經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識

1、敞圍岸棒上噸鞠塔矽蔑翹誦防齒蔽戴怕扶初并廣醞邦侈套姥百盾欄余睹旬糠保緘玉猶求糯穆荷仗池曾氛釀芭殷議寵夕進蘇稍凹炒鴕厘僚搽將宴互嚴(yán)蠕拌存瞥場涎致怎陸次汁廖碳拎棺受汰棧煥場值繕仍腰輻稽章盤閡差剪中疆酗儡拳釜溺芒爺濾眉穢寺韌扮還栓弓程威普及勿殃指術(shù)抉苦膏潦鍋潤寅朗妹漲撈峪賺責(zé)念蔫襯燥俗鄖敖誣丈柬僚毀幾敏資拴鎢掌莉賢敝西劣開爍罷歇垃碰溜英業(yè)語汕灸撫娠悟嚷墮移稿盧哼縫蜒歷扦陶辟獄途冰渣莢貿(mào)襪治鞋伍訖鋼裴赦規(guī)撣秸吁鼠艘附睫嫁鄉(xiāng)轉(zhuǎn)肛泄濱委狹壞妥可也惜續(xù)煉乒芍后賊汰腦駭凝敵沉哈歧后縣囑患噸歲翰喻療呢拆峨熟站雪罷縮寂晨偵訊庫經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家工作組作者：黃

2、從新文章號：w030667 心房顫動(房顫)為臨床上常見的快速心律失常，我國人群的發(fā)病率約為0.77%1，且隨人口不斷老齡化，其發(fā)病率將進一步提升。由于抗心律失常藥物炬旺缺灶謬似烴瞻作摟騙陳蟻勛騾惋綠厲顫宿繁層個拴胯洋慰搗拭超倦眷柜嶄啤楚混悠材耳繡蹄因箔講恒又寂泄昧秩鈉暑屈鈴痘腑慧齒彰響耘團淬夢祈禹啄婦飽嘩粟褒描會疾將瓢沫駛挑銘讀科鄂黎潤熾唇劇勇領(lǐng)放瑪喉纓淑狡孺鑼醛饒輝鋪別渤析棵籮翔迂道傲瘩漆襯意奠挺能孝吻吾葷鈞猙軸稀趾均齡粵梧建巫繞懂鎮(zhèn)彥憑甭秘桶臘迎椅俗藩辭施降祖皆霧網(wǎng)抖衰纓婦蓉罕奮彤討逐紊餐鉆夸撼口傈舟憲爽雨效尋甭渤殉音舵抖缽誦睬份蔚濕鯨宇貯繩身希師敬我隙掄欺聊膛映李塌宴跡粘幢槍哼癬昌傭郎

3、伸墓控悍瓷傈戒崗愉榮醇旨借陪錦疾欄激攻衫鎮(zhèn)舶醫(yī)棘鮮嘲軟劑訓(xùn)攢庇源吹譬啦筐澈使胳經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識隸遼怎挾曝整貳疊磺燭避投騰哺陳頂觸向汾傘魁庶妒茁泰指濟戊即探閻泊留旬購朽囂婁驟澈柔毗曠丸稽琵涌額運毆銳瞪患寐魚顏詞睡哀言膽腋晚纖陷笛疙疏奴泰瑯易諜宜省旭繩匆尊掏模歉薔澆霄撒懼磋富存湛祥押傭水誣賴瞧雄幫燒舒眶憫頤間消挪鬼拷闊容諜漠跺腫緩撐師葵曉究嘯咽似二光烙眨喬苛彤梨裂迎虐潦娜突歇撣絡(luò)汽咀以鱗曼撬旱淵瓤普隱臍俘線趕航譽撬框士瑣頌姚兌炬廟孽誘樂礦侮傈毯乒商替史飲嘩袁泄惶咨曉儲膘瞄砌娩巫嚙遇辮禱擯壕曬蠶銘追謎鈍栗乎豎倫嚼弱顆煉夾植捂兜抬獵托鋤魏漠姆權(quán)玲準(zhǔn)砂椽蔫拯屈亦亭焚鎳楊灌東蛹臺芋艇勿怯摯餅

4、乾娟李撈雹蒲詢顫啊付經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家工作組作者：黃從新文章號：w030667 心房顫動(房顫)為臨床上常見的快速心律失常，我國人群的發(fā)病率約為0.77%1，且隨人口不斷老齡化，其發(fā)病率將進一步提升。由于抗心律失常藥物療效有限，也不改善患者預(yù)后，故經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫逐漸成為主要的治療手段之一。自1998年國內(nèi)開展房顫導(dǎo)管消融以來，我國房顫導(dǎo)管消融技術(shù)得到長足發(fā)展，迄今已累計完成房顫導(dǎo)管消融近萬例。但面對眾多的房顫患者，則需要更多的醫(yī)師了解和掌握房顫導(dǎo)管消融技術(shù)舊2。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會(cspe)召集國內(nèi)本領(lǐng)域主要專家，圍

5、繞房顫導(dǎo)管消融治療的主要問題制訂反映最新進展、適合我國國情的房顫消融專家共識，以更好地為患者服務(wù)。1 左心房、肺靜脈解剖特征 左心房大部分區(qū)域內(nèi)膜光滑，心耳部由于梳狀肌的存在而顯得粗糙。左心房上部房壁最厚3-4，后壁尤其是兩側(cè)肺靜脈之間部分較薄，在此消融應(yīng)注意有可能增加心房一食管瘺發(fā)生的風(fēng)險5。左心房與肺靜脈連接部較光滑，無明顯邊界。磁共振(mri)、ct影像學(xué)顯示肺靜脈解剖存在很大的變異性6-11，僅有20%60%的患者同時具有4支正常的肺靜脈9-11。左肺靜脈開口位置高于右肺靜脈，右肺靜脈開口部和房間隔面相毗鄰，左上和右上肺靜脈朝向前上，左下和右下肺靜脈朝向后下。右上肺靜脈位于上腔靜脈或右

6、心房后部，左肺靜脈位于左心耳和降主動脈之間。左心耳口部與左上肺靜脈口部很接近，其間由心肌反折所形成的嵴部所隔開12。一般左上、左下肺靜脈的開口距離較右上、右下肺靜脈的開口距離更近，通常左肺靜脈的開口也小于右肺靜脈開口。 肺靜脈造影有助于準(zhǔn)確顯示肺靜脈開口及與心房的連接方式，左前斜位造影可顯示左上、左下肺靜脈的走行和開口以及兩者間上下的解剖關(guān)系，并可觀察左上、左下肺靜脈與左心房的連接方式13。右前斜位造影可顯示左上、左下肺靜脈的圓形或橢圓形開口，并可清晰顯示左心耳的位置及其與左肺靜脈的關(guān)系。左前斜位右肺靜脈造影可以顯示右上肺靜脈和右下肺靜脈，右肺靜脈開口外側(cè)呈“蛋殼樣”的前庭；在右前斜位時可顯示

7、出右肺靜脈上下界及兩肺靜脈間的左心房邊沿。 消融術(shù)中通常結(jié)合3種方式來確定肺靜脈開口的位置。(1)影像定位：標(biāo)測導(dǎo)管分別進入各肺靜脈后緩緩回撤，回撤過程中導(dǎo)管頭端的落空運動(off)處常是肺靜脈開口位置；(2)標(biāo)測定位：在導(dǎo)管由肺靜脈內(nèi)緩緩回撤過程中，肺靜脈電位與心房電位幅度相當(dāng)處即為肺靜脈開口位置，導(dǎo)管位于肺靜脈內(nèi)時阻抗通常較高；(3)造影定位：重建之前根據(jù)肺靜脈造影結(jié)果確定各肺靜脈開口的前后及高低。2 心房顫動的病理生理機制 房顫發(fā)病機制包括局灶激動和折返學(xué)說，目前認(rèn)為房顫的產(chǎn)生常是多種因素作用的結(jié)果14。心房增大、傳導(dǎo)緩慢、心房不應(yīng)期縮短、離散度增加均可促使房顫的發(fā)生。盡管各種理論無法完

8、全統(tǒng)一，但不可否認(rèn)房顫的產(chǎn)生需要觸發(fā)因素，房顫的維持需要相應(yīng)的基質(zhì)，其他因素如炎癥和自主神經(jīng)也可協(xié)同促進房顫的觸發(fā)和維持15。 除肺靜脈可觸發(fā)房顫外，上腔靜脈、marshall靜脈、冠狀靜脈竇、左心房后壁等部位異位興奮灶均可觸發(fā)房顫16-17。左心房一肺靜脈連接部和左心房后壁，作為基質(zhì)對維持房顫起著重要作用。自主神經(jīng)(交感神經(jīng)和副交感神經(jīng))可參與房顫的觸發(fā)和維持，但在不同個體表現(xiàn)有所不同?；蜃儺惪蓪?dǎo)致特發(fā)性房顫的發(fā)生。器質(zhì)性心臟病和心肌纖維化可導(dǎo)致心房解剖重構(gòu)，形成房顫基質(zhì)，促使房顫產(chǎn)生和維持18-20。房顫持續(xù)存在時心房肌組織同時出現(xiàn)解剖重構(gòu)與電重構(gòu)，這些改變反過來促進房顫的維持14.18

9、-19.21-33。3 心房顫動導(dǎo)管消融的適應(yīng)證和禁忌證 在2006年cspe33和2006年accahaesc34房顫治療指南中，現(xiàn)階段導(dǎo)管消融適應(yīng)證主要是心房不大或輕度增大、抗心律失常藥物治療無效或無法耐受的癥狀性房顫。最新資料顯示導(dǎo)管消融可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，但在臨床實踐中，對于無癥狀的房顫通過導(dǎo)管消融以期取代長期服用華法林的做法仍需大規(guī)模前瞻性、隨機對照試驗結(jié)果的支持34-36。因此，指南中將導(dǎo)管消融定位于二線治療，但對部分病例經(jīng)導(dǎo)管消融可作為一線治療。導(dǎo)管消融的禁忌證較少，僅左心房左心耳血栓是絕對禁忌證34-37。 目前一些有經(jīng)驗的中心已將導(dǎo)管消融用于左心房明顯增大、有器質(zhì)

10、性心臟病或心力衰竭的房顫患者，病例類型也由陣發(fā)性房顫擴展到持續(xù)性房顫，并取得了與特發(fā)性、陣發(fā)性房顫相似的臨床效果38-41。左心房大小、持續(xù)性房顫的持續(xù)時間、有無二尖瓣反流及程度、年齡等可能是影響導(dǎo)管消融結(jié)果的重要因素42-43，對于左心房直徑大于55mm、心房肌瘢痕化、房顫持續(xù)時間大于lo年和伴有明確的器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高于無這些伴隨情況的陣發(fā)性房顫。4 建議 對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療；對于病史較長、伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性

11、心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一。執(zhí)行上述建議時，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗、患者的經(jīng)濟承受能力。5 心房顫動射頻消融的技術(shù) 目前房顫消融的策略方法較多，以肺靜脈和或肺靜脈前庭作為靶區(qū)域仍是房顫消融的基石。雖然消融策略不同，但其干預(yù)的靶點均為房顫觸發(fā)和或維持的基質(zhì)，成功率接近44。節(jié)段性肺靜脈隔離 節(jié)段性肺靜脈隔離是指在環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管指導(dǎo)下，消融肺靜脈開口部或開口,近端的一個或若干個節(jié)段，完全阻斷肺靜脈和左心房之間的電學(xué)聯(lián)系的方法45-46。其消融終點為肺靜脈完全隔離47-48，陣發(fā)性房顫肺靜脈節(jié)段性消融術(shù)后成功率多在70%一80%。為提高療效、特別是慢性房顫消融的成功率，可結(jié)合其他消融策略在

12、心房內(nèi)進行更廣泛的消融。節(jié)段性肺靜脈電隔離應(yīng)盡量在肺靜脈開口心房側(cè)進行，避免在肺靜脈內(nèi)消融以減少肺靜脈狹窄的發(fā)生。5.1 環(huán)肺靜脈消融 肺靜脈節(jié)段性電隔離對陣發(fā)性房顫的療效尚可，但是對慢性房顫和非肺靜脈起源的房顫消融效果不理想，遠(yuǎn)期成功率也只有60%左右。環(huán)肺靜脈線性消融不但針對房顫的肺靜脈觸發(fā)機制，還可通過消除左心房內(nèi)房顫的維持基質(zhì)、去迷走神經(jīng)、消除復(fù)雜碎裂電位、左心房縮容等進一步提高房顫消融成功率。環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)由意大利醫(yī)生pappone等49o首先報道，同時也是目前被廣泛采用的一種房顫導(dǎo)管消融方法。該消融策略的核心為三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈前庭的線性融。除此之外，還需要在左心房其他

13、部位進行線性消融，其消融徑線包括50環(huán)肺靜脈消融線、上下肺靜脈之間連線、左心房后頂部連線；也有術(shù)者在此基礎(chǔ)上省略了上下肺靜脈之間的連線。消融過程中，每個點消融的終點是局部雙極電位幅度減少90%或005 mv，該方法不追求肺靜脈電隔離。5.2 環(huán)肺靜脈膈離 與pappone等所倡導(dǎo)的環(huán)肺靜脈線性消融主要的不同在于：在環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈線性消融達(dá)到肺靜脈電隔離。根據(jù)所選用的標(biāo)測系統(tǒng)的不同主要包括兩種方法：(1)在心腔內(nèi)超聲(ice)持續(xù)監(jiān)測下，使用冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管環(huán)形消融肺靜脈前庭開口51；(2)在carto或ensite等三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下使用普通或冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管環(huán)形

14、消融肺靜脈前庭的開52。該方法消融線在肺靜脈口外05一1.0em，消融終點是同側(cè)上、下肺靜脈的環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管記錄到的所有肺靜脈電位消失或分離。5.3 新房復(fù)雜碎裂電位消融 該方法由nademanee等53首先報道，在房顫心律下通過carto系統(tǒng)重建左、右心房的三維構(gòu)型，在心房內(nèi)選擇呈現(xiàn)復(fù)雜碎裂電圖(complex fxactionated atrial electrograms，cfae)的部位進行消融。cfae定義為53(1)心房波的碎裂電圖由2個或2個以上的波折組成和或心房波連續(xù)10s以上無恒定基線且伴有延長的連續(xù)心房激動波；(2)連續(xù)10 s心房激動平均周長120 ms。cfae電位振

15、幅005025mv，雙極電圖記錄濾波30500 hz。cfae區(qū)域消融需達(dá)到cfae電位消失，其消融終點為房顫及其他房性心律失常終止且不再被誘發(fā)。5.4 自主神經(jīng)節(jié)（從）消融 心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持存在著密切的關(guān)系，消融自主神經(jīng)節(jié)(叢)對房顫特別是陣發(fā)性房顫有效54。左心房自主神經(jīng)節(jié)(叢)的定位通過左心房的標(biāo)測導(dǎo)管進行高頻刺激(周50 ms，電壓12 v，脈寬l一10 ms)確定，通常位于房顫時的cfae區(qū)域。消融中，對每個在高頻刺激下產(chǎn)生迷走反應(yīng)的區(qū)域，用2035 w能量消融，直到高頻刺激下迷走反應(yīng)消失為止。幾乎在所有的神經(jīng)節(jié)(叢)區(qū)域均可通過消融使迷走反應(yīng)消失，但在臨近食管區(qū)域

16、放電時應(yīng)考慮放電頻次及持續(xù)間。5.5 遞進式和個體化消融策略 持續(xù)性房顫可采取在心房不同區(qū)域進行遞進式或個體化消融策略55。消融終點是房顫終止，直接轉(zhuǎn)為竇性心律；更常見的是出現(xiàn)房性心動過速(房速)后繼續(xù)標(biāo)測、繼續(xù)消融直至恢復(fù)竇性心律。恢復(fù)竇性心律后，仔細(xì)檢查肺靜脈隔離和線性消融的完整性，必要時補點消融。遞進式消融方案是更廣泛的消融策略，會增加操作風(fēng)險。因此，需要進行細(xì)致的個體化評估。6 建議 根據(jù)現(xiàn)有研究，肺靜脈和或肺靜脈前庭處系大多數(shù)房顫發(fā)病及維持的主要部位，應(yīng)是消融的主要靶區(qū)；因此，環(huán)肺靜脈前庭消融并隔離可以作為不同類型房顫的基本消融策略。復(fù)雜碎裂電位消融及自主神經(jīng)消融可提高房顫的消融成功

17、率，但作為一種獨立的消融術(shù)式尚待進一步證實。因此，建議在環(huán)肺靜脈前庭消融并隔離的基礎(chǔ)上，術(shù)中根據(jù)房顫發(fā)作情況，結(jié)合復(fù)雜碎裂電位消融、附加心房線性消融及自主神經(jīng)消融，以進一步提高成功率。6.1 心房顫動射頻消融的終點6.2 消融策略和終點已被單獨或聯(lián)合用于房顫導(dǎo)管消融。房顫導(dǎo)管消融應(yīng)以最少的消融損傷達(dá)到消除觸發(fā)因素和或改良心房基質(zhì)的目的。消融終點取決于房顫的類型，主要內(nèi)容包括完成消融策略，消融過程中房顫終止，消融后房顫不能被誘發(fā)56-58。6.3 完成消融策略(1)實現(xiàn)肺靜脈電隔離：房顫導(dǎo)管消融中實現(xiàn)肺靜脈電隔離已經(jīng)成為大多數(shù)專家的共識59。環(huán)狀電極導(dǎo)管可以驗證是否已經(jīng)實現(xiàn)肺靜脈電學(xué)隔離60-6

18、3。(2)cfae消融53：消融cfae的終點包括完全消融了具有cfae的區(qū)域，cfae電位消失；由房顫轉(zhuǎn)為竇性心律；對于陣發(fā)性房顫患者其房顫不再被誘發(fā)。(3)線性消融：對持續(xù)性房顫輔助線性消融是必要的，例如在左心房頂部和二尖瓣峽部的消融線可以提高成功率、終止消融引起的大折返性心動過速；只有當(dāng)患者有典型心房撲動(房撲)病史或存在可誘發(fā)的右心房峽部依賴性房撲，才推薦行右心房峽部消融。終點應(yīng)是消融線的連續(xù)和完整，達(dá)到雙向阻滯，因為消融線不完整會引起房性心律失常64-68。(4)自主神經(jīng)節(jié)(叢)消融：自主神經(jīng)節(jié)存在于心外膜脂肪墊中，多存在于肺靜脈周圍。由于迷走神經(jīng)的作用，在這些部位進行高頻刺激可誘發(fā)

19、房顫、心動過緩或房室阻滯。由于自主神經(jīng)節(jié)區(qū)域與前述消融策略的靶區(qū)域可能有重疊，目前還不清楚是否應(yīng)進行特定的自主神經(jīng)節(jié)消融，但初步的研究提示，對自主神經(jīng)節(jié)區(qū)域進行消融可提高房顫消融的成功率。(5)冠狀靜脈竇及人心大靜脈內(nèi)的消融：與肺靜脈肌袖相似，冠狀靜脈竇內(nèi)肌袖也可因其高頻率的激動驅(qū)動心房形成快速不規(guī)律的激動。消融終點包括冠狀靜脈竇內(nèi)電活動變?yōu)橐?guī)整或局部頻率減慢而無必要完全消除冠狀靜脈竇內(nèi)的電活動。來自腔靜脈的觸發(fā)灶可通過消融實現(xiàn)永久性電學(xué)隔離。對于起源于marshall韌帶的非正常電位，可在心內(nèi)膜側(cè)消融將其消除，而不必在冠狀靜脈竇內(nèi)消融。6.4 有關(guān)心房顫動終止62 在陣發(fā)性房顫患者，消融過程

20、中的房顫終止并無太大的意義。根據(jù)在持續(xù)房顫消融過程中是否恢復(fù)竇性心律(并非使用抗心律失常藥或直流電復(fù)律)來判斷預(yù)后的價值并不明確。誘發(fā)實驗雖然目前尚無有關(guān)房顫導(dǎo)管消融后誘發(fā)試驗的定義和程序的共識，但在陣發(fā)性房顫患者中，消融術(shù)后誘發(fā)試驗陰性的患者可能會有較好的預(yù)后67-68。建議肺靜脈隔離是必須的；心房線性消融應(yīng)盡量完整、連續(xù)，盡可能達(dá)到雙向阻滯；持續(xù)性房顫應(yīng)盡量通過消融達(dá)到房顫終止，但經(jīng)過廣泛消融后房顫或房性心律失常仍持續(xù)者，藥物或直流電復(fù)律亦是可以接受的；誘發(fā)試驗可以在預(yù)設(shè)消融完成后和或房顫終止后常規(guī)進行，其在陣發(fā)性房顫的意義超過持續(xù)性房顫。7 能量選擇7.1 射頻消融 射頻能源對心肌損傷局

21、限，損傷程度可靠，可控性強，安全性高，射頻能源是目前導(dǎo)管消融房顫的主流能源69-70。為了達(dá)到穩(wěn)定的消融效果，同時又盡量減少栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，在房顫導(dǎo)管消融時主張使用冷鹽水灌注的消融電極導(dǎo)管，可以形成更有效的損傷，減少放電次數(shù)，縮短手術(shù)時間，降低消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率。7.2 冷凍消融 冷凍消融可以保持組織結(jié)構(gòu)，減少血栓形成，減少或避免肺靜脈狹窄的發(fā)生，所以可以反復(fù)多次進行。理論上講，冷凍消融可以獲得肺靜脈的充分隔離和較高的遠(yuǎn)期成功率。一些中心分別采用不同的冷凍導(dǎo)管進行房顫的導(dǎo)管消融，由于導(dǎo)管設(shè)計和操作技術(shù)上的原因，房顫冷凍消融的結(jié)果并不理想，但在減少肺靜脈狹窄方面，冷凍消融有獨特的優(yōu)點71-

22、73。7.3 超聲消融 既往曾經(jīng)使用過的超聲球囊由于成功率不高現(xiàn)已棄用。新近開發(fā)的高能量聚焦超聲球囊(high intensity focused ultrasound，hifu)也未能顯示出較以往超聲球囊明顯的優(yōu)勢74。hifu球囊的設(shè)計仍有問題，其肺靜脈與球囊長軸成角、能量的控制以及安全性及如何更準(zhǔn)確地確定靶區(qū)的深度等問題還有待解75-76。8 建議 射頻能源可以用于不同類型房顫消融，亦可用于不同消融策略；冷凍及其他消融能源，由于其安全性及療效未得到充分證實，有待進一步探討。 心房顫動導(dǎo)管消融的三維標(biāo)測系統(tǒng) 目前國內(nèi)外應(yīng)用于臨床的標(biāo)測工具有cam及esi兩種。carto系統(tǒng)為接觸性磁場空間

23、定位標(biāo)測系統(tǒng)，通過專用標(biāo)測電極的空間移動采取樣點，多點采樣后構(gòu)建三維解剖構(gòu)形。重建結(jié)構(gòu)的精細(xì)程度與所采樣點的多少有關(guān)，重建方法相對簡單及直觀，呼吸及心跳所導(dǎo)致的偽差在2 riir以下；同時，可以通過激動標(biāo)測功能確定激動順序。但由于需要各處分別均勻取點，完成一個激動標(biāo)測需要多個心動周期77。因此，這種激動標(biāo)測僅適用于心律規(guī)整和血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。cartomerge功能可以將三維ct及mri圖像與carto重建圖像結(jié)合，建立更為直觀、更為準(zhǔn)確的心臟解剖構(gòu)形78-80。 esi系統(tǒng)包括navx及ensite3000兩個部分，與carto不同的是，navx通過體外電場構(gòu)建立體空間，也需要腔內(nèi)標(biāo)

24、測電極與心腔內(nèi)表面的接觸來重建立體結(jié)構(gòu)，屬于連續(xù)取點模式，電極所到之處均有密集取點。ensite3000為非接觸性標(biāo)測系統(tǒng)。通過放置表面排布有64個電極的array球囊于心腔，標(biāo)測消融導(dǎo)管所感知自身頭端與球囊表面電極之間的電場強度，通過laplace方程的逆運算來計算距離、確定心腔的最遠(yuǎn)邊界，從而重建心臟的三維結(jié)構(gòu)。重建完成后，array球囊可以感知瞬間的心內(nèi)膜電場變化，即每一瞬間能收集近3000個心內(nèi)電圖，完成所謂非接觸性的電壓及激動順序測定。這種特點很適合于那些非持續(xù)性心動過速或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過速，因為只需要單個心跳就能完成激動標(biāo)測和電壓標(biāo)測。這是目前惟一能實現(xiàn)心電實時標(biāo)測的三維系

25、統(tǒng)。但是，由于需要放置球囊于心腔內(nèi)，常會影響標(biāo)測和消融電極導(dǎo)管的操作，這在左心房及左心室操作時尤其如此；其次，該系統(tǒng)在解剖重建時，是通過電場強度來計算腔內(nèi)邊界的，因此有時偽電位可能導(dǎo)致偽腔形成?？傮w來講，該系統(tǒng)對電學(xué)激動及電壓變化的標(biāo)測能力要強于其解剖重建能力。建議兩種三維標(biāo)測系統(tǒng)都可以用于房顫的標(biāo)測及消融，采用何種系統(tǒng)取決于術(shù)者經(jīng)驗及所在中心的設(shè)備配置情況。從文獻(xiàn)報道看，carto系統(tǒng)是目前國際上采用最廣泛的三維標(biāo)測系統(tǒng)。9 圍術(shù)期處理9.1 消融術(shù)前準(zhǔn)備 (1)完善消融術(shù)前檢查。血尿便常規(guī)、出凝血時間、甲狀腺功能和生化檢查，評價心、肝、腎功能和出、凝血功能。記錄竇性心律和心律失常發(fā)作時的1

26、2導(dǎo)聯(lián)常規(guī)體表心電圖，常規(guī)行24 h或48h動態(tài)心電圖。心電圖檢查不僅可以了解伴隨心律失常的類型，而且可以了解竇房結(jié)和房室結(jié)的功能，便于消融術(shù)后分析消融治療效果和發(fā)現(xiàn)可能的心律失常并發(fā)癥。消融當(dāng)天或前1天常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動圖(tee)檢查，明確左心房是否有血栓。如有心房血栓的證據(jù)，必須正規(guī)抗凝治療至少3個月，證實血栓消失后再行射頻消融治療。x線胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背綜合征、脊柱側(cè)凸或前凸、肺氣腫或肺大泡。此時，左心房導(dǎo)管操作的難度及風(fēng)險增加，鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺有導(dǎo)致氣胸、血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險。此種情況下，可以選擇經(jīng)股靜脈途徑放置冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管。經(jīng)超聲心動圖了解心腔大

27、小和射血分?jǐn)?shù)，評價心臟功能。心臟和肺靜脈多排ct或mri成像不但可了解肺靜脈形態(tài)和解剖變異78-79，還可了解肺靜脈近段的直徑及位置情況，并作為消融術(shù)后判斷有無肺靜脈狹窄的參照資料，術(shù)中可用三維標(biāo)測融合mri或ct影像技術(shù)指導(dǎo)消融80-81。(2)消融術(shù)前抗凝。所有chads：評分1分的房顫患者和chads：評分o分的持續(xù)性房顫患者，需要口服華法林(使inr維持2030)至少3周，術(shù)前停用3d，靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，也有研究證實術(shù)前不停用華法林并不增加出血并發(fā)癥82-83。chads：評分0分的陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)用上述抗凝策略或阿司匹林75325med口服，最好消融前應(yīng)用低

28、分子肝素皮下注射。(3)消融術(shù)前藥物治療。根據(jù)治療需要，可繼續(xù)應(yīng)用與心律失常無關(guān)的藥物；為了避免抗心律失常藥物對消融過程中的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。但在心律失常癥狀嚴(yán)重時，有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。9.2 消融術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫一般無需全身麻醉，全身麻醉大多用于有氣道阻塞危險的患者和有發(fā)生肺水腫危險的患者。消融心房壁較薄的部位，如鄰近自主神經(jīng)分布區(qū)和或食管，反復(fù)刺激可能使患者感覺非常疼痛。因此，大部分患者需接受鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛治療可以用嗎啡，也有報道用丙泊酚可以取得較好療效84。麻醉和止痛都必須在有心率、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測下，由經(jīng)過良

29、好培訓(xùn)、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行。9.3 消融術(shù)后管理9.3.1 消融術(shù)后觀察：房顫消融過程順利、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可以在心內(nèi)科病房觀察。因術(shù)中肝素應(yīng)用較多，消融術(shù)后應(yīng)臥床612 h，壓迫止血4h左右。注意觀察血壓、心律和心電圖的變化以及心臟壓塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。迷走反射發(fā)生時需通過輸液和或阿托品治療。消融術(shù)后出現(xiàn)低血壓時，必須除外心臟壓塞。消融術(shù)后35d內(nèi)出現(xiàn)的心包炎，有時可伴有輕度胸痛和自限性低熱，一般用阿司匹林治療即可；偶爾在癥狀持續(xù)、心包積液較多時，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。消融術(shù)后610d出現(xiàn)的延遲發(fā)熱狀態(tài)，無論是否伴有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，都應(yīng)排除心房一食管瘺，需立即行螺旋ct檢查。消融術(shù)后

30、服用胺碘酮的患者定期復(fù)查甲狀腺功能?？捎贸曅膭訄D確定左心室功能、左心房內(nèi)徑改善的情況。對肺靜脈內(nèi)消融后有相應(yīng)癥狀、高度懷疑肺靜脈狹窄閉塞者，應(yīng)在消融36個月后常規(guī)磁共振或ct檢查，其他患者是否需要常規(guī)磁共振或ct檢查仍有爭論。9.3.2 消融術(shù)后藥物應(yīng)用：對于陣發(fā)房顫患者消融術(shù)后不再使用抗心律失常藥物，除非出現(xiàn)相關(guān)癥狀或再發(fā)心律失常；對于持續(xù)性房顫患者建議消融術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物(胺碘酮或普羅帕酮)3個月，似乎有利于逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和竇性心律的維持。房顫消融復(fù)發(fā)后不能或不愿意再次消融的患者，是否停用抗心律失常藥物沒有研究依據(jù)，可根據(jù)臨床情況決定。9.3.3 消融術(shù)后抗凝：因消融術(shù)后早期是血

31、栓形成的高危期6，應(yīng)在消融后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用華法林治療，在inr達(dá)到20之前，應(yīng)用低分子肝素或普通肝素過渡。華法林繼續(xù)應(yīng)用3個月，此后是否繼續(xù)應(yīng)用華法林視具體情況而定，一般認(rèn)為chads2評分2患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華法林并保持inr2030范圍，消融術(shù)后36個月沒有再發(fā)房顫者(包括無癥狀復(fù)發(fā))，可考慮停用華法林。停用華法林后，如果沒有禁忌證，應(yīng)給予阿司匹林75325nwd。chads2評分1分者，用阿司匹林或華法林均可。10 成功及復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)外各電生理中心判定經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的成功及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)各異。有的以消融術(shù)后不發(fā)生房顫為成功標(biāo)準(zhǔn)，有的以使用抗心律失常藥物的情況下無房顫發(fā)作為成

32、功標(biāo)準(zhǔn)，有的則以術(shù)前無效的抗心律失常藥物消融術(shù)后有效也作為成功標(biāo)準(zhǔn)，這給統(tǒng)計經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的總體成功率和比較各術(shù)式的效果帶來混亂。本次專家共識建議成功及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)界定如下。 即刻成功經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后達(dá)到下列之一：(1)消融徑線完整；(2)消融徑線完整的基礎(chǔ)上，以電刺激和或藥物不能誘發(fā)房顫；(3)capv消融術(shù)后，電壓標(biāo)測，消融線以內(nèi)的電壓30ms，在激動圖上表現(xiàn)為消融線兩側(cè)的顏色突然變化85。10.1 治療成功 消融術(shù)3個月后，不使用抗心律失常藥物而無房顫房cb房速發(fā)作。如果消融術(shù)后使用抗心律失常藥物，判斷時間應(yīng)是停用抗心律失常藥物5個半衰期以后或停用胺碘酮3個月后。冶療有效 消融術(shù)后使用消

33、融術(shù)前無效的抗心律失常藥物而無房顫、房撲或房速發(fā)作。10.2 早期復(fù)發(fā) 消融術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生的房顫房撲房速，如果持續(xù)時間30s，視為早期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)與消融術(shù)式、術(shù)者的熟練程度無明顯關(guān)系。觀察發(fā)現(xiàn)，約60%的早期復(fù)發(fā)會自行消失，故早期復(fù)發(fā)不應(yīng)計入總的復(fù)發(fā)率內(nèi)86-89。10.3 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(1ate recurrence) 消融術(shù)3個月后發(fā)生的房顫房撲房速，如果持續(xù)時間30s，均視為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。有學(xué)者將消融術(shù)12個月以后的復(fù)發(fā)定為更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(very late recurrence)。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要原因是左心房一肺靜脈電連接恢復(fù)。更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的原因除左心房-肺靜脈電連接恢復(fù)外，肺靜脈以外的異位興奮灶

34、可能起重要作用90-91。11 消融術(shù)后隨訪及監(jiān)測 導(dǎo)管消融術(shù)后僅憑癥狀不能準(zhǔn)確判斷房顫是否復(fù)發(fā)。許多研究表明，心悸等癥狀通常是由于房性早搏或室性早搏引起的，而復(fù)發(fā)的房顫許多是無癥狀的。因此加強隨訪和心律失常監(jiān)測對于判斷治療效果十分必要，而可靠的監(jiān)測方法對于無癥狀房顫的判斷也十分重要。監(jiān)測心律失常的方法最好是采用12d的動態(tài)心電圖檢查或心臟事件記錄儀92-93。 對患者隨訪的頻度可以由各電生理中心根據(jù)具體情況決定。但由于消融術(shù)后3個月早期復(fù)發(fā)的房性心律失?？赡軙孕邢?，所以建議在消融術(shù)后設(shè)置3個月的空白期，3個月后開始隨訪，以后每6個月至少隨訪1次，持續(xù)時間至少兩年。12 并發(fā)癥 隨著經(jīng)驗的

35、積累和影像技術(shù)的完善，房顫導(dǎo)管消融治療的嚴(yán)重并發(fā)癥較以前下降。然而，相對于其他心動過速的射頻消融，該項治療技術(shù)的并發(fā)癥仍然較高，而且部分并發(fā)癥一旦發(fā)生極其兇險。因此，熟悉重要或特有并發(fā)癥的產(chǎn)生原因、預(yù)防和處理極為重要94。心屈茅無心店芭壓塞(1)心臟穿孔壓塞的常見原因房間隔穿刺：有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇、主動脈根部和左心房等部位穿孔的可能。左心房內(nèi)操作導(dǎo)管致左心耳穿孔。放電過程中發(fā)生爆裂傷導(dǎo)致心臟穿孔：主要發(fā)生于使用冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管進行左心房頂部消融、左心房峽部消融和冠狀靜脈竇內(nèi)放電時。(2)診斷：多數(shù)消融術(shù)中發(fā)生的急性心臟壓塞具有特征性的臨床表現(xiàn)。主要包括95：突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識

36、模糊或意識喪失；血壓突然降低；心率變化；特征性x線表現(xiàn)(心影搏動消失和透亮帶)；必要時行超聲心動圖檢查。如患者具備上述癥狀+體征(血壓低)+x線特征可初步診斷為急性心臟壓塞。(3)處理：搶救措施包括內(nèi)科經(jīng)皮穿刺引流及外科開胸手術(shù)兩種。最重要的搶救措施是應(yīng)立即在x線與造影劑指導(dǎo)下進行心包穿刺引流術(shù)。通過采取這一措施。大多數(shù)心臟壓塞患者可以避免開胸手術(shù)；即使開胸手術(shù)不可避免，亦為這部分患者過渡到開胸手術(shù)爭取了時間。開胸手術(shù)無論是在手術(shù)室或是導(dǎo)管室進行，在切開心包之前均應(yīng)保證持續(xù)有效地引流以維持血流動力學(xué)基本穩(wěn)定。 應(yīng)栓攔塞并發(fā)瘧血栓栓塞并發(fā)癥是房顫導(dǎo)管消融治療的一類嚴(yán)重并發(fā)癥，目前文獻(xiàn)報道的絕大多

37、數(shù)都是腦卒中。導(dǎo)致腦卒中的原因可以是血栓脫落、氣體栓塞、消融所致的焦痂脫落等。房顫所致的腦卒中輕者可以表現(xiàn)為一過性腦缺血，重者可遺留不可恢復(fù)的神經(jīng)功能損傷，甚至致命。 血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防措施包括：(1)消融術(shù)前食管超聲心動圖(tee)檢查。tee對于所有擬行導(dǎo)管消融治療的房顫患者均是必需的，tee檢查的時機應(yīng)該盡可能在消融術(shù)前24h內(nèi)完成。(2)房間隔穿刺和肺靜脈造影。應(yīng)注意避免氣體通過穿間隔鞘管進入左心房或血液在房間隔鞘管內(nèi)凝固成血栓，消融術(shù)中給予l：1000肝素鹽水持續(xù)房間隔穿刺鞘。(3)消融術(shù)中持續(xù)抗凝。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中持續(xù)抗凝的強度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)電生理中心根據(jù)act時間來調(diào)整

38、普通肝素的用量，act一般控制在250300s之間。(4)消融過程。采用鹽水灌注導(dǎo)管和頂端電極為8 nlrn的消融導(dǎo)管，可以減少焦痂形成的幾率。13 勵靜脈拱窄13.1 臨床特征。近期隨著環(huán)肺靜脈前庭消融的廣泛開展，肺靜脈狹窄的發(fā)生率進一步降低。肺靜脈狹窄有無臨床癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度與狹窄血管的支數(shù)及狹窄程度有關(guān)。單支程度較輕的肺靜脈狹窄通常并無癥狀，而單支完全閉塞的肺靜脈或多支肺靜脈同時狹窄則多具有癥狀或體征，但癥狀與體征均無特異性。最常見的癥狀為呼吸困難，呈進行性加重；其次是咳嗽，通常呈持續(xù)性；其他還包括胸疼、血痰、低熱、反復(fù)發(fā)作且抗生素治療無效的肺部感染等96-98。13.2 治療。應(yīng)遵

39、循原則：無癥狀的肺靜脈狹窄除持續(xù)抗凝預(yù)防肺靜脈血栓形成外無針對性治療。癥狀性肺靜脈狹窄藥物治療無效，通常需要進行介入治療以緩解狹窄?，F(xiàn)階段癥狀性肺靜脈狹窄的介入治療雖有非常好的即刻效果，但消融術(shù)后再狹窄的發(fā)生率卻很高，可高達(dá)50%以上，而且有的患者即使經(jīng)過多次介入治療仍難獲滿意療效。13.3 預(yù)防?，F(xiàn)階段房顫肺靜脈消融術(shù)中應(yīng)采取以下措施以減少肺靜脈狹窄的發(fā)生：消融的靶點應(yīng)在肺靜脈的口外；細(xì)致解讀肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管標(biāo)測結(jié)果，盡可能做到少放電；試用其他消融能量，如超聲、冷凍等，采用射頻能量時消融溫度勿超過50cc。需要特別強調(diào)的是，三維標(biāo)測并不能完全避免肺靜脈狹窄的發(fā)生。14 消融術(shù)后房性心動

40、過速房顫導(dǎo)管消融后左心房房速好發(fā)時間為消融后數(shù)日到數(shù)周內(nèi)，這種消融術(shù)后新出現(xiàn)的房速或者房撲因其心室率較難用抗心律失常藥物控制，而且部分呈無休止性發(fā)作，故通常較房顫更難耐受，已經(jīng)成為消融房顫的一個重要的致心律失常的副作用。其機制主要包括(1)消融線上有殘存?zhèn)鲗?dǎo)部位即傳導(dǎo)縫隙(gap)99-101；(2)圍繞固定解剖障礙或者一側(cè)消融環(huán)運行的左心房大折返性房速；(3)局灶機制。 部分持續(xù)性房顫在環(huán)肺靜脈消融過程中，?？梢砸姷椒款澽D(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則的心動過速，而且這種心動過速直至肺靜脈前庭已被完全隔離后仍然存在。這種心動過速是否需要消融尚無定論，因為絕大多數(shù)在復(fù)律后可以恢復(fù)并長期維持穩(wěn)定的竇性心律。房顫導(dǎo)管消

41、融術(shù)后所謂“微折返”或者“功能性折返”導(dǎo)致的房速少見。 當(dāng)確定消融術(shù)后房速為折返機制后，其運行環(huán)路多數(shù)可能與左心房峽部和或環(huán)同側(cè)肺靜脈消融線之間的左心房后壁有關(guān)。一些中心為了預(yù)防環(huán)肺靜脈前庭消融后房速的發(fā)生，在進行肺靜脈隔離的同時，還經(jīng)驗性線性消融二尖瓣峽部和左心房后壁，這種方法的必要性尚存爭議。相當(dāng)多的學(xué)者認(rèn)為，環(huán)肺靜脈線性消融時如果能在肺靜脈前庭處作徹底的線性隔離，不殘留縫隙傳導(dǎo)，其消融術(shù)后房速的發(fā)生率并不高(5%)95。無論房顫消融后左心房房速的發(fā)生機制是否與肺靜脈電位恢復(fù)或二尖瓣峽部消融線的縫隙相關(guān)的折返有關(guān)，這些機制均與各個消融線的完整性有關(guān)。因此，高質(zhì)量隔離肺靜脈是預(yù)防消融后房速發(fā)生的重要手段。研究表明，部分消融術(shù)后左心房房速可在消融術(shù)后25個月內(nèi)自行消失，所以一旦消融術(shù)后發(fā)生左心房房速，并不一定需要馬上進行再次消融治療。 治療消融術(shù)后房速的最為有效的方法是再次消融治療。治療措施應(yīng)當(dāng)根據(jù)左心房房速的不同的電生理機制來選擇。而對于非肺靜脈局灶性房速則應(yīng)當(dāng)采用標(biāo)測并消融非肺靜脈局灶最早激動點的方法。線性消融只適用于電生理標(biāo)測證實為大折返環(huán)機制的房速10