居民健康檔案規(guī)范要點(diǎn)及考核要求

1、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范要點(diǎn)及考核要求一建立居民健康檔案重要性健康檔案是居民健康管理過程的規(guī)范記錄，是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案是實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)性工作，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的切入點(diǎn)，對于轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)服務(wù)模式和改善衛(wèi)生服務(wù)公平性具有重要意義。（二）工作目標(biāo)p 全區(qū)建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實(shí)際的,統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。p 以健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。p 全面推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，按照國家統(tǒng)一建立居民健康檔案的要求，2012年建檔率達(dá)60%

2、。（三）建檔方式通過門診接診、健康體檢、疾病篩查、入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查）等方式，由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員分期、分批建立健康檔案，逐步實(shí)現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)、系統(tǒng)化、電子化服務(wù)。 （四）居民健康檔案內(nèi)容按照國家城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（2011版），居民健康檔案包括四方面內(nèi)容。1.個人基本信息2.健康體檢3.重點(diǎn)人群健康管理記錄4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄（五）建檔過程中需注意事項(xiàng)1、檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。2、數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯, 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。3

3、、編制居民健康檔案唯一編碼。采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位。目前我區(qū)使用的健康檔案信息化軟件會自動生成個人檔案號，為了實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)檔案與電子檔案號碼統(tǒng)一，建議先錄入后編碼。4、健康檔案以人為單位建立，以戶為單位存放管理。檔案完成后，按序號和顏色對建檔家庭的重點(diǎn)人群（高血壓、糖尿病、精神疾病患者、0-6歲兒童及孕產(chǎn)婦）作相應(yīng)的識別標(biāo)記。檢查無誤后填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。5、按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案的要求，全區(qū)從2012年1月1日起將婦幼衛(wèi)生信息用表中的“孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理登記本”和“ 7歲以下兒童系統(tǒng)保健管理登記本”（2本

4、臺賬）分別更新為2011版規(guī)范中“0-6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范”和“孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范”用表。6、重性精神疾病患者管理服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。7、健康體檢表中帶有*號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。 如：體檢表中肝功能*、腎功能*等輔助檢查指標(biāo)是老年人健康管理規(guī)范中

5、要求必做的。8、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要熟悉和掌握規(guī)范內(nèi)容與各種健康檔案表單的填表說明。如重性精神疾病患者管理的隨訪服務(wù)記錄表中危險性分級和隨訪分類必須要參照規(guī)范內(nèi)容，方可填寫。（六）居民健康檔案存在的問題1、各級衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和項(xiàng)目承擔(dān)單位領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠。2、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)不到位。3、高建檔率，低規(guī)范率、低使用率的現(xiàn)狀存在。4、普遍存在關(guān)鍵信息缺失及不真實(shí)等現(xiàn)象。5、檔案填寫不規(guī)范、概念不清楚。6、體檢和隨訪未按要求完成。7、信息錄入不及時、健康檔案未能動態(tài)應(yīng)用。（七）居民健康檔案表單填寫要點(diǎn) 1.個人基本信息表填寫要點(diǎn) 2.健康體檢表填寫要點(diǎn) 3.老年人生活自理能力評估表 4.高血壓

6、患者隨訪服務(wù)記錄表 5. 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 6.重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 7. 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 8.第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 9.產(chǎn)后42天健康檢查記錄表二、規(guī)范化居民健康檔案管理模版 一般人群的健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.接診記錄表5.會診記錄表6.雙向轉(zhuǎn)診單7.居民健康檔案信息卡二、規(guī)范化居民健康檔案管理模版重點(diǎn)人群的健康檔案表單目錄（一）老年人健康管理1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表（相關(guān)的輔助檢查單據(jù)粘貼在粘貼單上歸檔）4.接診記錄表5.會診記錄表6.雙向轉(zhuǎn)診單7.老年人生活自理能力評估表

7、老年人認(rèn)知功能粗篩陽性者，需填“簡易智力狀態(tài)檢查量表” 老年人情感狀態(tài)粗篩陽性，需填“老年抑郁量表”特別強(qiáng)調(diào)：65歲以上老人若同時患有高血壓病或糖尿病，則1-6表（卡）可只填一套，不必重復(fù)填寫。8.居民健康檔案信息卡（二）高血壓患者健康管理 1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.健康體檢表 4.接診記錄表 5.會診記錄表 6.雙向轉(zhuǎn)診單 7.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 8.居民健康檔案信息卡（三）糖尿病患者健康管理 1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.健康體檢表 4.接診記錄表 5.會診記錄表 6.雙向轉(zhuǎn)診單 7. 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 8.居民健康檔案信息卡（四）重性

8、精神疾病患者管理 1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.健康體檢表 4.重型精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表 5.重型精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 6居民健康檔案信息卡（五） 0-6歲兒童健康管理 1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.新生兒家庭訪視記錄表 4.1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 5.12歲兒童健康檢查記錄表 6.36歲兒童健康檢查記錄表 7.居民健康檔案信息卡（六）孕產(chǎn)婦健康管理 1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 5.產(chǎn)后訪視記錄表 6.產(chǎn)后42天健康檢查記錄表 7.居民健康檔案信息卡三、居民健康檔案考核要

9、求現(xiàn)場抽查考核指標(biāo)現(xiàn)場抽查考核指標(biāo) 3.1 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)（6分） 3.1.1 抽查的健康檔案合格情況（6分） 3.2 健康教育服務(wù)（5分） 3.2.1 健康教育活動（5分） 3.3 預(yù)防接種服務(wù)（8分） 3.3.1 抽查幼兒園適齡兒童含麻疹成分疫苗第二劑次接種情況（8分） 3.4 0-6歲兒童健康管理服務(wù)（5分） 3.4.1 抽查的兒童系統(tǒng)管理率（5分） 3.5 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)（5分） 3.6 老年人健康管理服務(wù)（5分） 3.7 高血壓患者健康管理服務(wù)（5分） 3.5.1 抽查的產(chǎn)后訪視率（5分） 3.6.1 抽查的健康體檢表完整率（5分） 3.7.1 抽查的高血壓患者規(guī)范管理

10、情況（5分） 3.8 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)（5分） 3.8.1 抽查的糖尿病患者規(guī)范管理情況（5分） 3.9 重性精神疾病患者管理服務(wù)（4分） 3.9.1 抽查的重性精神疾病患者規(guī)范管理率 （4分） 3.10 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處置服務(wù)（3分） 3.10.1 抽查的傳染病疫情報告率（2分）3.10.2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置（1分）3.11 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)（2分） 3.11.1 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)開展情況（2分）3.12 中醫(yī)藥服務(wù)利用情況（2分） 3.12.1 實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中中醫(yī)藥服務(wù)利用情況（2分）（一）核查項(xiàng)目p 居民健康檔案管理 6分p 孕產(chǎn)婦健康管

11、理 5分p 兒童健康管理 5分p 重癥精神病患者健康管理 4分p 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管 2分（二）指標(biāo)設(shè)定1、指標(biāo)依據(jù)： 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）2、指標(biāo)類別：（1）選擇性指標(biāo)： 反映服務(wù)對象健康狀況和疾病動態(tài)變化的指標(biāo)。如血壓、血糖、患病情況、隨訪分類等。 相對獨(dú)立的階段性工作，如孕產(chǎn)婦健康管理中產(chǎn)后訪視; 兒童健康管理中0-3歲兒童健康管理。（2）特定性指標(biāo)： 居民首次建檔案的體檢要求。 不同年齡兒童健康管理的服務(wù)方式及頻次。 產(chǎn)后訪視的服務(wù)時間與方式。 重性精神疾病患者的隨訪次數(shù)與體檢要求。（3）關(guān)聯(lián)性指標(biāo)： 居民個人基本信息表中“既往史（疾?。迸c健康體檢表 “現(xiàn)存主要健康問題

12、”。 健康體檢表中的 “健康評價” 、“現(xiàn)存主要健康問題” 與“健康指導(dǎo)”。 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表中的“隨訪分類”與 “轉(zhuǎn)診”、“用藥情況”、“下次隨訪日期” 。 產(chǎn)后訪視記錄表中的“一般心理狀況”、“乳房、惡露、 子宮、傷口情況”與“分類”。 兒童健康檢查記錄表中的“患病情況”與“轉(zhuǎn)診建議 ”。（二）指標(biāo)設(shè)定3、指標(biāo)導(dǎo)向：（1）表冊的形式要與國家規(guī)范一致。 設(shè)置“健康管理檔案相關(guān)表單及內(nèi)容是否符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要求”的核查標(biāo)準(zhǔn)。（2）服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)要與國家規(guī)范接軌。 。 與國家規(guī)范（2011年版）不一致的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同步調(diào)整。 國家規(guī)范（2011年版）與686項(xiàng)

13、目（中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目）聯(lián)動。服務(wù)方式與內(nèi)容， 國家規(guī)范（2011年版)與傳統(tǒng)項(xiàng)目兼容。孕產(chǎn)婦和兒童系統(tǒng)管理（3）項(xiàng)目的實(shí)施要體現(xiàn)群眾真正受益。 檔案的真實(shí)性：設(shè)定真實(shí)性核查指標(biāo)。 服務(wù)的公益性：核查收費(fèi)情況。（三）核查方式示意圖收集數(shù)據(jù)、查看現(xiàn)場抽取健康管理檔案孕產(chǎn)婦、兒童、重癥精神病居民健康檔案核查真實(shí)性核查規(guī)范性整理核查記錄、發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)與問題 按標(biāo)準(zhǔn)評分。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管核查相關(guān)資料填寫考核記錄表和考核工具表基本公共衛(wèi)生服務(wù)檔案現(xiàn)場抽查考核記錄表核查檔案：考核單位：考核時間： 年 月 日考核人：編號核查方式聯(lián)系情況真實(shí)性規(guī)范性高血壓/高血糖備注電話入戶失訪真實(shí)不真實(shí)規(guī)范不規(guī)范

14、血壓達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)現(xiàn)場抽查考核記錄總計(jì)說明： 1. 現(xiàn)場抽查考核記錄表適用于在進(jìn)行現(xiàn)場檔案核查、問卷調(diào)查時，及時記錄工作情況，并作為填寫相關(guān)考核操作表和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)得分的原始資料。2. 現(xiàn)場抽查考核記錄表由負(fù)責(zé)現(xiàn)場核查或問卷調(diào)查的專家根據(jù)實(shí)際情況填寫。在符合考核工作內(nèi)容的對應(yīng)欄目表格中畫“”。不需要核查的內(nèi)容不用填寫。接受考核的每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）均需要單獨(dú)填寫一張記錄表，并完成“總計(jì)”。 3. 考核專家需完整填寫考核指標(biāo)、考核單位、考核時間和考核人。4. 現(xiàn)場抽查考核記錄表在完成每個縣或區(qū)的考核時，由聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)一收取和整理，作為復(fù)核時的參考。 5. 在督查中如發(fā)現(xiàn)有其

15、他較典型、較嚴(yán)重的問題，或亮點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在備注中記錄，并及時留存相關(guān)證據(jù)、資料。（三）核查方式檔案抽取1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心： 居民健康檔案：抽查2011年建立的不失訪檔案10份， 不足全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查2012年檔案補(bǔ)足。 抽取份數(shù)-失訪=10份 重癥精神疾病檔案：抽查5份，不足5份全部抽取。 產(chǎn)后訪視檔案：抽查2011年分娩的產(chǎn)后訪視檔案10份，不足10份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查2012年檔案補(bǔ)足。 兒童健康管理檔案：抽查10份。其中：2011年出生的新生兒2份、1歲以內(nèi)3份、1歲以上5份、不足全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)各抽查2012年檔案補(bǔ)足；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 居民健康檔案：抽查201

16、1年建立的不失訪檔案8份，不足全 部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查2012年檔案補(bǔ)足 抽取份數(shù)-失訪=8份 重癥精神病、產(chǎn)后訪視和兒童健康管理檔案的抽取方式、數(shù)量與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相同。3、村衛(wèi)室： 居民健康檔案：抽查2011年建立的不失訪檔案2份，不足2份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查2012年檔案補(bǔ)足 抽取份數(shù)-失訪=2份 上述機(jī)構(gòu)抽查的不足部分，應(yīng)在就近相同類型的機(jī)構(gòu)中抽取相應(yīng)的數(shù)量進(jìn)行彌補(bǔ)。但縣、區(qū)之間不作調(diào)整。 指標(biāo)說明：1、表單和內(nèi)容應(yīng)符合2011年國家規(guī)范要求。2、個人信息有變動，應(yīng)在個人基本信息表原條目處修改，并注明修改日期。3、首次建健康檔案應(yīng)進(jìn)行免費(fèi)體檢，體檢項(xiàng)目應(yīng)符合國家規(guī)范、填寫完

17、整。4、建檔當(dāng)年在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過體檢，體檢項(xiàng)目符合建檔要求并能提供相關(guān)資料，可共享相關(guān)體檢結(jié)果。 抽查的健康檔案合格率=抽查真實(shí)檔案中填寫合格的份數(shù)/抽查的真實(shí)檔案總份數(shù)100%。 檔案核查1、核查方式：電話或上門核查隨機(jī)抽查的居民健康檔案2、核查問卷：（1）基礎(chǔ)資料： 考核機(jī)構(gòu)、檔案編號、姓名、性別、聯(lián)系方式。（2）失訪的認(rèn)定：出現(xiàn)下列情況之一的作為失訪核查表2.1 （回答問題者與核查對象關(guān)系） 未聯(lián)系上 電話不通、未接、改號、錯號、空號等原因沒有聯(lián)系上。 核查對象不愿回答。核查表2.2 （有居民健康檔案嗎？）記不清或不了解 核查對象/家屬提示后仍回答記不清或不了解。核查表2.3（知道體檢

18、的具體內(nèi)容嗎？） 記不清或不了解 核查對象/家屬記不清/不了解體檢的內(nèi)容或體檢時間。（3）真實(shí)性判斷：發(fā)現(xiàn)下列情況之一的判斷為不真實(shí) 核查表2.2 （有居民健康檔案嗎？） 沒有健康檔案 核查對象否認(rèn)機(jī)構(gòu)為自己建立了健康檔案。 核查表3.1（與健康檔案中的各項(xiàng)體檢記錄不符的內(nèi)容）（血壓、心肺等檢查、生活方式、疾病用藥情況4項(xiàng)） 有一項(xiàng)與記錄不符視為不真實(shí)。 血壓：主要核查體檢時是否測過血壓，不要求核對血壓值。 疾病用藥情況：體檢前一年內(nèi)高血壓、糖尿病等慢性疾病患者的用藥情況，藥物名稱可變化，疾病應(yīng)一致。 生活方式：是否吸煙或飲酒。2居民健康檔案聯(lián)系情況2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系： 本人 家

19、屬 其他（ ） 未聯(lián)系上（結(jié)束問卷，作為失訪）2.2您個人/核查對象有居民健康檔案嗎？有健康檔案 記不清或不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）沒有健康檔案（視為不真實(shí)，結(jié)束問卷）2.3您知道自己/核查對象，在過去一年內(nèi)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康體檢的具體內(nèi)容嗎？知道 記不清或不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）2.4居民健康檔案是否失訪 失訪（結(jié)束問卷） 不失訪（轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查）3居民健康檔案真實(shí)性核查3.1與健康檔案中的各項(xiàng)體檢記錄不符的內(nèi)容（根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）測量血壓 進(jìn)行心、肺等檢查 生活方式（吸煙、飲酒情況） 疾病用藥情況3.2這些體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎

20、 是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.3居民健康檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí)4）規(guī)范性核查核查方式：對照居民健康檔案核查表項(xiàng)目，核查通過真實(shí)性抽查的健康檔案填寫是否符合2011年國家規(guī)范要求。規(guī)范性判斷：有下列情況之一的為不規(guī)范核查表4.1（表單及內(nèi)容是否符合2011年版國家規(guī)范） 否 居民健康檔案缺少或不符合居民健康檔案核查表所列規(guī)范性核查欄中任何一項(xiàng)內(nèi)容的。 核查表4.2 （“個人基本信息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目）（性別、出生日期、聯(lián)系人電話、血型、藥物過敏史、既往史、家屬史、殘疾情況8項(xiàng)） 有3項(xiàng)及以上填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)為不規(guī)范 既往史（疾病）：建檔時和過去曾經(jīng)患過的疾病，有病史卡或

21、一級及以上醫(yī)院的正式診斷、確診時間。 核查表4.3（“健康體檢表” 填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目） （體檢日期、癥狀、一般狀況、生活方式、臟器功能、查體、現(xiàn)存主要健康問題、主要用藥情況、健康評價、健康指導(dǎo)10項(xiàng)） 3項(xiàng)及以上填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)為不規(guī)范。 一般狀況 ：可不同時測量左、右側(cè)血壓。 現(xiàn)存主要健康問題：曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病，應(yīng)和居民“個人基本信息表”的疾病史、體檢表的異常指標(biāo)和陽性體征關(guān)聯(lián)。 主要用藥情況：長期服藥的慢性病患者建檔1年內(nèi)的主要用藥情況。無可空白。 健康評價：填寫體檢時發(fā)現(xiàn)的異常指標(biāo)、體征。 健康指導(dǎo)：對患有慢性病或體檢有異常的居民應(yīng)提供此項(xiàng)服

22、務(wù)。無可空白。4居民健康檔案規(guī)范性核查4.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”要求是 否（視為不規(guī)范）4.2居民“個人基本信息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)為不規(guī)范）性別 出生日期 聯(lián)系人電話 血型 藥物過敏史既往史 家族史 殘疾情況4.3居民“健康體檢表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)為不規(guī)范。）體檢日期 癥狀 一般狀況 生活方式 臟器功能 查體 現(xiàn)存主要健康問題 主要用藥情況 健康評價 健康指導(dǎo)4.4居民健康檔案記錄是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范 評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分6分 抽查的檔案合格率90%，得分=6分（不真實(shí)檔案數(shù)1.5分） 抽查的檔案合格率 90%，得分=（抽查的健康檔案合格率/90%6分）（不真實(shí)檔案數(shù)1.5分） 有4份及以上不真實(shí)檔案，本項(xiàng)為0分。 以縣（區(qū)）為單位記分。 全省得分=區(qū)得分、縣得分的平均值 存在問題 地區(qū)之間不平衡，得分差距大。1、檔案存在不真實(shí)：（1）有檔無人： 去世多年仍在建檔。 過世后還有健康體檢記錄。（2）否認(rèn)建檔：經(jīng)引導(dǎo)、提醒，建檔對象仍否認(rèn)建檔。（3）建檔