急性冠脈綜合征患者的血糖管理文檔資料

1、 ukpds、accord、advance、vadt 穩(wěn)定性冠心病及其高危人群 強化降糖治療： 減少腎臟與視網(wǎng)膜病變 不降低心臟事件與腦卒中等大血管并發(fā)癥 可能增加不良心臟事件發(fā)生率、全因死亡率 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（acs） acs患者約25%50%入院時血糖升高 死亡率及各類并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯增高 gami研究研究 2002年 ami患者約2/3存在高血糖 ami時診斷的高血糖，近2/3是由于代謝紊亂引起的高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過性高血糖 gami （glucose abnormalities in patients with myocardial infarcti

2、on）2002 出院時和出院后三月糖耐量異常及糖尿病的情況出院時和出院后三月糖耐量異常及糖尿病的情況 代謝異常代謝異常 出院出院 (n=168) 出院后出院后3月月 (n=145) 出院后出院后12月月 (n=124)糖耐量異常糖耐量異常 (%) 34 41 40 糖尿病糖尿病 (%) 33 25 25 gami （glucose abnormalities in patients with myocardial infarction） 隨訪 2.8年 心血管事件高于血糖正常的病人 血糖控制在正常范圍，病人生存率改善rr 1995-1998 =1.42rr 1999-2002 =1.31199

3、5199619971998199920002001 2002年死亡率 (%)3020100伴來自瑞典國家登記處的mi患者伴糖尿病 (n= 14 873) 和不伴糖尿病 (n=50 009)norhammar et al heart j 2007; 93:1577ami患者1年死亡率的時間變化ami伴糖尿病伴糖尿病1年死亡率年死亡率顯著高于無糖尿病患者顯著高于無糖尿病患者糖尿病糖尿病及糖尿病及mi死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險east-westeast-west研究：研究：1818年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果diabetes care. 2005, 28: 2901-2907.haffner sm et al. n

4、engl j med. 1998;339:229-234.心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年隨訪隨訪7 7年心血管發(fā)病率年心血管發(fā)病率(%)(%)n=6918.8非糖尿病無心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2p0.001p0.001midmdm&mi01020304050admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarctionim

5、plications for patients with and without recognized diabetesmikhail kosiborod, md; saif s. rathore, mph; silvio e. inzucchi, md; frederick a. masoudi,n=141 680 circulation. 2005;111:3078-3086a direct comparison of risk-adjusted 30-day mortality in patients with and without recognized diabetes across

6、 range of glucose valuesb direct comparison of risk-adjusted 1-year mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose valueshyperglycemia and ami 交感神經(jīng)活性高 游離脂肪酸增加，胰島素抵抗，心肌糖利用受損，從而增加氧耗、加重心肌缺血 心肌缺血預(yù)處理受損，影響建立側(cè)枝循環(huán) 急性高血糖直接可導(dǎo)致心肌細胞壞死stress hyperglycemia and ami 應(yīng)激性高血糖 廣泛心肌損害

7、的標(biāo)志 高血糖損害內(nèi)皮功能依賴的血管舒張功能，損害巨噬細胞和淋巴細胞功能 高血糖導(dǎo)致滲透利尿, 減少血容量、降低舒張期終末壓和搏血量 acs 無大規(guī)模降糖治療試驗 少數(shù)小型臨床試驗結(jié)論不一致 acs嚴(yán)格的血糖管理 ：尚無可靠證據(jù)prognostic significance of the change in glucose level in the first 24 h after acute myocardial infarction: results from the cardinal study n=1469 baseline glucose and the 24 h change in

8、 glucose level add independent prognostic value following ami in non- diabetic patients. eur heart j 2006 27: 1289-1297. hyperglycemia as a trigger for more aggressive management the use of insulin-glucose therapy in hyperglycemic ami patients resulted in a 30% relative risk reduction in one-year mo

9、rtalitydigami-2 ami高血糖患者使用胰島素治療高血糖患者使用胰島素治療 2型糖尿病患者 1253例 (平均68歲,男性67%) 隨機分三組 1組 短期胰島素-葡萄糖輸注+長期胰島素 治療(474例) 2組 短期胰島素-葡萄糖輸注，之后常規(guī)降 血糖藥物治療 (473例) 3組 常規(guī)方案藥物治療(306例) 隨訪 6月3年 eur heart j 2005；26：650-661 2型糖尿病合并心?；颊呱媛实奶岣卟辉谟谌绾谓o予胰島素,而在于血糖水平是否下降digami-2 effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortali

10、ty in patients with acute st-segment elevation myocardial infarction: the create-ecla randomized controlled trial （n=20 201) no benefit of gik infusion no requirement for stringent blood glucose controlmehta sr, yusuf s, diaz r, zhu j, pais p, xavier d, paolasso e, ahmed r, xie c, kazmi k, tai j, or

11、landini a, pogue j, liu l. jama. 2005;293:437 446.胰島素強化血糖控制不改善預(yù)后，胰島素強化血糖控制不改善預(yù)后，甚至可能增加死亡率甚至可能增加死亡率低血糖定義低血糖定義 l非糖尿病患者低血糖: 血糖 2.5-3.0mmol/lada低血糖工作組2005年報告：l糖尿病患者低血糖:血糖 3.9mmol/l 低血糖增加心肌梗死患者死亡率低血糖增加心肌梗死患者死亡率0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 27

12、0250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120kosiborod et al. circulation 2008;117:1018-1027 circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871平均血糖（mg/dl）ami后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/l3.9mmol/l心肌梗死心肌梗死 血糖的血糖的“j”j”形相關(guān)性形相關(guān)性acs患者避免低血糖

13、與高血糖同等重要患者避免低血糖與高血糖同等重要3.0mmol/l / 55mg/dl(n=44; 20死亡)3.1-6.5mmol/l / 56-119mg/dl(n=364; 101死亡)6.6mmol/l / 120mg/dl(n=276; 107死亡)1.93 (1.18-3.17)參照組1.48 (1.09-1.99)住院期間血糖與2年全因死亡風(fēng)險之間的相關(guān)性（hr，95%ci）住院期間所記錄的最低血糖值european heart journal 2005 26(13):1225-61降糖藥物與低血糖降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍雙胍類：二甲雙胍單獨應(yīng)用不引

14、起低單獨應(yīng)用不引起低血糖血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮 -糖苷酶抑制劑：阿卡波糖糖苷酶抑制劑：阿卡波糖降血糖藥：降血糖藥：磺脲類磺脲類可能引起低血糖可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈d-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素胰島素降糖藥的心血管安全性降糖藥的心血管安全性 降糖藥與心血管有關(guān)的副作用 低血糖 水鈉潴留 體重增加 可能的心血管事件增加acs 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) 2007 esc nstacs guideline 糖尿病 hba1c 6.5% 2007年acc/aha 對 2004年stemi治療指南更新 ami患者的血糖應(yīng)控制在接近正常水平（6.1mmol/l，110mg/dl），應(yīng)10mmol/l (180mg/dl)，hba1c180 mg/dl) (180 mg/dl) 考考慮強化血糖控制慮強化血糖控制(b)(b)治療的確切目標(biāo)未確定治療的確切目標(biāo)未確定