呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，vap)是重癥醫(yī)學(xué)科(icu)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。vap可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和icu留治時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。隨著我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在icu應(yīng)用的日益普及，如何正確診斷、有效預(yù)防與治療vap成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會結(jié)合近年來國內(nèi)外在該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題和研究成果，組織專家進(jìn)行討論，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南，旨在對我國icu

2、內(nèi)機(jī)械通氣患者vap的診斷、預(yù)防和治療方面的管理達(dá)成共識。定義與流行病學(xué)vap指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬vap e。目前vap在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致icu留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加。國外報(bào)道，vap發(fā)病率為652或(16527)例1000機(jī)械通氣日，病死率為1450；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76，歸因死亡率為2030。在我國，vap發(fā)病率在47558或(84493)例1000機(jī)械通氣日，病死率為194516。vap導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長54145 d，icu留治時(shí)間延長61176 d

3、，住院時(shí)間延長11125 d。在美國，vap導(dǎo)致住院費(fèi)用增加超過4000美元每次住院。重癥患者存在多種與發(fā)生vap相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素等。根據(jù)vap發(fā)病時(shí)間，可將vap分為早發(fā)vap和晚發(fā)vap。早發(fā)vap發(fā)生在機(jī)械通氣4 d，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；晚發(fā)vap發(fā)生在機(jī)械通氣15 d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(mrsa)引起。在我國，vap的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，而部分早發(fā)vap，也可由多重耐藥的病原菌(如銅

4、綠假單胞菌或mrsa引起。診 斷vap的診斷困難，爭議較大。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)的改變均缺乏特異性?；顧z肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因其是有創(chuàng)檢查，臨床取材困難，早期不常進(jìn)行，不利于指導(dǎo)早期初始的經(jīng)驗(yàn)用藥。文獻(xiàn)報(bào)道的多種檢測方法目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此各種病原學(xué)檢測方法對vap診斷的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，vap的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)診斷。近年來，一些與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物可提高臨床對感染的識別，其對vap的診斷意義值得關(guān)注。而臨床肺部感染評分(cpis)可行性好，能對vap的診斷量化，有助于臨床診斷vap。一、臨床診斷1胸部x線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是

5、vap的常見表現(xiàn)。2如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷vap：(1)體溫38或10109l或4109l；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。二、微生物學(xué)診斷1標(biāo)本的留?。簐ap的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對vap的診斷和治療具有重要意義。疑診vap患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。獲取病原學(xué)標(biāo)本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引(endotracheal aspiration，eta)分泌物；侵入性方法常包括經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷(protected specimen brush，psb)

6、和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，bal)獲取樣本。用上述方法獲取的標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)有助于病原微生物的診斷，因此建議有條件的單位應(yīng)開展細(xì)菌的定量培養(yǎng)。eta留取標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)是取樣快、操作簡單且費(fèi)用低，在臨床上較易實(shí)施；缺點(diǎn)是容易被上氣道定植菌污染。eta常以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105 cfuml為陽性閾值。不同的研究報(bào)道該方法的敏感性和特異性變化較大，敏感性為38一100，特異性為14100。因此該方法主要用于指導(dǎo)開始抗菌藥物的目標(biāo)治療的藥物選擇及治療過程中對病原學(xué)的動態(tài)監(jiān)測。psb以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)103 cfuml為陽性閾值，其敏感性為50(

7、3862)，特異性為90(79一97)；bal以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)104cfuml為陽性閾值，其敏感性為65(5474)，特異性為82(7191)。目前的研究表明，與eta相比，通過psb和bal留取標(biāo)本做定量培養(yǎng)是更準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷方法，但與上述有創(chuàng)檢查方法相比，eta留取標(biāo)本的操作簡單，費(fèi)用低廉，更易實(shí)施。推薦：與eta相比，psb和bal取氣道分泌物用于診斷vap的準(zhǔn)確性更高(1b)。2氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要4872 h，耗時(shí)較長，不利于vap的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測方法，可在接診的第一時(shí)間初步區(qū)分革蘭陽

8、性菌、革蘭陰性菌和真菌。研究表明。以2的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)，分泌物涂片具有較高的敏感性和特異性(敏感性為80，特異性為82。ohoro等。蚓對24項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，對發(fā)病率在20一30的vap，與分泌物培養(yǎng)相比，分泌物涂片對vap診斷的敏感性和特異性分別為79和74，其中陽性預(yù)測值為40，陰性預(yù)測值超過90。因此對疑診vap患者，分泌物涂片陽性對vap微生物學(xué)診斷的參考價(jià)值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇的惟一依據(jù)。而分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽性菌的涂片結(jié)果為陰性時(shí)，對除外vap更有意義。推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于vap診斷和病原微生物類型的初步判別

9、(1c)。三、感染的生物標(biāo)志物c反應(yīng)蛋白(crp)和降鈣素原(pct)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學(xué)指標(biāo)3“。由于crp水平在非感染性疾病中也常升高，因此對感染性疾病的診斷特異性較低。pct與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，且隨著病原微生物被清除，pct的水平下降。研究表明，在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測pct的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的rct研究，目前還無證據(jù)支持pct有助于vap的診斷。對機(jī)械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體(soluble triggering receptor expressed

10、 on myeloidcells，strem-1)的表達(dá)水平是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因素，但是否有助于vap的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反。因此，目前strem-1尚未能在臨床推廣使用。1，3-d葡聚糖(bg)和半乳甘露聚糖(gm)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物。一項(xiàng)對免疫功能抑制患者的研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液中的gm對鑒別曲霉菌引起的vap有較好的敏感性和特異性，但bg和gm在免疫功能正常的機(jī)械通氣患者中研究甚少，能否作為vap病原學(xué)鑒別的生物標(biāo)志物尚需更多的證據(jù)支持。四、感染和定植的鑒別分析機(jī)械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細(xì)胞增多或減少)及

11、肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，則需行微生物學(xué)檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)eta分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105 cfuml、經(jīng)氣管鏡psb分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)103cfuml，或經(jīng)bal分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)104 cfuml可考慮為致病菌；若細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估。五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對vap診斷的敏感性一般不超過25，且icu患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10。胸腔積液的培養(yǎng)在vap診斷中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征

12、象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。六、cpis對vap的診斷進(jìn)行量化有利于vap的診斷。1991年pugin等提出了cpis，該評分是綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴(yán)重程度，由6項(xiàng)內(nèi)容組成：(1)體溫；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；(3)氣管分泌物情況；(4)氧合指數(shù)(pao2fio2)；(5)胸部x線片示肺部浸潤進(jìn)展；(6)氣管吸出物微生物培養(yǎng)。2003年luna等對cpis進(jìn)行了修訂，去除了對痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，稱為簡化cpis，利于早期評估患者肺部感染程度。2011年發(fā)表的評價(jià)cpis在vap診斷中作用的meta分析，共收錄了13篇文獻(xiàn)

13、，大部分以支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，2篇文章與病理結(jié)果對比，1篇文章與psb定量培養(yǎng)結(jié)果對比，結(jié)果顯示，cpis診斷vap的敏感性為65(95c16169)，特異性為64(95ci6067)，診斷or值為485(95ci 242971)，曲線下面積為0748(95c1 065085)，cpls在vap的診斷強(qiáng)度屬于中等。由于該評分系統(tǒng)簡單易行，研究顯示其可用于評估感染的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整時(shí)機(jī)，及時(shí)停用抗菌藥物，減少不必要的暴露。因此，應(yīng)用cpis系統(tǒng)有助vap的診斷。推薦：cpis有助于診斷vap(1c)預(yù) 防vap是機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅延長通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增

14、加醫(yī)療成本，且還是危重病患者重要的致死原因。目前已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低vap的發(fā)病率，故采用適當(dāng)?shù)拇胧┮灶A(yù)防vap對臨床非常重要。一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施1呼吸機(jī)清潔與消毒：呼吸機(jī)的消毒主要是指對呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒，若未按照呼吸機(jī)說明書的正規(guī)程序執(zhí)行，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，會影響其安全性和有效性。清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行，所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全。2呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導(dǎo)致vap的外源性因素之一。既往研究認(rèn)為，每天更換呼吸回

15、路可減少vap的發(fā)生。近年的rct研究分別比較了使用加熱濕化器(heated humidifiers，hhs)熱濕交換器(heat and moisture exchangers，hmes)，2 d更換和不定期更換呼吸回路(管路破損或污染時(shí)隨時(shí)更換)，結(jié)果顯示，兩種更換方法對vap發(fā)病率無影響。還有2項(xiàng)rct研究發(fā)現(xiàn)，無論呼吸回路7 d更換、23 d更換，還是不定期更換，vap的發(fā)病率均無明顯差別，不定期更換呼吸回路產(chǎn)生的費(fèi)用更少。han和liu的meta分析也發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時(shí)間有降低vap發(fā)病率的趨勢。因此，機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。推薦：機(jī)械通

16、氣患者無需定期更換呼吸回路(1a)3濕化器類型對vap發(fā)生的影響：hhs是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主動濕化方式；hmes是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動濕化方式。對需要高流量(60100 lmin)送氣的患者或存在氣道分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時(shí)通常選用hhs，而hmes常在運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間的通氣時(shí)應(yīng)用。在vap的預(yù)防方面，兩種濕化方式孰優(yōu)孰劣仍存爭議。早期研究表明，hmes較hhs可降低vap的發(fā)病率。隨著含加熱導(dǎo)絲的hhs在臨床的應(yīng)用，近年來的研究認(rèn)為，兩種濕化方式對vap的發(fā)

17、病無明顯影響，甚至使用hhs的vap發(fā)病率會更低。多篇meta分析顯示，應(yīng)用hmes與hhs間vap的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對患者的總體病死率、icu留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及氣道阻塞發(fā)生率亦無影響。亞組分析顯示，與不含加熱導(dǎo)絲的hhs相比，hmes組vap的發(fā)病率更低。目前研究表明，機(jī)械通氣患者無論采用hmes還是含加熱導(dǎo)絲的hhs作為濕化裝置，均不影響vap的發(fā)生，但具體選用何種濕化裝置尚需結(jié)合各自的適應(yīng)證和禁忌證綜合考慮。建議：機(jī)械通氣患者可采用hmes或含加熱導(dǎo)絲的hhs作為濕化裝置(2b)4hmes的更換：hmes因具有節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少護(hù)理工作量等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。多

18、數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次。但2項(xiàng)rct研究顯示，每5天或7天更換hmes與每天更換相比，兩者在vap發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對氣道阻力的影響方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費(fèi)用。推薦：機(jī)械通氣患者若使用hmes，每57天更換1次，當(dāng)hmes受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1b)5細(xì)菌過濾器：細(xì)菌過濾器常放置在吸氣管路和(或者) 呼氣管路端。放置在吸氣管路端可防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道，放置在呼氣管路端可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機(jī)，細(xì)菌過濾器使用的缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔。已有rct研究顯示，在呼吸機(jī)的吸氣管路和呼氣管路端均放置細(xì)菌過濾器，并未降低v

19、ap的發(fā)病率，也不能縮短患者icu留治時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。對疑似或確診為肺結(jié)核的機(jī)械通氣患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過濾器，避免污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2c)6吸痰裝置及更換頻率：吸痰是機(jī)械通氣患者最常進(jìn)行的侵入性操作之一，對清除氣道分泌物、維持氣道通暢、改善氧合具有重要意義。以往多采用開放式吸痰裝置，但由于在操作過程中需要分離患者與呼吸機(jī)間的管道連接，不利于保持氣道壓力和密閉性。20世紀(jì)80年代后期引入了密閉式吸痰裝置。因其不影響患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對周圍環(huán)境的污染，臨床上應(yīng)用日漸增多。但多篇meta分析提示，密閉式吸痰裝置和開

20、放式吸痰裝置在機(jī)械通氣患者的vap發(fā)病率、病死率及1cu留治時(shí)間方面均無明顯差異。目前研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響vap的發(fā)生。對于使用密閉式吸痰裝置時(shí)的更換頻率，2項(xiàng)rct研究表明，與24 h更換相比，48 h更換甚至不更換對vap的發(fā)病率無影響。2組在住院病死率、住院時(shí)間方面也無差異，而不更換組則明顯節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1b)7纖維支氣管鏡：在icu內(nèi)，纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)的應(yīng)用常包括纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、纖支鏡診斷(分泌物取樣、活檢)和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等。2個(gè)觀察性研究顯示，icu的纖支鏡操作是va

21、p發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用細(xì)菌分子流行病學(xué)調(diào)查的方法對纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進(jìn)行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中起重要作用。提醒我們嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施1氣管插管路徑與鼻竇炎防治：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者所建立的人工氣道(包括氣管插管和氣管切開)目的是進(jìn)行機(jī)械通氣、清理呼吸道分泌物以及保持患者氣道通暢。氣管插管可通過經(jīng)口途徑和經(jīng)鼻途徑建立。雖然兩種途徑建立的人工氣道各有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，包括建立的難易、管徑的不同、可放置時(shí)間的差異、患者的舒適程度、對口腔及口腔護(hù)理的影響、氣道阻力及氣道管理特點(diǎn)等不同，臨床可根據(jù)具體

22、情況選擇應(yīng)用。有rct研究認(rèn)為，盡管經(jīng)口氣管插管的氣道并發(fā)癥較經(jīng)鼻氣管插管多，但經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率。氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是vap的高危因素，且缺乏臨床特征。臨床醫(yī)生應(yīng)對機(jī)械通氣患者保持識別鼻竇炎的警惕，當(dāng)機(jī)械通氣患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，需考慮是否并發(fā)鼻竇炎。床旁鼻竇x光片檢查有助于診斷，確診則需行鼻竇ct檢查。一項(xiàng)rct研究比較了2組患者，實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)鼻插管后行常規(guī)ct檢查，若存在鼻竇炎，立即開始抗菌藥物治療；對照組則不進(jìn)行ct檢查，也未予治療鼻竇炎。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組vap發(fā)病率明顯低于對照組。pneumatikos等的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德預(yù)防鼻竇炎，可減少影像學(xué)

23、上的鼻竇炎的發(fā)生，但并不降低vap的發(fā)病率。推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1b)。建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療(2b)。建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低vap的發(fā)病率(2c)。2聲門下分泌物引流：上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。因此采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防肺部感染。持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，且引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引則間斷進(jìn)行分泌物的引流，如患者分泌物較多時(shí)則不

24、能保證充分引流，增加感染幾率。近期11項(xiàng)rct研究的meta分析顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低vap的發(fā)病率；但目前暫無研究比較持續(xù)和間斷聲門下吸引對vap發(fā)病率的影響。推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1b)3氣管切開的時(shí)機(jī)：長期機(jī)械通氣的患者常需要行氣管切開術(shù)，相對于氣管插管，氣管切開能減少無效腔、增加患者的舒適度、利于口腔護(hù)理和氣道分泌物引流、可能有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間。但由于是有創(chuàng)性操作，可出現(xiàn)出血、皮下縱隔氣腫及氣道狹窄等并發(fā)癥，因此選擇氣管切開的時(shí)機(jī)非常重要。目前對氣管切開的時(shí)機(jī)可分為早期和晚期，多項(xiàng)rct研究界定早期氣管切開為機(jī)械通氣8 d以內(nèi)，晚期氣

25、管切開為機(jī)械通氣13 d以上。多項(xiàng)rct研究的meta分析提示，與晚期氣管切開相比，早期行氣管切開不降低已建立人工氣道患者vap的發(fā)病率，且兩者對早期病死率的影響無明顯差別。建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響vap的發(fā)病率(2b)。4動力床治療(kinetic bed therapy)：機(jī)械通氣患者需保持相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。130j，因此臨床上可用人工為機(jī)械通氣患者翻身或動力床治療以改變患者體位，減少并發(fā)癥。動力床治療是對機(jī)械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者因長期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。通常包括連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治

26、療、振動治療和連續(xù)振蕩治療等方法。目前關(guān)于動力床在重癥患者使用方面的研究并未考慮患者對此項(xiàng)治療的耐受力，因此研究結(jié)果具有一定的局限性。多項(xiàng)rct研究的meta分析顯示，與人工為機(jī)械通氣患者翻身相比，動力床治療可降低vap的發(fā)病率，但尚無證據(jù)提示其能降低icu病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及icu留治時(shí)間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動力床治療可降低vap的發(fā)病率(2b)。5抬高床頭使患者保持半坐臥位：半坐臥位最初只用于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，drakulovic等于1999年提出半坐臥位在vap的預(yù)防方面亦有重要作用。美國胸科學(xué)會、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防

27、中心均推薦抬高床頭(3045)可有效預(yù)防vap，尤其利于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。但抬高床頭45不僅患者難以耐受，且增加護(hù)理難度。drakulovic等的rct研究顯示，抬高床頭45(實(shí)驗(yàn)組39例)與平臥位0(對照組47例)相比，抬高床頭的患者vap的發(fā)病率較對照者有所下降(rr：023；95ci007072)。keeley的rct研究顯示，抬高床頭45(實(shí)驗(yàn)組17例)與25(對照組7例)相比，患者vap的發(fā)病率無明顯差異(rr=055；95ci022133)。由于上述2項(xiàng)研究均為小樣本研究，其結(jié)果尚存爭議。近期3項(xiàng)rct研究的meta分析結(jié)果提示，半坐臥位雖可降低vap

28、的發(fā)病率；但van nieuwenhoven等的研究指出，多數(shù)患者無法持續(xù)耐受抬高床頭至45(實(shí)驗(yàn)組患者85的時(shí)間無法拾高床頭至45)。因此對機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低vap的發(fā)病率(1c)6俯臥位通氣：較早的rct研究指出，俯臥位通氣用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者，可在一定程度上降低vap的發(fā)病率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及icu留治時(shí)間。由于這些rct均為小樣本研究，降低vap發(fā)病率的機(jī)制不明，其結(jié)果尚存爭議。beuret

29、等的研究發(fā)現(xiàn)，對昏迷(格拉斯哥昏迷評分9分)的機(jī)械通氣患者行4 hd的俯臥位通氣不能降低vap的發(fā)病率。近年5個(gè)rct研究的meta分析結(jié)果也顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低vap的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。7腸內(nèi)營養(yǎng)：機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌定植altintas等的研究提出，機(jī)械通氣患者無論是腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，其vap的發(fā)病率、icu留治時(shí)間、icu病死率均無明顯差異，但行腸外營養(yǎng)的患者其通氣時(shí)間較長。2010年的一項(xiàng)研究提出，允許適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營養(yǎng)支持的中斷，從而增加營養(yǎng)吸收及減少不良反應(yīng)。亦有觀察性研究指出，接受胃潴留量監(jiān)控的患者在營養(yǎng)

30、吸收方面有優(yōu)勢，不良反應(yīng)較少。因此，可根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)管飼的速度與量，同時(shí)行胃潴留量的監(jiān)測，可避免胃脹氣，減少誤吸。鼻飼方法常分為經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻十二指腸管及經(jīng)鼻空腸管等途徑。有研究指出，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)對機(jī)械通氣患者vap發(fā)病率的影響并無差異，但空腸內(nèi)營養(yǎng)使患者吸收能量及蛋白質(zhì)更多。2009年hsu等的研究提出，經(jīng)十二指腸營養(yǎng)較胃內(nèi)營養(yǎng)的嘔吐率低，且能更早達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)。5項(xiàng)rct研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低vap的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低vap的發(fā)病率(2b)8氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：套

31、囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸。置入氣管內(nèi)導(dǎo)管后應(yīng)使套囊保持一定的壓力，以確保其功效并減輕氣管損傷。bouadma等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測套囊壓力，使之保持在20 cmh2o(1cmh2o=0098kpa)以上可降低vap的發(fā)病率(2351000機(jī)械通氣日降至1491000機(jī)械通氣日，p00001)。rello等對機(jī)械通氣患者進(jìn)行每4小時(shí)套囊壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測相比，vap發(fā)病率有所降低。nseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25 cm h2o，可有效降低vap的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣

32、管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2c)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低vap的發(fā)病率(2b)9，控制外源性感染：引起vap的病原體常可通過醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者。larson發(fā)現(xiàn)，21的醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌。maki隨機(jī)抽查icu醫(yī)護(hù)人員的手，其中64的手定植金黃色葡萄球菌。疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告推薦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生(包括洗手及酒精消毒)。多篇回顧性研究分析結(jié)果表明，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生可降低vap的發(fā)病率，干預(yù)前后vap的發(fā)病率下降53626923，（p38)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性(定量或半定量)；插管48

33、h后，常規(guī)x線胸部影像學(xué)顯示無新的或進(jìn)行性加重的肺浸潤影。有rct研究提示，治療vat可有效降低vap的發(fā)病率，且不增加耐藥率。提示有針對性地使用抗菌藥物治療vat，可能是預(yù)防vap和改善患者療效的新策略。建議：治療vat可有效降低vap的發(fā)病率(2c)12早期康復(fù)治療：康復(fù)治療包括一般活動治療和專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療，以及電刺激等物理治療，此外心理治療也包含在康復(fù)治療之內(nèi)。早期康復(fù)治療一般指機(jī)械通氣2448 h內(nèi)或度過急性期后開始的康復(fù)治療有文獻(xiàn)報(bào)道，早期康復(fù)治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，防止肌肉無力和肌肉萎縮，提高患者出院時(shí)的總體機(jī)能狀態(tài)及總體生存時(shí)間，但對患者的機(jī)械通氣時(shí)間、icu留治時(shí)

34、間及病死率無明顯影響，尚未見研究報(bào)道康復(fù)治療與vap發(fā)病率的關(guān)系。三、藥物預(yù)防1霧化吸入抗菌藥物：霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道局部達(dá)到較高的藥物濃度，對全身影響小，理論上可作為預(yù)防vap的一項(xiàng)措施。但綜合2項(xiàng)rct研究顯示，對vap高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低vap的發(fā)病率。由于研究樣本量小，研究對象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說明其對細(xì)菌耐藥的影響。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防vap(2c)2靜脈使用抗菌藥物：盡管有3項(xiàng)rct研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低vap的發(fā)病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，這3項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究的對象是頭部外傷或創(chuàng)傷等vap高危人群

35、，也未對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行評價(jià)。故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防vap，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。3選擇性消化道去污染(selective digestive tract decontamination，sdd)選擇性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination，sod)：sdd是通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。sod是sdd的一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。經(jīng)典的sdd包括以下4個(gè)方面：(1

36、)靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：05g pta(p：多粘菌素e；t：妥布霉素；a：兩性霉素b)凝膠或2pta糊涂抹口咽，4次d；口服包含100 mg多粘菌素e+80 mg妥布霉素+500 mg兩性霉素b的10 ml懸液，4次d；預(yù)防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染；(3)嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播。氣管切開的患者局部涂抹pta凝膠或pta糊，以預(yù)防外源性下氣道感染；(4)每周2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測，可評估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌?，F(xiàn)有的rct研究結(jié)果提示，對機(jī)械通氣患者進(jìn)行sdd或sod后，雖對icu病死率、院內(nèi)病死率無明顯

37、影響，也不影響icu留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，但可降低vap的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。2009年的一項(xiàng)高質(zhì)量rct研究3共納入機(jī)械通氣患者5000余例比較sddsod對vap發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示，進(jìn)行sdd或sod后分別降低vap病死率35和29。該研究的另一項(xiàng)分析表明，患者進(jìn)行sdd或sod后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯降低舊。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用sdd或sod策略預(yù)防vap(2b)4益生菌：益生菌是指正常腸道存在的活的微生物心。危重患者常因腸蠕動減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長。益生菌可起到菌

38、群調(diào)節(jié)作用，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。對機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少vap的發(fā)生，目前仍存爭議。近2年發(fā)表了5篇meta分析，其中2篇文章提示危重患者應(yīng)用益生菌可降低vap的發(fā)病率，并可降低病死率，而另有2項(xiàng)研究則得出相反的結(jié)果，還有1篇文章顯示，創(chuàng)傷患者應(yīng)用益生菌可顯著降低vap的發(fā)病率和縮短icu留治時(shí)間，但對病死率無影響。分析上述研究結(jié)論相悖的原因，發(fā)現(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不同是重要問題。若嚴(yán)格按照vap的定義，現(xiàn)有的rct研究顯示，對機(jī)械通氣患者應(yīng)用腸道益生菌不能降低vap的發(fā)病率和病死率。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防vap(2b)5預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：一項(xiàng)大型隊(duì)列研究

39、顯示，呼吸衰竭(機(jī)械通氣48 h)是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜合目前的rct研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對vap的發(fā)病率和病死率無影響。但對有多種消化道出血高危因素(如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等)的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益。目前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和h2受體拮抗劑)?，F(xiàn)有的資料表明與h2受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低vap的發(fā)病率。但一項(xiàng)高質(zhì)量的rct研究口圳表明，相比h2受體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)

40、。硫糖鋁與抗酸劑比較的rct研究表明，兩者在vap發(fā)病率、病死率方面無差異。目前暫無硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑對vap發(fā)病影響比較的rct研究。而質(zhì)子泵抑制劑與h2受體拮抗劑對vap發(fā)病率影響的rct研究顯示，2種藥物無差別，但質(zhì)子泵抑制劑組的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于h2受體拮抗劑組。因此，預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低vap發(fā)生的幾率，但需評估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。四、集束化方案(ventilator care bundles，vcb)機(jī)械通氣患者的vcb最早由美國健康促進(jìn)研究所(institute for heahhcare improvement，ihi)提出的vcb主要包括以下4點(diǎn)

41、：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。而vcb的每一點(diǎn)均基于改善機(jī)械通氣患者預(yù)后的證據(jù)得出的。隨著研究的深入，許多新的措施因可降低vap發(fā)病率而被加入到vcb中，包括口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。盡管觀察性研究表明，vcb也可以減少vap的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低vap的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響vap患者的結(jié)局。2009年的一篇系統(tǒng)綜述24引比較了vcb對vap發(fā)病率的影響，其納入了4項(xiàng)研究，結(jié)果顯示在實(shí)施vcb前，vap發(fā)病率是(27

42、133)例1000機(jī)械通氣日，實(shí)施后降至(0093)例1000機(jī)械通氣日。目前的研究表明，對機(jī)械通氣患者實(shí)施vcb可有效降低vap的發(fā)病率，對臨床具體實(shí)施，在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實(shí)施的vcb。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施vcb(1c)治 療一、vap的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則1初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)：初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的定義是臨床診斷為vap的24 h內(nèi)即開始抗感染治療。此時(shí)病原菌尚未明確，有可能因藥物未能覆蓋致病菌而導(dǎo)致治療不當(dāng)。但多項(xiàng)臨床研究顯示，如臨床診斷超過24h或獲得微生物學(xué)檢查結(jié)果后開始給藥(延

43、遲給藥)，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委?，因抗感染治療時(shí)機(jī)延遲，仍可使vap病死率升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)延長。推薦：vap患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1c)2初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇：盡管有多個(gè)評估經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療vap臨床療效的rct研究，但至今仍無對vap能取得最佳療效的抗感染治療方案。研究提示，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述3個(gè)因素：vap發(fā)生時(shí)間(早發(fā)晚發(fā))、本地區(qū)(甚至本病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料(如病原菌譜及耐藥譜等)、患者是否存在多重耐藥(muhidrugresistant，mdr)病原菌感染高危因素(如90 d內(nèi)曾使用抗菌藥物，

44、正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時(shí)間5 d以上，居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)。早發(fā)vap和mdr病原菌感染低危患者，抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)無需選擇廣譜抗菌藥物；晚發(fā)vap可能由mdr病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會。vap可能致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物選擇的建議見表1。3抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單藥聯(lián)合用藥策略：由于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是醫(yī)生對患者可能感染病原菌的主觀判斷結(jié)果，治療選擇可能存在不準(zhǔn)確性。為克服此問題，臨床醫(yī)生必須收集更多病史、臨床及流行病學(xué)資料以提高判斷準(zhǔn)確性。多項(xiàng)rct研究及meta分析對單藥和聯(lián)合用藥

45、(同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上抗菌藥物)治療vap的效果和預(yù)后進(jìn)行了評估，包括美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星左氧氟沙星的比較等。結(jié)果只提示，對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染，聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無顯著差異。因此，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫(yī)療費(fèi)用，降低藥物不良反應(yīng)和誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。單藥治療時(shí)可依據(jù)患者是否有混合感染或mdr高危因素，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料選擇藥物，并注意盡可能覆蓋可能的病原菌；而聯(lián)合用藥的抗菌譜則更廣，可覆蓋更多病原菌，故對混合感染或可

46、能為多重耐藥菌感染者，可考慮聯(lián)合用藥。推薦：vap患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1b)表1 vap常見可能致病菌與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物選擇(二)抗菌藥物目標(biāo)性治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對性治療的一種策略。在vap經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。目前的研究資料表明，vap的致病菌，尤其是晚發(fā)vap的致病菌多為mdr、泛耐藥(extensively drugresista

47、nt，xdr)或全耐藥(pandrug-resistant，pdr)細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、mrsa及產(chǎn)超廣譜一8內(nèi)酰胺酶(extendedspectrum beta-lactamases，esbls)的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外研究資料，結(jié)合我國流行病學(xué)特點(diǎn)270加，提出常見耐藥菌的抗感染治療策略，見表2。銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的vap致病菌(尤其是晚發(fā)vap)。由銅綠假單胞菌感染所致的vap，在接受單藥治療時(shí)有30一50可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無證據(jù)表明聯(lián)合用藥可減少或避免耐藥菌的產(chǎn)生e273。鑒于聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對病情危

48、重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參照表2選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。表2 vap常見病原菌目標(biāo)治療的抗菌藥物選擇病原菌 可選擇的藥物銅綠假單胞菌 頭孢菌素類藥物(如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦)可聯(lián)合使用抗假單胞菌的喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷類(如阿米卡星、慶大霉素)鮑曼不動桿菌 含舒巴坦的-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑(如頭孢哌酮舒巴坦，氨芐西林-舒巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)可聯(lián)合使用氨基糖苷類(如阿米卡星)或四環(huán)素類(如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素)或喹諾酮類(

49、如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)或多粘菌素e產(chǎn)esbls腸桿菌 -內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)利奈唑胺或糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌 利奈唑胺或糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素) 注：vap：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；esbls：超廣譜-內(nèi)酰胺酶鮑曼不動桿菌臨床檢出率逐年增高，盡管耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的增多使得臨床治療面臨越來越多的困難，但目前流行病學(xué)資料顯示，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、含舒巴坦的-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑、氨基糖苷類、四環(huán)

50、素類以及多粘菌素等抗菌藥物仍有較高的敏感性。臨床治療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染引起vap的治療，目前僅有非對照小樣本臨床病例觀察或個(gè)案報(bào)道，尚無高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動桿菌(extensively drug resistant abaumannii，xdrab)、全耐藥鮑曼不動桿菌(pan drug resistant a baumannii，pdrab)感染引起的yap時(shí)，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)esbls的革蘭陰性桿菌?；仡櫺匝芯糠治鲲@示，使用第三代頭孢菌素類藥物可增加產(chǎn)esbls

51、耐藥菌感染的機(jī)會，故臨床治療產(chǎn)esbls耐藥菌時(shí)，應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素類藥物。而第四代頭孢菌素類藥物的使用如頭孢毗肟仍存爭議，因此對有第三代頭孢菌素類藥物用藥史者可選用碳青霉烯類藥物。此外，-內(nèi)酰胺類被內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑為目前常用的藥物。近幾年，腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高的敏感性，加環(huán)素亦可作為一種治療選擇。由于產(chǎn)esbls腸桿菌易對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不能確定聯(lián)合用藥是否能讓患者獲益。mrsa是晚發(fā)vap的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據(jù)證實(shí)哪一類藥物是治療mrsa引起va

52、p的最佳選擇。多項(xiàng)rct研究分別對萬古霉素和利奈唑胺治療mrsa所致vap的臨床療效進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，兩者在臨床治愈率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無顯著差異，但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬古霉素，可能與利奈唑胺具有較強(qiáng)的肺組織穿透性有關(guān)心85伽。根據(jù)近年mrsa的最小抑菌濃度(mic)值的變化趨勢，萬古霉素谷濃度達(dá)到15 mgl或更高時(shí)，臨床治療可取得較好的療效，盡管目前缺乏有關(guān)的高質(zhì)量研究，臨床應(yīng)用萬古霉素時(shí)仍應(yīng)根據(jù)患者的病理生理及藥代動力學(xué)藥效學(xué)(pkpd)等計(jì)算個(gè)體給藥劑量，盡可能保證谷濃度在1520 mgl。對mrsa與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素

53、進(jìn)行治療。由于危重患者的病理生理狀態(tài)與非危重者明顯不同，引起vap的mdrpdr可選擇的敏感藥物甚少，其mic值也較高，故在制定目標(biāo)性抗菌治療方案時(shí)，除考慮抗菌藥物品種的選擇外，還應(yīng)盡量根據(jù)該藥在體內(nèi)的pkpd特點(diǎn)，確定給藥劑量和用藥方法，以獲得更好的臨床療效。pkpd相關(guān)因素包括：藥物的作用方式(時(shí)間濃度依賴)、藥物表觀分布容積與蛋白結(jié)合率；患者的病理生理狀況(是否存在嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏)、血漿蛋白水平以及臟器功能(循環(huán)、肝臟、腎臟等)情況、患者接受的治療手段連續(xù)性腎臟替代治療(crrt)、人工膜氧合(ecmo)等；再結(jié)合病原菌的mic值綜合制定給藥方案。如條件許可，治療過程中應(yīng)監(jiān)測血藥濃度以

54、保證其維持在有效的治療濃度范圍內(nèi)。(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物對mdrpdr感染(如銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌)引起的vap，使用全身抗菌藥物的治愈率不高，有研又可能增加藥物的毒副作用。經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物，可有效提高肺組織的藥物濃度，同時(shí)減少全身用藥的相關(guān)副作用。有研究表明，局部用藥時(shí)氣管分泌物的藥物峰濃度可達(dá)到靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講局部藥物濃度遠(yuǎn)超過vap常見病原菌的mic。除此之外，藥物微粒大小、ph值、黏稠度及霧化裝置等均可影響霧化的臨床療效。其中，霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑20m則只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管；而15m是最適宜的，可使藥物沉積在細(xì)支氣管和肺泡。常用的霧化裝置包括超聲霧化、噴霧、吸氣增強(qiáng)型噴霧及振蕩