（醫(yī)學(xué)PPT課件）室性心動(dòng)過速的治療策略

1、1 (1)難以診斷具體病例的室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、 自律性(2)難以從電生理機(jī)制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性2 (1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速 多為折返(2)通道疾病引起的室速 多為觸發(fā)(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo) 觸發(fā) 異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)自律 性/觸發(fā)3 (1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤性疾病4 LQTS Iks、Ikr、IN

2、aBrugada綜合征 INaCPVT (RYR2)藥物觸發(fā)心律失常5 (1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1% 起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征 是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚6 (1)中止急性發(fā)作 (2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā) (3)防治猝死7 (1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡 因無效的病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯， 心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 無效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型)8 (1)利多卡因 負(fù)荷量 1.5mg/kg 3-5min 維持量 1-

3、4mg/min(2)普魯卡因胺 負(fù)荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 維持量 1-6mg/min(3)胺碘酮 負(fù)荷量 150mg/10min 維持量 1mg/min 6h 維持量 0.5mg/min 18h(4)普魯帕酮 一次量 75-150mg/10min9 (1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建 陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者保持灌注壓力(4)心衰、低排者抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動(dòng)過緩臨時(shí)起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速不能電擊 IC類鈉阻滯劑引起者5%NaHCO3 類藥物引起者異丙腎素

4、，補(bǔ)鉀10 心源性、心源性、藥物毒副作用、藥物毒副作用、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡酸堿失衡 常見病因常見病因11 治療原則：治療原則： 1 1、無血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選、無血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選藥物復(fù)律藥物復(fù)律2 2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律體外直流電擊復(fù)律 12 電擊復(fù)律：電擊復(fù)律： 劑量：劑量：0.5-10.5-1瓦秒瓦秒/ /公斤公斤/ /次次,1-2,1-2次，間隔次，間隔2-32-3分鐘重復(fù)分鐘重復(fù) 新生兒新生兒5-105-10瓦秒瓦秒 最大量最大量2020瓦秒瓦秒 嬰兒嬰兒10-2010-20瓦秒瓦秒 5050瓦秒瓦秒 兒童兒童20-

5、5020-50瓦秒瓦秒 100100瓦秒瓦秒有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律 13 禁忌：禁忌：1.1.洋地黃中毒或已達(dá)洋地黃飽和量的患者洋地黃中毒或已達(dá)洋地黃飽和量的患者 2.2.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂14 其他其他 ： (1)(1)對于電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡所致室速者對于電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡所致室速者先糾先糾正正(2)(2)對于心臟腫瘤或先心病引起者對于心臟腫瘤或先心病引起者應(yīng)盡早手術(shù)治應(yīng)盡早手術(shù)治療療(3)(3)洋地黃中毒所致室速者洋地黃中毒所致室速者停用洋地黃類藥，如停用洋地黃類藥，如有低血鉀，予靜脈滴注有低血鉀，予靜脈滴注0.3%0.3%氯

6、化鉀，并靜脈注射利氯化鉀，并靜脈注射利多卡因。急性洋地黃中毒伴有高血鉀及嚴(yán)重中樞神多卡因。急性洋地黃中毒伴有高血鉀及嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，采用地高辛特異抗體治療。經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，采用地高辛特異抗體治療。 15 復(fù)律后的治療復(fù)律后的治療 1 1、室性心動(dòng)過速復(fù)律后，可用復(fù)律藥靜脈滴注、室性心動(dòng)過速復(fù)律后，可用復(fù)律藥靜脈滴注預(yù)防立即復(fù)發(fā)；預(yù)防立即復(fù)發(fā)；2 2、對于慢性心臟疾患所致室速，選擇有效藥物、對于慢性心臟疾患所致室速，選擇有效藥物口服維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；口服維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；3 3、對于肥厚型心肌病則用普萘洛爾、對于肥厚型心肌病則用普萘洛爾0.1mg/ 0.1mg/ (kg(kgd)d)或維拉

7、帕米或維拉帕米0.5mg/(kg0.5mg/(kgd)d)維持；維持； 4 4、對于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入、對于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入抗心律失常起搏器或自動(dòng)除顫器?？剐穆墒СＦ鸩骰蜃詣?dòng)除顫器。 16 特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療 分型分型 ： 左心型：左心型：V1的的QRS呈右束支阻滯電軸左偏呈右束支阻滯電軸左偏右心型：右心型：V1的的QRS呈左束支阻滯電右軸偏呈左束支阻滯電右軸偏 17 終止發(fā)作治療終止發(fā)作治療 ： 左心型左心型:維拉帕米維拉帕米每次每次0.10.2mg/kg緩慢靜注緩慢靜注,無效可于無效可于15min后重復(fù)后重復(fù)1次。次。普羅帕酮普

8、羅帕酮12mg(kg次次)靜脈注射。自行口服靜脈注射。自行口服普羅帕酮普羅帕酮(57mg/kg)，半小時(shí)后部分可復(fù)律，無，半小時(shí)后部分可復(fù)律，無效可靜脈用藥。效可靜脈用藥。注：心動(dòng)過速發(fā)作終止后應(yīng)予維拉帕米或心律平口注：心動(dòng)過速發(fā)作終止后應(yīng)予維拉帕米或心律平口服維持?jǐn)?shù)日防止反復(fù)發(fā)作。服維持?jǐn)?shù)日防止反復(fù)發(fā)作?？捎猛娇捎猛街绷麟姀?fù)律直流電復(fù)律。特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療 18 右心型右心型:可選用維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）或普萘洛爾（心得安）等，藥物作用的個(gè)性差異較大。對藥物治療無效，癥狀明顯的患者可采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)。余同左心型治療余同左心型治療幾乎所有的抗

9、心律失常藥均有一定效果。幾乎所有的抗心律失常藥均有一定效果。特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療 19 預(yù)防發(fā)作治療預(yù)防發(fā)作治療 ： 反復(fù)發(fā)作者反復(fù)發(fā)作者(3次次/年年)可用普羅帕酮、維拉帕米或可用普羅帕酮、維拉帕米或普萘洛爾口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，普萘洛爾口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，療程以療程以68個(gè)月為宜；個(gè)月為宜；偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。 特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療 20 根治治療根治治療 ： 對于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無效者，可采用對于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無效者，可采用射頻消融射頻消

10、融根治。根治。 特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療 21 加速性室性心律加速性室性心律的治療的治療 其不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，可不用抗心律失常藥治其不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，可不用抗心律失常藥治療，以臨床隨診為主。療，以臨床隨診為主。對于有基礎(chǔ)疾病者，以治療基礎(chǔ)疾病為主，對于無對于有基礎(chǔ)疾病者，以治療基礎(chǔ)疾病為主，對于無基礎(chǔ)疾病者，基礎(chǔ)疾病者，22 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療的治療( (危急危急) (一一)獲得性長獲得性長Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1糾正或解除病因糾正或解除病因2提高基礎(chǔ)心率：提高基礎(chǔ)心率： (1) 異丙腎上腺素：首選藥異丙腎上腺

11、素：首選藥 機(jī)制機(jī)制:提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短Q-T間期。間期。 劑量劑量:0.060.1g /(kgmim)(28g/min)持續(xù)靜脈滴注，先小持續(xù)靜脈滴注，先小 劑量后大劑量，使心室率在劑量后大劑量，使心室率在90110次次min。 (2) 阿托品阿托品: 機(jī)制機(jī)制:提高心室率，提高心室率， 劑量劑量:靜脈注射每次靜脈注射每次0.03mg/kg，每半小時(shí)，每半小時(shí)1次。次。23 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療的治療( (危急危急) 24 4 補(bǔ)鎂治療：補(bǔ)鎂治療：25%硫酸鎂，硫酸鎂，0.2mL/kg，濃度，濃度230 次 / 分的單形性持續(xù)性

12、室速。 l （2）心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。 l （3）室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 l（4）多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 l簡單來說，就是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、多形的、極快（230 bpm）或持續(xù)增快的室速。這時(shí)候不需多想，馬上予電復(fù)律。上述 4 條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，而在臨床工作中，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識(shí)障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀，也可以考慮立即電復(fù)律。 30 l1. 抗心律失常藥物 觀察心率、血壓，有無心衰癥狀，拉心電圖。如無 QT 延長，則使用胺碘酮，一般先予 150 mg 負(fù)荷，1015 min 后可再給 150 mg，1 mg/min，維

13、持 6 h。隨后以 0.5 mg/min 維持 18 h，同時(shí)加上口服 200 mg tid，以快速達(dá)到有效的累積量。QT 延長者禁用胺碘酮，這在尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）的病人要特別注意。l曾碰到有 QT 延長的室速患者，使用胺碘酮后室速室顫發(fā)作明顯增多。 l 如有胺碘酮的禁忌證，則選用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 14 mg/min 維持，注意譫妄等副作用，尤其是老年人。 l 如血壓可，心衰穩(wěn)定，應(yīng)該加用受體阻滯劑?？蛇x用短效制劑倍他洛克平片 6.25 mg 起，或者使用超短效的艾司洛爾，可根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。 31 l（1）查看血鉀情況，糾正低血鉀。Tdp 患者注意補(bǔ)鎂。 l（2

14、）查看用藥情況，盡量停用或減量可能致心律失常藥物，常見的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦、異丙腎上腺素、氨茶堿（包括其合劑，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇霧化劑等。如有 QT 延長者停用胺碘酮。 l（3）糾正心衰：利尿劑、擴(kuò)管為主，必要時(shí)透析，慎用強(qiáng)心藥。 l（4）糾正心肌缺血。如為不穩(wěn)定型心絞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死，應(yīng)考慮行急診 PCI。糾正嚴(yán)重的心肌缺血是室速治療的根本。 l32 l(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速l 藥物，ICDl(2)通道疾病l ICD，藥物l(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常l 消融，藥物33 l達(dá)不到惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、單形的持續(xù)性室速（大于 30 s），無明

15、顯心悸外的伴隨癥狀（意識(shí)障礙、氣促、胸悶胸痛），我們有時(shí)間進(jìn)行初步的鑒別診斷。這時(shí)需要緊張，但不需爭分奪秒地電復(fù)律。 l首先，床邊備用除顫儀。 l 密切觀察室速的速度（有無增快），波形（是否多變或增寬），血壓、神志、伴隨癥狀的變化。拉十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。34 l寬 QRS 波心動(dòng)過速，還需鑒別室上速并差傳、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳 3 種情況。l個(gè)人總結(jié)了簡單實(shí)用的幾點(diǎn)： l（1）先看律齊不齊。如不齊，考慮房顫。 l（2）再看不發(fā)作時(shí)的心電圖，如原有束支阻滯則考慮室上速合并傳導(dǎo)阻滯，如有預(yù)激波則考慮旁路前傳可能。 l（3）AvR 起始為 R 波，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 主波同向上或同向下，胸前導(dǎo)聯(lián) QR

16、S 演變既不像左束支又不像右束支傳導(dǎo)阻滯，考慮室速。l當(dāng)然，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可使用 Brugada 四步法或者 avR 單導(dǎo)聯(lián)四步法仔細(xì)鑒別。但以上均不能鑒別旁路前傳。 特別需要注意的是，從幾率上看，寬 QRS 波心動(dòng)過速有 95% 為室速，因此常規(guī)按室速處理一般沒有大問題。然而，如心電圖有疑點(diǎn)，或者無結(jié)構(gòu)性心臟病的基礎(chǔ)（如無心肌缺血、心衰、心血管危險(xiǎn)因素少、年輕）的患者，應(yīng)該懷疑室上速。l 35 l應(yīng)該予抗心律失常藥物，原則及用藥方法同上。首選受體阻滯劑或胺碘酮。若受體阻滯劑或胺碘酮無效, 或應(yīng)用胺碘酮有禁忌證, 可應(yīng)用利多卡因。尋找誘因，及糾正可逆因素。 l 另外，有部分特發(fā)性室速對維拉帕米敏

17、感，又叫維拉帕米敏感性室速。這類室速無結(jié)構(gòu)性心臟病，一般耐受較好，轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澔蜮婪浅Ｉ俸币?，典型心電圖表現(xiàn)為類似 RBBB 合并電軸左偏。如臨床上碰到室速的病人，較高頻率（180bpm 以上）仍耐受較好，說話流暢，無氣促，既往無缺血性心臟病、心衰等病史，有典型心電圖改變，需考慮特發(fā)性室速尤其是維拉帕米敏感性室速的可能。 l 這類室速一般對胺碘酮及利多卡因效果較差，應(yīng)予維拉帕米 510 mg 靜注復(fù)律。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均對維拉帕米敏感。這里需要提醒的是，維拉帕米在非結(jié)構(gòu)性心臟病特發(fā)性室速中使用是安全有效的，但在結(jié)構(gòu)性心臟病中使用就有風(fēng)險(xiǎn)。室速是否使用維拉帕米復(fù)律，需要有一定

18、心電生理基礎(chǔ)的心血管專科醫(yī)生進(jìn)行判斷。 36 l其實(shí)臨床上遇到的大部分室速均為非持續(xù)性室速（NSVT），并不需要過分緊張，有充分的時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷。非持續(xù)性室速是指連續(xù) 3 跳或以上、持續(xù)小于 30s，頻率大于 100bpm 的室性心律失常。 37 lNSVT 的發(fā)生率可能比想象中高。請看下面一組數(shù)字。11% 表面健康的老年人有 NSVT。而在急性心梗 48 h 內(nèi)，45% 的患者有 NSVT。在心梗 48 h 后至第 1 個(gè)月，NSVT 發(fā)生率約為 5%10%。在心肌病中，肥厚型心肌病 NSVT 發(fā)生率為 20-30%，擴(kuò)張型心肌病為 40-70%，高血壓合并左室肥厚為 2-15%。心衰患者 30-80% 有 NSVT，發(fā)生率與 EF 相關(guān)，EF 越低，發(fā)生率越高。NSVT 如此的高發(fā)生率，碰到其實(shí)不必大驚小怪。38 l2014 年歐洲 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識(shí)指出心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此，推薦針對潛在的心血管疾病和危險(xiǎn)因素的最佳治療，是 I 級(jí)推薦 A 級(jí)證據(jù)。這是非常精辟的一句話，也就是說，危險(xiǎn)的不是室速本身，而是原發(fā)病。比如特發(fā)性室速，無結(jié)構(gòu)性心臟病，頻率可很快，但罕見室顫及猝死。 缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病本身就有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，