醫(yī)院臨床路徑、單病種管理方案

1、臨床路徑管理工作制度一、成立臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫(yī)院試點工作領導小組指導下，由科室試點工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人；二、我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫(yī)技人員進行教育培訓，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、領導小組應定期（每三個月）組織召開由院領導主持，醫(yī)療、護理、質控主管部門參加的聯(lián)席會議；定期組織召開醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會；定期組織相關專家及相關委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施

2、科室。四、科室臨床路徑工作實施小組應定期（每三個月）召開臨床路徑總結評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應調(diào)整和改進，對試點疾病的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響試點疾病質量監(jiān)控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進。五、臨床路徑管理表單的制定應根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知相關護理組。七、經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)當天診療項目

3、完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。八、診治過程中出現(xiàn)變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應上報試點工作領導小組組織相關專家進行重點討論。九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據(jù)病人情況，按相關診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原

4、因等相關信息；十一、獎罰1對臨床路徑開展比較好的科室進行獎勵：（1）實施并完成臨床路徑管理的病人住院費用不再納入科室藥品比例控制范圍。（2）醫(yī)院每半年組織一次評估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量進行獎勵；每一年組織一次院內(nèi)評估，評選臨床路徑管理工作開展比較好的科室和個人進行獎勵。2參照衛(wèi)生部發(fā)布的222個病種的臨床專業(yè)范圍，在我院臨開展床路徑管理工作的臨床專業(yè)科室，應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科室，將進行院內(nèi)通報批評；科室的臨床路徑實施質量與每月醫(yī)療質量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內(nèi)容；臨床路徑的實施情況同

5、時與科主任的干部考核、崗位設置等掛鉤，與醫(yī)師個人的職稱晉升、評優(yōu)選先等掛鉤。單病種質量管理方案為進一步規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質量、醫(yī)療工作效率及費用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的醫(yī)療評價標準、2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案、單病種質量管理手冊的要求，結合本院實際，經(jīng)討論研究，制定本管理防范。一、目的及意義：單病種質量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、治療、轉歸方面具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計學特性的醫(yī)療質量指標，用數(shù)據(jù)進行質量管理評價。通過單病種質控，對疾病診療進行過程質量控制及終末質量控制，提高醫(yī)療診治技術，評價醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合理，進行

6、持續(xù)改進。 二、適用范圍：本院所有開展單病種質量管理的科室需遵守本制度，參照本制度要求嚴格規(guī)范單病種日常管理工作。三、實施原則：單病種開展應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質量。四、組織機構及職責：在院長、分管院長的領導下，建立三級醫(yī)療控制體系負責開展單病種工作，并負責該工作的管理、督導。單病種質量管理工作領導小組主要負責制訂我院單病種臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題，

7、組織臨床路徑相關的培訓工作，審核臨床路徑的評價結果與改進措施。單病種質量管理專家組由我院醫(yī)療質量管理委員會承擔，主要負責制訂單病種臨床路徑的評價指標和評價程序，對我院單病種質量及臨床路徑管理質量實施過程和效果進行評價和分析，根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。單病種質量管理實施小組由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，實施小組組長主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，個案管理員負責與實施小組、專家指導組的日常聯(lián)絡，指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。病人出院后負責信息網(wǎng)上直報工作。五、實施方案：單病種質量管理實行三

8、級管理，并將此納入醫(yī)院質量改進與患者安全計劃。（一）單病種質量控制的病種。根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種，包括急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中/腦梗塞、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染質量控制指標、肺炎（兒童、住院）作為我院開展單病種質量管理的病種。 （二）單病種質量控制的指標以醫(yī)療質量的過程質控指標為主，同時考核重要的終末質控指標 1診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。 2治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。 3住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。 4費用指標：平均住

9、院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。（三）單病種質量控制的主要措施 1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和 技術規(guī)程； 2健全落實診斷、治療、護理各項制度； 3合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強危重病人和圍手術期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。（四）單病種質量控制的評價方法以臨床科室作為評價單位，用“達標率”作為總體的評價指標，即評估各質控指標的實際值是否達到質控標準。達標率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質量水平，并且可以橫向比較。 達標率的計算方法為：達標率=單病種達標指標數(shù)/單病種總指標數(shù)100% （五

10、）單病種質控流程 1、單病種患者入住專科，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標準，按單病種診療規(guī)范、質控要求診治。并在病歷中如實記錄每一個質控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由。科主任或三級醫(yī)師通過業(yè)務查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質控要求，督促、指導下級醫(yī)師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時網(wǎng)上直報單病種質量指標信息。對在實施過程中因流程等原因致使不能達到質控標準者，應及時向單病種質量管理指導評價小組報告。2、每個月各科對各單病種質量控制的開展情況進行匯總，根據(jù)病種質量管理匯總簡表認真進行調(diào)研、分析評估，統(tǒng)計達標率，提出改進建議，協(xié)調(diào)解決。每個季度各專科向單病種質量管理專家組提交單病種質量管理總結報告，主管職能部門向單病種質量管理領導小組提交單病種質量管理工作監(jiān)測報告，協(xié)調(diào)單病種質量實施過程中遇到的問題，審核單病種質量的評價結果與改進措施，追蹤改進措施的效果。六、保證措施：1、細化工作方案：確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種病例每例診療后登記，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨單病種質量管理工作順利開展。2、完善組織培訓：醫(yī)療質量管理委員會組織對實施單病種質量管理科室及其相關科室進行培訓。科室單病種質量實施小組認真學習單病種診療規(guī)范及質