義診活動備案登記表

1、義診活動備案表義 診 活 動 名 稱： 義診組織單位（蓋章）： 申 請 備 案 日 期： 年 月 日 填表說明1、此表根據衛(wèi)生部關于組織義診活動實行備案管理的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】365號）制訂，為義診組織單位到衛(wèi)生行政部門進行義診活動備案時專用。2、義診組織單位應在開展義診活動前1530日到義診所在地縣級以上衛(wèi)生行政部門備案；需跨縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）組織義診時，組織單位應在開展義診活動前1530日分別向其所在地和義診所在地相應的縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門備案。3、表1中，如醫(yī)療、預防、保健機構及醫(yī)務人員情況一頁不能填完，可另頁填寫。4、

2、表2，如有多個機構組織醫(yī)務人員參加義診，則每個醫(yī)療、預防、保健機構都需填寫一張表（可復制）。5、請用鋼筆填寫或打印，使用簡體規(guī)范漢字，字跡清楚，填寫項目、內容完整。6、此備案表應一式填寫二份，一份交備案部門，一份留組織單位。開展義診活動時，此備案表與義診活動備案回執(zhí)一并攜帶至現(xiàn)場備查。表1 義診活動開展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質社團/企業(yè)/事業(yè)協(xié)辦單位法人代表單位地址單位性質社團/企業(yè)/事業(yè)義診活動聯(lián) 系 人工作電話移動電話開展時間自 年 月 日 時至 年 月 日 時開展地點場所面積義診內容參加的醫(yī)療、預防、保健機構及派出醫(yī)務人員數機構名稱登記機關登記號或設置批準號派出醫(yī)務人員數以

3、上共 個醫(yī)療、預防、保健機構， 名醫(yī)務人員參加義診活動。 表2 參加義診醫(yī)務人員情況及機構證明表我單位同意下列共 名醫(yī)務人員參加由 （單位）擬于 年 月 日 時至 年 月 日 時在 （地點）組織的 （義診名稱）義診活動，在義診時佩戴本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保證以下資料屬實。單位名稱（蓋章）：日期： 年 月 日姓名性別年齡技術職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證編號表3 責任承諾書在開展本次備案的義診活動中，我承諾：一、在預定時間、地點、按照備案的內容開展義診；二、義診中不推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等，不作非法作醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業(yè)活動；三、不弄虛作假，不誤導、欺騙公眾；四、不聘請、雇傭非醫(yī)務人員提供醫(yī)療、預防、保健咨詢；五、不進行封建迷信活動，不妨礙公共秩序；六、不違反義診管理的規(guī)定；七、自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對違規(guī)行為的查處。承諾人（組織單位法人代表）：日期： 年 月 日表4 需提交的其他文件目錄一、組織單位的登記注冊書（原件及復印件）；二、組織單位法人代表證明材料；三、參加義診醫(yī)療、預防、保健機構的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證(原件及復印件)或衛(wèi)生行政部門批準設置的有效證明(原件及復印件)；四、參加義診的醫(yī)務人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（原件及復印件）或護士執(zhí)業(yè)證書（原件及復印件）或其他證明材料；五、在城鎮(zhèn)公共場所開展義診須提供城管等部門的同意書。六、現(xiàn)場擬張