳、腎毒性不作為一線藥物使用不作為一線藥物使用作為需氧革蘭陰性桿菌嚴重感染的選用藥物作為需氧革蘭陰性桿菌嚴重感染的選用藥物氨基糖

7、甙類常用抗菌藥物 異帕米星穩(wěn)定性優(yōu)于阿米卡星，對銅綠以外異帕米星穩(wěn)定性優(yōu)于阿米卡星，對銅綠以外的陰性菌作用更強。的陰性菌作用更強。 妥布霉素對銅綠的作用較強，但對鈍化酶不妥布霉素對銅綠的作用較強，但對鈍化酶不穩(wěn)定。穩(wěn)定。林可霉素類 抗抗G G，抗厭氧菌。，抗厭氧菌。 克林優(yōu)于林可?？肆謨?yōu)于林可。 抗菌作用強，用于金葡菌和厭氧菌感染：抗菌作用強，用于金葡菌和厭氧菌感染： * *血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高 * *偽膜性腸炎發(fā)生率低偽膜性腸炎發(fā)生率低氟喹諾酮類 廣譜：廣譜：G G為主，耐藥菌，不典型病原體為主，耐藥菌，不典型病原體 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用殺菌劑，抗生素后續(xù)作

8、用(PAE)(PAE)長，半衰期長長，半衰期長 口服生物利用度較高，分布廣口服生物利用度較高，分布廣 胞內穿透力強胞內穿透力強 作用于作用于DNADNA旋轉酶，小兒，孕婦不宜應用旋轉酶，小兒，孕婦不宜應用 細菌耐藥快，交叉耐藥細菌耐藥快，交叉耐藥喹諾酮類常用抗菌藥物 盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星。對除艱難。對除艱難梭菌以為的厭氧菌有效梭菌以為的厭氧菌有效 耐藥率已有顯著升高，新型喹諾酮對肺炎球耐藥率已有顯著升高，新型喹諾酮對肺炎球菌和厭氧菌的抗菌活性顯著增加。菌和厭氧菌的抗菌活性顯著增加。

9、對糖代謝紊亂和對糖代謝紊亂和QTQT延長者應慎用。延長者應慎用。 MPCMPC（防耐藥變異濃度）理論研究表明：莫西（防耐藥變異濃度）理論研究表明：莫西沙星優(yōu)于其它，濃度依賴性殺菌劑。沙星優(yōu)于其它，濃度依賴性殺菌劑。大環(huán)內酯類革蘭陽性菌和常見社區(qū)感染病原體，青霉素過敏者革蘭陽性菌和常見社區(qū)感染病原體，青霉素過敏者的替代用藥的替代用藥亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率快速上升，可能導致臨床亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率快速上升，可能導致臨床治療失敗治療失敗不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長組織內濃度高，體內活性超過體外組織內濃度高，體內活性超過體外不良反應少不良反應少常用抗M

10、RSA藥物特點 去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。 替考拉寧對溶血性葡萄球菌無效，對其他陽性菌的療效替考拉寧對溶血性葡萄球菌無效，對其他陽性菌的療效與萬古霉素相似。半衰期長，難以透過血腦屏障。與萬古霉素相似。半衰期長，難以透過血腦屏障。 夫西地酸：對夫西地酸：對MRSAMRSA有良好抗菌活性，但對腐生葡萄球菌有良好抗菌活性，但對腐生葡萄球菌以及其他陽性菌作用差，易耐藥。經(jīng)膽汁排泄。以及其他陽性菌作用差，易耐藥。經(jīng)膽汁排泄。 利奈唑胺：對利奈唑胺：對MRSAMRSA等陽性菌具有較強抗菌活性，長期使等陽性菌具有較強抗菌活性，長期使用可導

11、致骨髓抑制。用可導致骨髓抑制。 達托霉素：限用于右心血流感染，分布容積小，體外對達托霉素：限用于右心血流感染，分布容積小，體外對鏈球菌有效，但體內無效，被肺表面活性物質滅活，不鏈球菌有效，但體內無效，被肺表面活性物質滅活，不用于肺部感染用于肺部感染 替加環(huán)素：抗菌譜廣，半衰期長，除銅綠假單胞菌以為替加環(huán)素：抗菌譜廣，半衰期長，除銅綠假單胞菌以為基本敏感，不入腦?；久舾?，不入腦。磷霉素 化學合成類藥物，分子小化學合成類藥物，分子小與其他抗生素協(xié)同作用與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結合率低，入組織分布好：蛋白結合率低，入CSFCSF 譜廣，對常見致病菌具良好作用譜廣，對常見致病菌具良好作用

12、 毒性低毒性低 肝腎功能不全者安全使用肝腎功能不全者安全使用 價廉價廉磺胺藥磺胺藥 肺孢子蟲感染的首選用藥肺孢子蟲感染的首選用藥 用于敏感菌所致尿路感染，腸道感染用于敏感菌所致尿路感染，腸道感染 皮疹、黃疸和肝臟毒性皮疹、黃疸和肝臟毒性硝唑咪唑類硝唑咪唑類 對厭氧菌具有較強抗菌活性對厭氧菌具有較強抗菌活性 口服可用于治療幽門螺桿菌口服可用于治療幽門螺桿菌 艱難梭菌感染艱難梭菌感染重視病原學重視病原學病原學觀念病原學觀念用藥之前用藥之前留取標本留取標本如何選用抗菌藥物如何選用抗菌藥物- 病原學考量病原學考量病情嚴重度病情嚴重度可能致病菌可能致病菌類型、部位類型、部位感染感染如何確定病原體如何確定

13、病原體再評價再評價重視病原體檢查 每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。 病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。 準確的檢測是確定治療方案的基礎。 標本取材不佳，檢驗結果幾乎無意義. 區(qū)分致病菌和定植菌。 抗菌藥物的臨床療效除了與體外藥敏試驗有關，還與體內藥物動力學有關。 Patient ?Etiology ?Resistance ?標本采集的注意點 盡量在抗菌藥物使用前采集。 準確從感染部位采集，避免污染。 注意采集時間。 標本足量。 采用合適的器具運送標本。臨床標本的正確采集 （1）部位準確：痰清潔口腔，咳深部痰 （2）時間恰當：痰、尿清晨；敗血癥寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培養(yǎng)成人10ml，

14、嬰幼兒1-3ml （4）即采即送 提高病原菌分離陽性率提高病原菌分離陽性率 革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌血平板血平板 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌伊紅亞甲藍伊紅亞甲藍 嗜血桿菌嗜血桿菌添加添加X X、V V因子因子 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌添加添加4%4%氯化鈉氯化鈉 厭氧菌厭氧菌硫乙醇酸鈉硫乙醇酸鈉 根據(jù)感染部位根據(jù)感染部位 根據(jù)感染的臨床表現(xiàn)根據(jù)感染的臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)生感染的時間根據(jù)發(fā)生感染的時間 根據(jù)當?shù)丶毦鷮W資料根據(jù)當?shù)丶毦鷮W資料判斷可能致病菌判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎經(jīng)驗性用藥的基礎判斷可能致病菌判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎經(jīng)驗性用藥的基礎根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷

15、可能的致病菌，判斷可能的致病菌 遷徙性膿腫遷徙性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌 感染部位組織壞死，惡臭感染部位組織壞死，惡臭厭氧菌厭氧菌 膿液呈帶熒光的黃綠色膿液呈帶熒光的黃綠色銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 感染組織壞死，有黑緣感染組織壞死，有黑緣產(chǎn)黑類桿菌產(chǎn)黑類桿菌 組織壞死伴黃疸組織壞死伴黃疸產(chǎn)氣莢膜桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌院內肺炎病原菌院內肺炎病原菌1 3 5 10 15 20肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 MRSA腸桿菌腸桿菌肺克，大腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天

16、數(shù)入院天數(shù)經(jīng)驗性治療 治療成功盡早靶向治療盡早靶向治療真正致病菌真正致病菌根據(jù)藥敏-靶向治療判斷的判斷的可能致病菌可能致病菌針對可能致針對可能致病菌的藥物病菌的藥物抗菌藥物臨床藥理學抗菌藥物臨床藥理學血漿藥物濃度血漿藥物濃度時間曲線時間曲線藥理藥理或毒理效應或毒理效應抗菌藥物抗菌藥物給藥后給藥后組織或其他體液組織或其他體液藥物濃度藥物濃度-時間曲線時間曲線感染部位感染部位藥物濃度藥物濃度-時間曲線時間曲線吸收吸收分布分布消除消除抗菌效應抗菌效應-時間曲線時間曲線藥代動力學藥代動力學藥效學藥效學治療感染時應根據(jù)藥物吸收程度和速率的不同合理選治療感染時應根據(jù)藥物吸收程度和速率的不同合理選用。（輕、

17、中度感染和重度感染時宜采取不同的給藥用。（輕、中度感染和重度感染時宜采取不同的給藥途徑）途徑）藥物游離狀態(tài)（具抗菌活性）與血漿蛋白結合（無抗菌活性）體內吸收：包括吸收程度和吸收速率吸收：包括吸收程度和吸收速率 一般，血液豐富的組織（肝、腎、肺）中抗菌藥物濃度較高，一般，血液豐富的組織（肝、腎、肺）中抗菌藥物濃度較高，在血供相對較差的部位（腦、骨、前列腺）濃度較低。在血供相對較差的部位（腦、骨、前列腺）濃度較低。 生理屏障：血腦屏障、胎盤屏障生理屏障：血腦屏障、胎盤屏障 骨組織中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹諾酮骨組織中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹諾酮的濃度較高。的濃度

18、較高。 前列腺中以堿性脂溶性藥物較易進入：大環(huán)內酯類、磺胺類、前列腺中以堿性脂溶性藥物較易進入：大環(huán)內酯類、磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類。喹諾酮類、四環(huán)素類。 漿膜腔和關節(jié)腔：約為同期血藥濃度的漿膜腔和關節(jié)腔：約為同期血藥濃度的5050-100-100。 易通過胎盤屏障：氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類。易通過胎盤屏障：氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類。分布分布 原形代謝：氨基糖苷類、頭孢菌素類（大部原形代謝：氨基糖苷類、頭孢菌素類（大部分）分）代謝：多經(jīng)肝內代謝代謝：多經(jīng)肝內代謝排泄：大部分經(jīng)腎排泄 尿藥濃度高的抗菌藥物：青霉素、多數(shù)頭孢菌尿藥濃度高的抗菌藥物：青霉素、多數(shù)頭孢菌素類、氨基

19、糖苷類素類、氨基糖苷類 膽汁中藥物濃度高的抗菌藥物：大環(huán)內酯類、膽汁中藥物濃度高的抗菌藥物：大環(huán)內酯類、林可霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、氨芐林可霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、氨芐西林等西林等 透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷類、大部透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷類、大部分青霉素類和頭孢菌素類、磺胺藥。分青霉素類和頭孢菌素類、磺胺藥。藥代學對臨床用藥的指導意義藥代學對臨床用藥的指導意義藥物選擇：需根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感情況，選用在相藥物選擇：需根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感情況，選用在相應組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染應組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感

20、染，如腦組織、骨、前列腺等），如腦組織、骨、前列腺等）用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時，不必用注射劑；但處理嚴重感染時，靜脈給、中度感染時，不必用注射劑；但處理嚴重感染時，靜脈給藥保證療效。藥保證療效。盡量避免局部用藥。盡量避免局部用藥。腎功能減退患者抗菌藥物的應用腎功能減退患者抗菌藥物的應用 常用量或略減量的：經(jīng)膽汁排泄如紅霉素，常用量或略減量的：經(jīng)膽汁排泄如紅霉素，氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等 可使用但劑量需減少，經(jīng)腎臟排泄，但毒性可使用但劑量需減少，經(jīng)腎臟排泄，但毒性反應低的，

21、如青霉素，頭孢菌素，反應低的，如青霉素，頭孢菌素，SMZSMZ等等 避免使用，尤其是經(jīng)腎代謝的如氨基糖苷類避免使用，尤其是經(jīng)腎代謝的如氨基糖苷類，萬古霉素，萬古霉素 不宜使用如四環(huán)素，呋喃妥因，對氨基水楊不宜使用如四環(huán)素，呋喃妥因，對氨基水楊酸，長效磺胺類。酸，長效磺胺類。肝功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用 主要由肝臟清除但毒性低，仍可應用，必要主要由肝臟清除但毒性低，仍可應用，必要時減量，如林可霉素，紅霉素等時減量，如林可霉素，紅霉素等 主要經(jīng)肝臟代謝，可導致毒性反應的，應避主要經(jīng)肝臟代謝，可導致毒性反應的，應避免使用，如利福平，四環(huán)素，磺胺類等免使用，如利福平，四環(huán)素

22、，磺胺類等 由肝腎雙重途徑代謝的，減量使用，如頭孢由肝腎雙重途徑代謝的，減量使用，如頭孢哌酮，哌拉西林等哌酮，哌拉西林等 主要經(jīng)腎排泄的，不需調整，如頭孢他啶，主要經(jīng)腎排泄的，不需調整，如頭孢他啶，萬古霉素等萬古霉素等抗菌藥物在孕婦中的應用抗菌藥物在孕婦中的應用 FDAFDA分為分為5 5類類 A A：在妊娠婦女中進行過研究，無危險：在妊娠婦女中進行過研究，無危險 B B：實驗動物無危險或有毒性，人類研究無危：實驗動物無危險或有毒性，人類研究無危險性如青霉素頭孢菌素類險性如青霉素頭孢菌素類 C C：動物研究有毒性，利大于弊，如喹諾酮，：動物研究有毒性，利大于弊，如喹諾酮，克拉霉素，抗真菌藥物等

23、克拉霉素，抗真菌藥物等 D D：已證實有危險，但可能獲益，如氨基糖苷：已證實有危險，但可能獲益，如氨基糖苷類，伏立康唑，四環(huán)素類，伏立康唑，四環(huán)素 X X：致畸，危險大于收益，如奎寧，利巴韋林：致畸，危險大于收益，如奎寧，利巴韋林抗菌藥物在乳婦中的應用抗菌藥物在乳婦中的應用 乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的，如乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的，如磺胺藥，異煙肼，氯霉素，紅霉素，四環(huán)素磺胺藥，異煙肼，氯霉素，紅霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，喹諾酮，氨基糖苷類，喹諾酮藥敏與臨床，藥物的選擇藥敏與臨床，藥物的選擇 如何根據(jù)藥敏進行藥物選擇如何根據(jù)藥敏進行藥物選擇藥物敏感試驗方法藥物敏感試驗方法 紙片

24、瓊脂擴散法紙片瓊脂擴散法 經(jīng)濟經(jīng)濟 有統(tǒng)一的標準有統(tǒng)一的標準 常規(guī)使用常規(guī)使用紙片瓊脂擴散法原理敏感直徑敏感直徑 這是由藥物這是由藥物的最低抑菌濃度的最低抑菌濃度和紙片含量決定和紙片含量決定的！所以不同的的！所以不同的藥物敏感直徑不藥物敏感直徑不一樣一樣最低抑菌濃度藥敏試驗的含義藥敏試驗的含義 體外試驗 抑菌試驗 解釋 報告 R 耐藥 I 中介 S 敏感藥敏試驗體外藥敏試驗體外/體內試驗可能出現(xiàn)體內試驗可能出現(xiàn)的狀況的狀況 實驗室報告實驗室報告 臨床結果臨床結果 預測預測 耐藥耐藥(R) 失敗失敗 正確正確 敏感敏感(S) 成功成功 正確正確 中介中介(I) 不確定不確定 差差 一般體外對抗生

25、素耐藥，體內也耐藥；而體外敏感一般體外對抗生素耐藥，體內也耐藥；而體外敏感的，體內就不一定敏感。的，體內就不一定敏感。 藥物敏感試驗方法藥物敏感試驗方法 稀釋法：稀釋法： 肉湯稀釋法肉湯稀釋法 缺點：操作復雜缺點：操作復雜 微量稀釋法微量稀釋法 瓊脂稀釋法瓊脂稀釋法 自動化儀器法自動化儀器法藥物敏感試驗方法藥物敏感試驗方法 E-test法法 價格昂貴價格昂貴體外藥敏試驗的抗菌藥物體外藥敏試驗的抗菌藥物選擇原則選擇原則 藥敏試驗用抗生素應根據(jù)不同種類的病藥敏試驗用抗生素應根據(jù)不同種類的病原菌及其所在部位和給藥途徑選擇有代原菌及其所在部位和給藥途徑選擇有代表的藥物。表的藥物。 選擇一些治療并不需要

26、但可作為檢測耐選擇一些治療并不需要但可作為檢測耐藥性藥性“標志標志”的抗生素，用于檢出重要的抗生素，用于檢出重要的耐藥機制。的耐藥機制。青霉素和苯唑西林青霉素和苯唑西林青霉素敏感的葡萄球菌對青霉素類、頭孢類和碳青霉烯類青霉素敏感的葡萄球菌對青霉素類、頭孢類和碳青霉烯類也是敏感的。也是敏感的。青霉素耐藥而苯唑西林敏感的菌株對青霉素耐藥而苯唑西林敏感的菌株對-內酰胺酶不內酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素類是耐藥的，但對其他穩(wěn)定的青霉素類是耐藥的，但對其他-內酰胺酶穩(wěn)定的青內酰胺酶穩(wěn)定的青霉素、霉素、-內酰胺酶抑制劑復合藥、相關的頭孢類和亞胺內酰胺酶抑制劑復合藥、相關的頭孢類和亞胺培南類是敏感的。培南類是敏感的

27、。苯唑西林耐藥的葡萄球菌對現(xiàn)在可用的所有苯唑西林耐藥的葡萄球菌對現(xiàn)在可用的所有-內酰內酰胺類抗生素是耐藥的。胺類抗生素是耐藥的。因此，僅測試青霉素和苯唑西林就可以推知一大批因此，僅測試青霉素和苯唑西林就可以推知一大批-內酰胺類抗生素的敏感性和耐藥性。不必常規(guī)測試其青內酰胺類抗生素的敏感性和耐藥性。不必常規(guī)測試其青霉類。霉類?！皹酥緲酥尽毙钥股匦钥股厍嗝骨嗝顾厮乇竭蛭鞅竭蛭髁至帜湍?內酰胺酶的青霉素內酰胺酶的青霉素-內酰胺酶抑制劑復合藥內酰胺酶抑制劑復合藥頭孢類、亞胺培南類頭孢類、亞胺培南類對對-內酰胺酶內酰胺酶不穩(wěn)定的青霉不穩(wěn)定的青霉素素 R S S R R R ? R S S S S紅色

28、表示推測出的結果紅色表示推測出的結果? ?表示對所有表示對所有-內酰胺類抗生素耐藥內酰胺類抗生素耐藥抗生素與細菌的對戰(zhàn)抗生素與細菌的對戰(zhàn)體內與體外的差別體內與體外的差別 體外藥敏與體內用藥的區(qū)別在它們的環(huán)境不同。體外藥敏與體內用藥的區(qū)別在它們的環(huán)境不同。 體內用藥有生物膜、藥效學、藥動學的差異，同體內用藥有生物膜、藥效學、藥動學的差異，同類中不同抗生素多是在通過生物膜等方面不同，類中不同抗生素多是在通過生物膜等方面不同，但在體外的藥敏試驗結果基本相似。但在體外的藥敏試驗結果基本相似。 體外藥敏試驗的肉搏之戰(zhàn)。體外藥敏試驗的肉搏之戰(zhàn)。 結論：體外試驗中，所測的藥物基本可以代替同結論：體外試驗中，

29、所測的藥物基本可以代替同類中其它藥物的試驗結果，所以一般情況下不用類中其它藥物的試驗結果，所以一般情況下不用測試最新的藥物測試最新的藥物.超廣譜超廣譜-內酰胺酶（內酰胺酶（ESBLESBL） ESBL可水解可水解-內酰胺環(huán)，尤其是頭孢他啶內酰胺環(huán)，尤其是頭孢他啶和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素； ESBL最常見于肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌，最常見于肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌，非常重要的是，非常重要的是，ESBL的質粒上常常攜帶著對的質粒上常常攜帶著對其他抗生素耐藥的基因；其他抗生素耐藥的基因； ESBL：陽性耐所有青霉素類，頭孢菌素類及：陽性耐所有青霉素類，頭孢菌素類及氨曲南

30、類抗生素。氨曲南類抗生素。體外活性但臨床無效的藥物體外活性但臨床無效的藥物 產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯、大腸埃希菌和奇異變肺炎克雷伯、大腸埃希菌和奇異變形桿菌形桿菌 青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南 沙門菌和志賀菌沙門菌和志賀菌 I II代頭孢、頭霉素和氨基代頭孢、頭霉素和氨基糖苷類糖苷類 對于沙門菌屬萘啶酸耐藥而氟喹諾酮類敏感對于沙門菌屬萘啶酸耐藥而氟喹諾酮類敏感菌株菌株,氟喹諾酮治療可能無效或延遲反應氟喹諾酮治療可能無效或延遲反應 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌,產(chǎn)氣腸桿菌和費勞地枸櫞桿菌對產(chǎn)氣腸桿菌和費勞地枸櫞桿菌對頭孢西丁天然耐藥頭孢西丁天然耐藥 常見病原體藥敏知識常見病原體

31、藥敏知識 腸桿菌腸桿菌,枸櫞酸菌和沙雷菌屬敏感株在用第枸櫞酸菌和沙雷菌屬敏感株在用第代代頭孢的治療頭孢的治療34天后可能發(fā)展為耐藥天后可能發(fā)展為耐藥 。 流感嗜血桿菌對青霉素流感嗜血桿菌對青霉素G,紅霉素紅霉素,克林霉素天然克林霉素天然耐藥耐藥 嗜血桿菌屬首選抗生素為氨芐青嗜血桿菌屬首選抗生素為氨芐青,復方磺胺復方磺胺;次次選氨芐西林選氨芐西林/舒巴坦舒巴坦,頭孢噻肟頭孢噻肟 醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識-銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 氨基青霉素及其酶抑制劑氨基青霉素及其酶抑制劑,I,II代頭孢菌素天然代頭孢菌素天然耐藥耐藥 對頭霉素對頭霉素,四環(huán)素四環(huán)素,林可霉素林可霉素

32、,氯霉素氯霉素,一代喹諾一代喹諾酮及復方新諾明天然耐藥酮及復方新諾明天然耐藥 感染治療過程中極易發(fā)展為耐藥感染治療過程中極易發(fā)展為耐藥,在在34天后天后,應反復監(jiān)控測試該菌株應反復監(jiān)控測試該菌株 阿米卡星耐藥的銅綠假單胞菌常常對慶大霉阿米卡星耐藥的銅綠假單胞菌常常對慶大霉素和奈替米星耐藥素和奈替米星耐藥 醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識-銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 對頭孢他啶耐藥的銅綠假單胞菌應對所有的對頭孢他啶耐藥的銅綠假單胞菌應對所有的青霉素出現(xiàn)交叉耐藥青霉素出現(xiàn)交叉耐藥 首選抗生素為頭孢他啶首選抗生素為頭孢他啶,哌拉西林哌拉西林,替卡西林替卡西林;次選丁卡次選丁卡,泰能

33、泰能,環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 感染嚴重者感染嚴重者,應用大劑量應用大劑量-內酰胺類和氨基糖內酰胺類和氨基糖苷類或氟喹諾酮聯(lián)合治療苷類或氟喹諾酮聯(lián)合治療 醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識-不動桿菌不動桿菌 對氨基青霉素對氨基青霉素,I,II代頭孢菌素代頭孢菌素,一代喹諾酮及一代喹諾酮及氯霉素抗生素天然耐藥氯霉素抗生素天然耐藥 首選抗生素為頭孢他啶首選抗生素為頭孢他啶,哌拉西林哌拉西林,替卡西林替卡西林;次選丁卡次選丁卡,泰能泰能,環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 泛耐藥菌株可選用舒巴坦，多粘菌素、四環(huán)泛耐藥菌株可選用舒巴坦，多粘菌素、四環(huán)素類素類醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識

34、-嗜麥嗜麥芽窄食單胞菌芽窄食單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌對泰能及幾乎所有嗜麥芽窄食單胞菌對泰能及幾乎所有-內酰內酰胺類胺類,氨基糖甙類天然耐藥氨基糖甙類天然耐藥 復方替卡西林和頭孢哌酮舒巴坦具有一定療復方替卡西林和頭孢哌酮舒巴坦具有一定療效可以選用效可以選用 藥敏試驗選擇藥敏試驗選擇SMZco，左氧氟沙星和米諾環(huán)，左氧氟沙星和米諾環(huán)素。素。醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識-葡萄球菌葡萄球菌 MRS菌株對所有菌株對所有-內酰胺類抗生素、氨基糖內酰胺類抗生素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類在體外可能有活性但臨床苷類、氟喹諾酮類在體外可能有活性但臨床治療無效治療無效 ，臨床治療只能選擇糖肽類

35、或利奈，臨床治療只能選擇糖肽類或利奈唑胺。唑胺。 替考拉寧耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌較少替考拉寧耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌較少,但但對表葡或溶血葡萄球菌效果不佳。對表葡或溶血葡萄球菌效果不佳。 葡萄球菌在用喹諾酮類抗生素治療葡萄球菌在用喹諾酮類抗生素治療34天后天后可能發(fā)展為耐藥可能發(fā)展為耐藥,應注意重新監(jiān)測該菌株應注意重新監(jiān)測該菌株 。 利福平不能單獨用于抗菌治療利福平不能單獨用于抗菌治療 。醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識-腸球菌腸球菌 腸球菌對頭孢類腸球菌對頭孢類,氨基糖苷類氨基糖苷類(高水平外高水平外),克林霉素克林霉素和磺胺類可在體外顯示活性和磺胺類可在體外顯示活性,

36、但臨床無效但臨床無效 。 腸球菌屬腸球菌屬,首選抗生素為青霉素首選抗生素為青霉素,氨芐青氨芐青;次選為萬次選為萬古霉素古霉素,環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星,呋喃妥因呋喃妥因 。 嚴重的腸球菌感染嚴重的腸球菌感染,如心內膜炎如心內膜炎,常需要萬古霉素與常需要萬古霉素與一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療 。 腸球菌對氨芐西林耐藥提示對所有青霉素類及亞腸球菌對氨芐西林耐藥提示對所有青霉素類及亞胺培南耐藥胺培南耐藥 。 腸球菌對替卡西林耐藥常提示對萬古霉素也耐藥腸球菌對替卡西林耐藥常提示對萬古霉素也耐藥 。醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識醫(yī)院感染常見病原體藥敏知識 從尿中分離的腐生葡萄球菌常規(guī)不做

37、藥敏從尿中分離的腐生葡萄球菌常規(guī)不做藥敏,呋呋喃妥因喃妥因,SMZ和氟喹諾酮藥物治療有效和氟喹諾酮藥物治療有效 。 克柔假絲酵母菌對唑類抗真菌藥物天然耐藥克柔假絲酵母菌對唑類抗真菌藥物天然耐藥 。 5-氟胞嘧啶使用過程中極易發(fā)生耐藥，需聯(lián)氟胞嘧啶使用過程中極易發(fā)生耐藥，需聯(lián)合用藥合用藥 。如何使用藥物如何使用藥物-用法用法可以單用不用聯(lián)合可用口服不用靜脈避免同類藥之間換藥按照PK/PD的原理給藥避免同類藥聯(lián)合避免濫用高檔抗生素如何用如何用PK / PD 參數(shù)（ （g/mL） ）MIC、MBC參數(shù)的不足 MIC和MBC反映的是抗菌藥的抗菌活性或抗菌潛能，只表明抗菌藥物在某一濃度點的活性，不能體現(xiàn)

38、抗菌藥物殺菌的動態(tài)過程以及不同濃度抗菌藥物的抗菌過程。例如例如MBCMBC不能提供抗菌藥的殺菌速度，不能預言增不能提供抗菌藥的殺菌速度，不能預言增加藥物濃度是否可以提高殺菌速度加藥物濃度是否可以提高殺菌速度MICMIC也不能反映細菌在接觸抗菌藥物后，被抑制的也不能反映細菌在接觸抗菌藥物后，被抑制的狀態(tài)能持續(xù)多少時間。狀態(tài)能持續(xù)多少時間。 將受試菌與一定濃度的抗菌藥物一起孵育，將受試菌與一定濃度的抗菌藥物一起孵育，不同時間點進行菌落計數(shù)，以時間為橫坐標不同時間點進行菌落計數(shù)，以時間為橫坐標，以菌落對數(shù)為縱坐標，所繪制的曲線。，以菌落對數(shù)為縱坐標，所繪制的曲線。 通常可用通?？捎?/4,1/2,1

39、，2，4倍倍MIC濃度來繪制濃度來繪制多條殺菌曲線。多條殺菌曲線。藥效學藥效學-殺菌曲線殺菌曲線藥效學藥效學- -殺菌曲線殺菌曲線妥布霉素環(huán)丙沙星替卡西林在藥物濃度低于MIC時，殺菌曲線斜率為正值，隨著濃度增加斜率逐漸減小。當濃度接近MIC時，有的曲線為負值，有的近似平行。為負值表明具有殺菌效應。隨著濃度的增加，曲線斜率也有所增加，但當濃度達到一定程度后，有的曲線斜率隨之增加，有的不再增加。殺菌效應與濃度密切相關的為：濃度依賴性殺菌效應與濃度密切相關的為：濃度依賴性殺菌效應不依賴于濃度為：非濃度依賴性殺菌效應不依賴于濃度為：非濃度依賴性濃度依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物30125For G+

40、For G-藥效動力學-抗生素后效應是指細菌暴露于抗菌藥后，在洗去抗菌藥的情況下，數(shù)量增加十是指細菌暴露于抗菌藥后，在洗去抗菌藥的情況下，數(shù)量增加十倍倍(1log(1log1010單位單位) )所需的時間所需的時間( (與對照組的差與對照組的差) )。PAEPAE的大小反映抗的大小反映抗生素作用后細菌再生長延遲相的長短，亦反映抗菌藥作用于細生素作用后細菌再生長延遲相的長短，亦反映抗菌藥作用于細菌后的持續(xù)抑制作用，故而又稱持續(xù)效應菌后的持續(xù)抑制作用，故而又稱持續(xù)效應(Persistent (Persistent effects)effects)。對于對于G G球菌，所有抗生素都有球菌，所有抗生素

41、都有PAEPAE；對于對于G G- -菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有較長的菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有較長的PAEPAE短短PAEPAE或無或無PAEPAE見于見于-內酰胺類對內酰胺類對G G- -菌，例外的是碳青霉烯類，有菌，例外的是碳青霉烯類，有1-21-2小時小時PAEPAE。兩性霉素、氟胞嘧啶對真菌也有PAE，但三唑類抗真菌藥物沒有PAE?？股睾笮狿AEPAE在體內是變化的，動物感染模型的研究發(fā)現(xiàn)：在體內是變化的，動物感染模型的研究發(fā)現(xiàn)：體外體外PAEPAE不能預見體內的不能預見體內的PAEPAE，多數(shù)情況下，多數(shù)情況下，體內的體內的PAEPAE長于體外長于體外PAEPA

42、E，在白細胞存在時，在白細胞存在時，氨基甙類和喹諾酮類的氨基甙類和喹諾酮類的PAEPAE將更長；將更長；體外鏈球菌對體外鏈球菌對-內酰胺的內酰胺的PAEPAE延長，而體內延長，而體內未見延長；未見延長；體外在長給藥間隔或重復給藥后氨基甙類的體外在長給藥間隔或重復給藥后氨基甙類的PAEPAE降低或消失，但體內實驗未發(fā)現(xiàn)此結果。降低或消失，但體內實驗未發(fā)現(xiàn)此結果?？咕幩幮恿W參數(shù) 亞抑菌濃度下的抗生素后效應(PA SME)是指細菌暴露于高濃度是指細菌暴露于高濃度(10(10MIC)MIC)抗菌藥后，在低于抗菌藥后，在低于MICMIC的的藥物濃度下，數(shù)量增加十倍藥物濃度下，數(shù)量增加十倍(1log

43、(1log1010單位單位) )所需的時間所需的時間( (與與對照組的差對照組的差) )。PA SMEPA SME的意義與的意義與PAEPAE相似，不同的是將細相似，不同的是將細菌暴露于高濃度抗菌藥物后，繼續(xù)置于低藥物濃度菌暴露于高濃度抗菌藥物后，繼續(xù)置于低藥物濃度(MIC)(MICTMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、克林霉素、惡唑烷酮烯類、大環(huán)內酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶類、氟胞嘧啶時間依賴型時間依賴型（長（長PAEPAE）AUC24/MICAUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素

44、、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型濃度依賴型AUC24/MIC or AUC24/MIC or Cmax/MICCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycindaptomycin、酮內酯、甲硝唑、兩性霉素酮內酯、甲硝唑、兩性霉素B B抗菌藥物的PK/PD分類時間依賴性：在藥物濃度超過時間依賴性：在藥物濃度超過MIC4-5MIC4-5倍以上時殺菌活力不再增加倍以上時殺菌活力不再增加濃度依賴性：藥物的殺菌活力在很大范圍內隨藥物濃度的增高而增加濃度依賴性：藥物的殺菌活力在很大范圍內隨藥物濃度的增高而增加Required %TMIC for

45、cidal: 40% for carbapenems 50% for penicillins 70% for cephalosporins Required %TMIC for static 20% for carbapenems 30% for penicillins 40% for cephalosporins 內酰胺類藥效學與合理給藥內酰胺類藥效學與合理給藥TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即TMIC給藥間隔給藥間隔TMIC給藥間隔給藥間隔MIC90時間時間濃度濃度PK/PDPK/PD原則原則時間依賴型的抗生素時間依賴型的

46、抗生素PK/PDPK/PD重要參數(shù)重要參數(shù)0.010.11101000123456789101112131415161718192021222324如何提高內酰胺類藥物 TMIC%TMIC%血中濃度時間（ （g/mL） ）1.0q8h2.0q8h提高給藥劑量提高給藥劑量 為了保持重癥且高危病人在治療感染的全過為了保持重癥且高危病人在治療感染的全過程血藥濃度程血藥濃度TMIC時間達時間達80%-100% ，還可，還可以在給藥方法上想辦法，如將點滴時間由通以在給藥方法上想辦法，如將點滴時間由通常的常的30分延長到分延長到1小時小時, 2小時或小時或3小時。在特小時。在特別嚴重情況下別嚴重情況下,

47、甚至可以甚至可以24小時持續(xù)點滴。小時持續(xù)點滴。0 0. . 0 00 01 10 0. . 0 01 10 0. . 1 11 11 10 01 10 00 00 04 48 81 12 21 16 62 20 02 24 4( (時時 間間 ) )( ( / /m m l l ) )1 1g gx x2 2, , t ti i = =0 0. . 5 51 1g gx x2 2, , t ti i = =1 11 1g gx x2 2, , t ti i = =2 21 1g gx x2 2, , t ti i = =3 31 1g gx x2 2, , t ti i = =4 4點滴點滴

48、hour0.51%24.226.730.835.841.7藥藥物物 內酰胺類藥物內酰胺類藥物 1.0g2 日日Time above MICTime above MIC (點滴時間點滴時間 從從 hr逐漸延長逐漸延長) 內酰胺類與酶抑制劑復合制劑內酰胺類與酶抑制劑復合制劑 復方制劑中酶抑制劑所維持的復方制劑中酶抑制劑所維持的TMICTMIC時間較短時間較短，但療效確切，可能與抑酶后效應有關。，但療效確切，可能與抑酶后效應有關。氨基糖苷類氨基糖苷類 濃度依賴性濃度依賴性 主要主要PK/PDPK/PD參數(shù)：參數(shù)：Cmax/MICCmax/MIC Cmax/MIC Cmax/MIC ：8-128-12

49、，可獲得，可獲得90%90%以上臨床有效率。以上臨床有效率。 每日一次給藥提供了使血清峰濃度與每日一次給藥提供了使血清峰濃度與MICMIC比值達到最比值達到最大的機會，從而獲得最佳的殺菌效果和臨床療效。大的機會，從而獲得最佳的殺菌效果和臨床療效。 亞致死劑量的應用可對病原菌施加篩選壓力，使得亞致死劑量的應用可對病原菌施加篩選壓力，使得耐藥突變株優(yōu)勢生長，耐藥突變株優(yōu)勢生長， Cmax/MICCmax/MIC在在1010：1 1以上可防以上可防止耐藥菌的出現(xiàn)。止耐藥菌的出現(xiàn)。 氨基糖苷類氨基糖苷類 給藥后細菌可發(fā)生適應性耐藥，給藥后細菌可發(fā)生適應性耐藥，6-166-16小時耐小時耐藥性最高。不應

50、藥性最高。不應1212小時給藥一次。小時給藥一次。 氨基糖苷類的毒性關鍵是藥物進入耳腎細胞氨基糖苷類的毒性關鍵是藥物進入耳腎細胞內，產(chǎn)生細胞毒作用，耳腎細胞攝取氨基糖內，產(chǎn)生細胞毒作用，耳腎細胞攝取氨基糖苷類是一個飽和過程。每日一次有利于藥物苷類是一個飽和過程。每日一次有利于藥物從耳腎細胞內排除。從耳腎細胞內排除。喹諾酮類喹諾酮類 濃度依賴性濃度依賴性 PK/PD指標：指標： Cmax/MIC；AUC/MIC， 環(huán)丙沙星治療院內肺炎（革蘭陰性菌）研究環(huán)丙沙星治療院內肺炎（革蘭陰性菌）研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)：AUC/MIC100，細菌產(chǎn)生耐藥的機會，細菌產(chǎn)生耐藥的機會30，才能獲得療效。，才能獲得療效。

51、耐藥菌耐藥菌可能由于抗生素使用可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出后敏感菌被抑制而出現(xiàn)現(xiàn) 既然敏感菌既然敏感菌( )能被某濃度（能被某濃度（MIC）抑制，而）抑制，而該濃度低于抑制耐藥菌該濃度低于抑制耐藥菌( )所必需的濃度所必需的濃度 那么我們是否能定義一個既能抑制敏感菌也能抑那么我們是否能定義一個既能抑制敏感菌也能抑制耐藥菌的濃度？制耐藥菌的濃度？MPC (防突變濃度防突變濃度)- 既能抑制耐藥菌也能抑制敏感菌的濃度- 能防止突變發(fā)生的濃度- 耐藥菌的MIC 選擇窗選擇窗 ?游離游離AUC:MICAUC:MICAdapted from Doern GV. CID. 2001: 33 (Su

52、pp 3): S187-92 and Ball P. The Quinolones Third Edition. Ed: Academic Press. 2000; 1-31.環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星750 mg q12h750 mg q12h左氧氟沙星左氧氟沙星500 mg qd500 mg qd加替沙星加替沙星400 mg qd400 mg qd莫西沙星莫西沙星400 mg qd400 mg qd0 0左氧氟沙星左氧氟沙星750 mg qd750 mg qd有效有效 AUC:MIC= 35AUC:MIC= 35預防耐藥預防耐藥 AUC:MIC= 100AUC:MIC= 1001001003535

53、氟喹諾酮對肺炎鏈球菌的AUIC莫西沙星的莫西沙星的AUICAUIC值最高，抗肺炎鏈球菌活性較強，并預防耐藥產(chǎn)生值最高，抗肺炎鏈球菌活性較強，并預防耐藥產(chǎn)生MPC新概念現(xiàn)行以MIC為根據(jù)的抗菌治療立足于“消除感染”，為防止突變株出現(xiàn)和進而被選擇形成耐藥菌群，在新氟喹諾酮類藥物以及在金葡菌、肺炎鏈球菌和分枝桿菌的研究中提出“防突變濃度”（Mutant Prevention Concentration；MPC）的新概念Baquero & Negri. BioEssays 1997; 19: 731-6 Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33Cantn et al. Int

54、er J Antimicrob Chemother 2006 (in press)Concentration (g/ml)Time post administration (h)CmaxMPCTmax MIC選擇窗選擇窗MICMPC(MIC of mutants)Resistant mutantSusceptible bacteria敏感菌株被抑制第一步突變菌株不被抑制耐藥亞群選擇性增殖用藥后時間用藥后時間血清或組織藥物濃度血清或組織藥物濃度突變選擇窗（突變選擇窗（MSWMSW）的概念）的概念lMSW是以是以MPC為上界，為上界，MIC為下界的濃度范圍為下界的濃度范圍MSW越窄，產(chǎn)生耐藥菌株的可能性越小越窄，產(chǎn)生耐藥菌株的可能性越小細菌的防突變濃度細菌的防突變濃度selection index（SI） MPC與與MIC的比率稱為抗菌藥的的比率稱為抗菌藥的選擇指數(shù)（選擇指數(shù)（selection index，SI），），SI值越大，說明抗菌藥防值越大，說明抗菌藥防突變能力越低，反之，突變能力越低，反之，MPC與與MIC值越接近，即值越接近，即SI越小，抗菌藥的防突變能力越強。越小，抗菌藥的防突變能力越強。 根據(jù)根據(jù)MPC和和MSW的理論，通過選擇更理想的藥物（的理論，通過選