心臟標(biāo)志物檢測臨床需求及應(yīng)用PPT文檔

1、一、急性冠脈綜合征生物標(biāo)志物應(yīng)用 肌鈣蛋白肌鈣蛋白i itni：是抑制亞單位，可抑制肌球蛋白與肌動蛋白結(jié)合阻止肌肉收縮，有三種亞型：快骨骼肌亞型（ftni）；慢骨骼肌亞型（stni）；心肌亞型（ctni）；由于基因順序不同三者的一級結(jié)構(gòu)也不完全相同，ctni相對ftni和stni有約40%左右的氨基酸序列不同源性。獨(dú)特的氨基酸順序具有較高的心肌特異性和抗原特異性。ctni在心肌中無其它亞型存在，故ctni是一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物。 肌鈣蛋白肌鈣蛋白i i在細(xì)胞內(nèi)的分布與釋放在細(xì)胞內(nèi)的分布與釋放分布：心肌肌鈣蛋白即ctnc、ctnt、ctni主要以復(fù)合物的形式 存在于心肌收縮蛋白的細(xì)肌絲

2、上，調(diào)節(jié)肌肉的收縮和舒張， ctni在骨骼肌發(fā)育的各個(gè)階段都不表達(dá)，具有高度的心肌特異性，更優(yōu)于ctnt。ctni的特異性不受骨骼肌的損傷、劇烈運(yùn)動和腎臟疾病的影響。正常情況下，健康人血中檢測不到ctni，因此微小心肌損傷即可引起血清水平的顯著升高。ctni含量為4-6mg/g濕重組織，而ck-mb為1.4mg/g和肌紅蛋白為23.6mg/g濕重組織。 肌鈣蛋白肌鈣蛋白i i的釋放的釋放心肌細(xì)胞受到可逆和不可逆的損傷時(shí)， ctni就會從細(xì)胞里釋放到血液中。釋放時(shí)間：ctni在急慢心肌梗死后4-6h在血中高于正常閾值，與ck-mb相近（4-6h升高），但出現(xiàn)晚于肌紅蛋白（2-4h）升高。12-3

3、6小時(shí)ctni達(dá)到最高峰，增高可持續(xù)3-7d（ctni）所以說ctni的診斷窗口期長，優(yōu)于ld的窗口期，所以ctni可替代ld。 心肌梗死標(biāo)志物心肌梗死標(biāo)志物(歐洲心臟病協(xié)會）歐洲心臟病協(xié)會） 心肌梗死：由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡(壞死）。心肌壞死可以通過血液中出現(xiàn)的從受損心肌細(xì)胞中釋放的不同蛋白來識別。 由于識別急性心肌梗死對于預(yù)后和治療選擇十分重要，對于所有疑似acs患者都應(yīng)檢測心肌壞死標(biāo)志物。肌鈣蛋白i 1、ctni對對ami的診斷應(yīng)用的診斷應(yīng)用 ctni是一個(gè)十分敏感和特異的急性心肌梗死標(biāo)志物，損傷后4-6h達(dá)診斷決定值（0.16ng/ml為陽性診斷臨界值），14-36h達(dá)峰值，

4、持續(xù)3-7天甚至14天。 ami發(fā)病后7天，ctni診斷的敏感性超過ld1/ld2，其敏感度為97%，特異性98%. ctni升高的程度與心肌梗死的面積有關(guān)。 2、ctni在溶栓后再灌注的判斷應(yīng)用在溶栓后再灌注的判斷應(yīng)用采用溶栓療法ami患者使冠脈復(fù)通后ctni的峰值提前至15-18小時(shí)，而且上升的速度較快，而溶栓未通的患者峰值出現(xiàn)在24-30小時(shí)，而且上升的速度較慢。3、ctni對心肌損傷的預(yù)測對心肌損傷的預(yù)測 ctni對不穩(wěn)定性心絞痛和非q波ami，血中的陽性率為20-40%，這類病人屬高?；颊?，30天或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生ami和死亡率均明顯高于陰性者，應(yīng)及時(shí)采用經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)或溶栓治療。

5、ctni升高強(qiáng)烈提示近期死亡率升高，非st段抬高型急性冠脈綜合征的病人發(fā)生非致命性心梗也提高。 ctni升高ck-mb正常時(shí)，提示病人有微小心肌損傷，以后的死亡發(fā)生率、心梗、血運(yùn)重建率增加。 臨床測到ctni升高都提示不良心臟時(shí)間發(fā)生率增高。無明顯缺血性心臟病時(shí)肌鈣蛋白升高的原因無明顯缺血性心臟病時(shí)肌鈣蛋白升高的原因1.心臟挫傷或其他創(chuàng)傷，包括手術(shù)、消融、起搏等2.急性或慢性心力衰竭3.主動脈夾層4.主動脈瓣膜病5.肥厚型心肌病6.快速或緩慢性心率失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯7.心尖彭隆綜合征8.橫紋肌溶解伴心臟損傷9.肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓10.腎功能衰竭11.急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病12.浸潤性疾病，如淀

6、粉樣病變、血色沉著病硬皮病13炎癥疾病,心肌炎或心內(nèi)膜心包炎的心肌波及14.藥物中毒或毒素15.重危患者，尤其是呼吸衰竭或敗血癥16.燒傷，尤其是大面積燒傷17.極度勞頓ck-mb廣泛存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、腦組織。心肌濕重組織ck-mb為1.4mg/g 。ck-mb在外周血出現(xiàn)的時(shí)間與ami的關(guān)系:ami發(fā)病在6-30h其敏感性達(dá)到92-96%。目前將ck-mb作為早期心肌損傷標(biāo)志物看待，診斷特異性達(dá)95%。ck-mb在6-8小時(shí)開始升高，20-24小時(shí)達(dá)到高峰，36-72小時(shí)回復(fù)正常。故采血時(shí)間為12小時(shí)一次，連續(xù)3次 ck-mb在急性心梗的變化 ck-mb作作為急性心肌梗死標(biāo)志物的優(yōu)

7、點(diǎn)為急性心肌梗死標(biāo)志物的優(yōu)點(diǎn) 快速、經(jīng)濟(jì)、有效。 與其他指標(biāo)同時(shí)測定可用于判斷梗死范圍。 能測定心肌再梗死。肌紅蛋白肌紅蛋白 肌紅蛋白（myo）是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白，不存在于平滑肌中。 肌紅蛋白在ami發(fā)病后14小時(shí)就可在血中檢測到增高，6-7小時(shí)達(dá)到峰值，是目前代表心肌損傷的升高最早的生化標(biāo)志物之一。 肌紅蛋白無心肌特異性，其心肌和骨骼肌中含量豐富，ami時(shí)能迅速釋放入血，具有高度的敏感性。因此，肌紅蛋白陰性有助于排除ami的診斷。 肌紅蛋白是ami早期診斷較好的生化標(biāo)志物，但其特異性較差。標(biāo)志物的濃度用ami臨界值的倍數(shù)表示，即任何超過正常參照人群99個(gè)百分位的測量值（

8、url=正常參考上限)。在小面積梗死（一般是nstemi)中，肌鈣蛋白水平稍微超過url，而在大面積梗死（一般是stemi)中可以上升到url20至50倍。心肌酶譜心肌酶譜天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ast）乳酸脫氫酶及同酶（ld） 急性心肌梗死時(shí)急性心肌梗死時(shí)ld及同工酶的應(yīng)用原則及同工酶的應(yīng)用原則 限制應(yīng)用，不作常規(guī)檢查，個(gè)案處理，主要用于排除ami診斷。 胸痛發(fā)作24h后測定ld同工酶作為ck-mb補(bǔ)充。 ck-mb或ctni陽性結(jié)果，沒必要作ld及同工酶檢測，因ld在血中出現(xiàn)較遲，發(fā)病8-12h出現(xiàn)血中，48-72達(dá)峰值。ld及同工酶對ami的敏感性和特異性較差?，F(xiàn)已不作為診斷心肌梗死的標(biāo)志物。

9、 ck-mb和肌紅蛋白診斷早期（6小時(shí)內(nèi)）mi最有效，而ctni則對心臟有高度特異性，病程晚期診斷mi最有效。 肌鈣蛋白（ ctni ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性mi”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對預(yù)后的評價(jià)更有意義。 ck-mb是大面積mi有用的標(biāo)記物，但是ck-mb正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。ck-mb要連續(xù)測定。 使用肌鈣蛋白時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時(shí)間。 強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在發(fā)病8-12小時(shí)應(yīng)再次測定。心肌標(biāo)志物應(yīng)用一般原則心肌標(biāo)志物應(yīng)用一般原則myock-mbctniaaa應(yīng)用生

10、物標(biāo)志物診斷心肌梗死的建議一級 1.表現(xiàn)acs癥狀的所有患者均應(yīng)進(jìn)行心肌標(biāo)志物的檢測 2.患者的臨床表現(xiàn)、心電圖應(yīng)該與心肌標(biāo)志物結(jié)合診斷心梗 3.肌鈣蛋白i是診斷心梗的首選標(biāo)志物。 4.患者入院即刻就應(yīng)采血測定，對于大多數(shù)的病人，應(yīng)分別在入院即刻和 6-9小時(shí)采血。 5.出現(xiàn)在acs臨床表現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)，至少有1次肌鈣蛋白i濃度超過參考閾 值，（觀察肌鈣蛋白i濃度的升高或降低有利于識別心肌損傷的時(shí)間）。二級1.癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)的患者，除肌鈣蛋白i外，還應(yīng)考慮早期心肌壞死標(biāo)志物。肌紅蛋白是目前最廣泛的用于早期診斷的標(biāo)志物。2.早期多次采血測定心肌標(biāo)志物可以為綜合治療策略的制定提供有益參考。aaa應(yīng)

11、用生物標(biāo)志物診斷心肌梗死的建議一級：1.疑似為acs患者，應(yīng)該根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖和生物標(biāo)志物進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層。2.肌鈣蛋白i是進(jìn)行危險(xiǎn)分層的首選標(biāo)志物，如果可行，所有疑似為acs患者均應(yīng)進(jìn)行肌鈣蛋白i的檢測。臨床癥狀符合acs的患者，肌鈣蛋白i峰值超過參考閾值，將預(yù)示其病死和缺血時(shí)間再發(fā)生率的危險(xiǎn)增加。3.應(yīng)在患者入院即刻并根據(jù)臨床實(shí)際情況在入院后進(jìn)行一系列檢測。對于大多數(shù)患者，應(yīng)在入院即刻及入院后6-9小時(shí)進(jìn)行采血測定。4.除肌鈣蛋白i外，測定nt-probnp對于acs患者進(jìn)行危險(xiǎn)評估也是有幫助的。aaa應(yīng)用生物標(biāo)志物進(jìn)行acs危險(xiǎn)分層的建議aaa應(yīng)用生物標(biāo)志物進(jìn)行acs危險(xiǎn)分層的

12、建議二級：1.除肌鈣蛋白i和心電圖外，對于心肌缺血可能性低的患者，測定心肌標(biāo)志物有助于排除acs.2.除肌鈣蛋白i外，測定多種標(biāo)志物有助于加強(qiáng)acs患者的危險(xiǎn)分層。3.因?yàn)榕c治療策略密切相關(guān)，早期重復(fù)測定肌鈣蛋白i（如入院后2-4小時(shí)）是適當(dāng)?shù)摹６?、心力衰竭生物?biāo)志物的應(yīng)用anp or anf:anp or anf:主要在心房表達(dá)，（也存在于其它組織）。其分泌與心房壓 力相關(guān) 。通過肽鏈內(nèi)切酶或清除受體的作用而排出。 bnp:bnp:主要在心室表達(dá), 同時(shí)也存在于腦組織; 在血漿中的半衰期長于anp。 左心室功能不全時(shí)左心室功能不全時(shí), ,由于心肌擴(kuò)張而快速合成由于心肌擴(kuò)張而快速合成與釋放入血

13、與釋放入血.cnp:cnp:主要表達(dá)在血管組織。 明確的功能尚不清楚urodilatin:urodilatin:在腎臟產(chǎn)生，隨尿液分泌排泄。 明確的功能尚不清楚bnp的生物化學(xué)natriuretic peptide,np (利尿鈉利尿鈉)肽類家族肽類家族氨基末端氨基末端-b型鈉尿肽原型鈉尿肽原鈉尿肽家族共有三種肽，心利鈉肽（anp），腦（或b型）利鈉肽（bnp)和c型利鈉肽(cnp).這些神經(jīng)激素是心肌細(xì)胞響應(yīng)心室壁壓力的增加而釋放。心室壁壓力與心室的直徑與跨壁壓正相關(guān)，與心室壁厚度呈負(fù)相關(guān)。bnp由心室分泌，少量由心房分泌，其前體分子probnp被剪切后以bnp的形式出現(xiàn)在血液中。這個(gè)剪切的

14、過程還導(dǎo)致n末端對應(yīng)物nt-probnp的形式出現(xiàn)在血液中。因此，在hf時(shí)該分子的血液濃度增加。pre-pro-bnp1-134（前腦利鈉肽）（前腦利鈉肽）26-氨基信號序列nt-probnp1-76bnp77-108pro-bnp1-108（腦利鈉肽原）（腦利鈉肽原）t1/2 = 18 分鐘 室壁張力增加室壁張力增加t1/2 = 60-120 分鐘腦鈉肽的演變腦鈉肽的演變 nt-probnp心房細(xì)胞的組織表達(dá)較心室細(xì)胞豐富。但由于心室體積遠(yuǎn)大于心房，7088的nt-probnp來源于心室細(xì)胞。 透壁性心梗由于左心室重塑造成的直徑和內(nèi)壓增加，或作為最初缺血損傷的后果，是ami患者nt-prob

15、np升高的原因。 除心肌細(xì)胞外，人體的大腦、肺、腎臟、大動脈及腎上腺還有低濃度的bnp釋放。1. tamura et al, j mol cell cardiol, 1996; 28:18112. mukoyama et al, lancet, 1990; 335:801nt-probnp與bnp的區(qū)別 auc (95% ci) bnp0.84 (0.79 - 0.89)nt-probnp 0.85 (0.81 0.90) 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值nt-probnp:125 pg/ml 44% 97%bnp:100 pg/ml 59% 87% 30 pg/ml 43% 93%multivaria

16、te logistic regression modelbnp和nt-probnp 的比較顯示，bnp 無法像nt-probnp一樣提供單獨(dú)的診斷信息the uk natriuretic peptide study zaphiriou a et al. eur j heart fail 2005; 7537-41zaphiriou a et al. eur j heart fail 2005; 7537-41nt-probnp和和bnp臨床作用的比較臨床作用的比較nt-probnp在急性呼吸困難的患者中評估在急性呼吸困難的患者中評估hf nt-probnp用于診斷或排除急性hf具有高度的敏感性

17、和特異性，是醫(yī)生對急性呼吸困難患者進(jìn)行診斷和分診時(shí)既經(jīng)濟(jì)又有效的輔助工具。 nt-probnp450ng/l提示心衰的可能性較大。 在對nt-probnp水平進(jìn)行診斷時(shí)必須結(jié)合患者完整的病史和體格檢查。 2008esc心衰指南nt-probnp最好的診斷和排除最好的診斷和排除hfhf的生物學(xué)標(biāo)記物的生物學(xué)標(biāo)記物75 years100-125 ng/l125-450 ng/l125 ng/l450 ng/lnt probnp 100ng/l :nt-probnp臨床指導(dǎo)意義至少 3次 入院時(shí) 治療24小時(shí)后 出院前discharge nt-probnpauc .630 day nt-probnp

18、auc .7italian red in prep- disomma, maisel et al 沒有發(fā)生沒有發(fā)生hf時(shí)時(shí)nt-probnp水平上升水平上升心肌標(biāo)志物的歷史演變過程心肌標(biāo)志物的歷史演變過程心肌標(biāo)志物的檢測需要poctami后 450ng/l對于鑒別高危個(gè)體具有很好的價(jià)值。 nt-probnp檢測的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)？檢測的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)？ 據(jù)報(bào)道，患者推遲在疑似hf的急診患者中進(jìn)行初次nt-probnp檢測或治療延遲，會增加院內(nèi)死亡率，所以及時(shí)的檢測非常關(guān)鍵。 在入院后4、12和24小時(shí)進(jìn)行連續(xù)檢測有助于證實(shí)急性hf的診斷。 nt-probnp水平的變化還可以預(yù)測出院后的治療結(jié)果。

19、 nt-probnp檢測的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)？檢測的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)？ 據(jù)報(bào)道，患者推遲在疑似hf的急診患者中進(jìn)行初次nt-probnp檢測或治療延遲，會增加院內(nèi)死亡率，所以及時(shí)的檢測非常關(guān)鍵。 在入院后4、12和24小時(shí)進(jìn)行連續(xù)檢測有助于證實(shí)急性hf的診斷。 nt-probnp水平的變化還可以預(yù)測出院后的治療結(jié)果。h-fabp fabp是一組多源性的小分子細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，分子量為1216ku，廣泛存在于哺乳動物的小腸、肝、脂肪、心、腦、骨骼肌等多種細(xì)胞中，目前已鑒定出9種不同類型的fabp，其蛋白質(zhì)序列有較大的同源性。fabp是多基因家族，大約有20個(gè)相同的成員，不同種屬動物、不同組織fabp的結(jié)構(gòu)

20、有很多同型異構(gòu)體。h-fabp是心臟細(xì)胞胞質(zhì)中含量最豐富的蛋白質(zhì)之一clin chem,1997 ,43：193-196心肌受損時(shí)心肌受損時(shí)h-fabp可以很快地釋放出來，受損心肌的多少可以很快地釋放出來，受損心肌的多少是血中是血中h-fabp濃度升高程度的直接原因，臨床上已濃度升高程度的直接原因，臨床上已經(jīng)證實(shí)經(jīng)證實(shí)h-fabp濃度能夠估測心肌的受損濃度能夠估測心肌的受損面積面積。大約。大約50%80%的的心臟心臟能量都是由脂質(zhì)氧化提供的，能量都是由脂質(zhì)氧化提供的，h-fabp在心肌在心肌代謝中特代謝中特別重要，由于別重要，由于h-fabp在心肌受損在心肌受損90min后即可迅速地測量后即可迅速地測量出來。因此，出來。因此，h-fabp是一種潛在的可以幫助測定心肌受損是一種潛在的可以幫助測定心肌受損癥狀開始的指標(biāo)。因此癥狀開始的指標(biāo)。因此,血漿血漿h-f