最新：急性化膿性腹膜炎文檔資料

1、概念w 何謂急性化膿性腹膜炎？ 發(fā)生在腹膜的急性化膿性炎癥。w 臨床意義： 是普外科比較常見和重要的急腹癥之一。腹膜的解剖概要w 腹膜：兩部分 臟層：漿膜、網膜、腸系膜、韌帶 壁層：腹壁、盆腔、橫膈面 二者連續(xù)w 腹膜腔：臟、壁層腹膜之間潛在的腔系。 男閉女開，腔液75-100ml，黃清潤滑。 大腹膜腔：腹腔 小腹膜腔：網膜囊 二者經網膜孔相通w 大網膜： 位置： 特點： 功能：w 腹膜的神經支配： 壁腹膜： 體神經，敏感、定位準確 臟腹膜： 自主神經（交感及副交感）、模糊w 腹膜的面積：約等于體表面積 ，即1，73m2w 腹膜的生理功能： 雙向半透膜 分泌 吸收第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎w 概

2、念 ：腹腔臟層及壁層腹膜的炎癥為腹膜炎，急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎，可由細菌感染、化學刺激及物理損傷等引起w 分類：按病因分類：細菌性和非細菌性 按臨床經過：急性、亞急性、慢性 按發(fā)病機制：原發(fā)性和繼發(fā)性 按累及范圍：局限性和彌漫性 病因w 繼發(fā)性腹膜炎病因： 1，腹腔內臟穿孔、破裂：如胃、膽、腸、膀胱等，為最常見病因。 2，腹內臟器炎癥擴散：如闌尾、胰腺及附件等的化膿性炎癥。 3，其他：手術污染、吻合口漏、腹壁炎癥蔓延等。注：細菌種類：主要為腸道內常駐菌群，其中以大腸桿菌最為常見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，毒劇w 原發(fā)性腹膜炎： 1，血行

3、播散：原發(fā)灶在呼吸道或泌尿道 2，上行性感染：女性生殖器感染 3，直接擴散：如泌尿系感染 4，透壁性感染：抵抗力低時，腸內菌通過腸壁（肝硬化、腎病、猩紅熱等）注：常見細菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌等。一般膿液稀、無臭味病理生理w 腹膜充血、水腫、滲出，炎細胞浸潤，化膿w 轉歸：依據機體抵抗力和細菌毒力而局限或彌漫。 細菌內毒素 細胞因子：tnfa, il-1, il-6和纖維蛋白酶等。 急性腹膜炎 腹膜水腫、滲液 嘔吐、腸麻痹 纖維蛋白增加 腸內積液毒素吸收 細胞外液容量減少 肺交換量下降 周圍血管收縮 抗利尿素增加 尿量下降 心排出量下降 組織缺氧 休克 代謝性酸中毒 死亡臨床表現

4、w 發(fā)病情況 突發(fā)-如穿孔所至 緩發(fā)-如炎癥蔓延w 癥狀： 1，腹痛：為主要臨床表現，程度不一、性狀不定。 2，消化道癥狀：惡心、嘔吐、腸麻痹 3，生命指征：因炎癥程度而變化。 4，感染中毒癥狀：周身表現、生命指征及休克等。w 體征： 1，標志性體征：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。程度部位及范圍因原發(fā)病而不同。 2，明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。聽診腸鳴音減弱或消失。 3，叩診： 鼓音： 肺肝界： 移動性濁音： 4，直腸指診： 直腸窩飽滿或觸痛表明盆腔已有感染或膿腫。 w 輔助檢查： 白細胞：升高、中性粒增多、核左移 腹部立位平片：脹氣、小液平、半月征 b超：游離

5、液體、闌尾膿腫、腹腔膿腫等 腹穿：液體有無及性質 腹腔灌洗：檢查白細胞數 ct: 觀察實質臟器及游離液體等。診斷w 診斷依據： 病史： 體征： 輔助檢查：治療w 方法：非手術及手術1，非手術治療 適應征：病情輕，有減輕趨勢 措施：（1）體位： （2）禁食水、胃腸減壓 （3）糾正水電解質紊亂 （4）抗生素：單一廣譜 （5）補充熱量和營養(yǎng)物質 （6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧2，手術療法 適應征：（1）經非手術治療6-8小時（一般不超過12小時）無好轉反而加重者。 （2）腹腔內原發(fā)病嚴重：如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂、胃腸術后短期內吻合口瘺 （3）腹腔內炎癥重、滲液多、出現嚴重腸

6、麻痹或中毒癥狀、甚至休克表現。 （4）腹膜炎病因不明，無局限趨勢。w 手術目的： 1，處理原發(fā)病：酌情 2，清理腹腔：徹底 3，引流：充分 （1）引流種類：硅膠管、橡膠管、雙腔管、煙卷等 （2）引流數量：根據病情 （3）引流部位：就近、低位、有效 （4）放置引流管的指征： a, 壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除 b,壞死病灶已切除或穿孔已修補，但預防發(fā)生漏液 c,手術部位有較多的滲液或滲血 d,已形成局限性膿腫 w 術后處理： 繼續(xù)應用保守治療的全部措施：半臥位、禁食水、胃腸減壓、應用抗菌素、水鹽平衡、營養(yǎng)支持、引流通暢、防治并發(fā)癥等 第二節(jié) 腹腔膿腫w 概念： 膿液在腹腔內積聚并被包

7、裹、與游離腹腔隔離。w 分類： 膈下 盆腔 腸間一 、膈下膿腫w 膈下區(qū)的解剖：膈肌以下、橫結腸及其系膜以上的區(qū)域。w 膈下區(qū)間隙：肝上及肝下間隙 肝上：左、右間隙（右肝上前及右肝上后間隙） 肝下：右下及左下間隙，（左下前間隙及左下后間隙）病因病理w 病因：腹內空腔臟器穿孔獲嚴重炎癥、脾切后感染等w 病理及轉歸： 小膿腫： 吸收 大膿腫：全身消耗、膿毒血癥、胸腔積液、臨近臟器穿透“自家引流”之相應的瘺。臨床表現w 全身癥狀： 發(fā)熱 脈快 消耗w 局部癥狀： 疼痛，呼吸時加重 咳嗽、胸痛、胸水、膿胸、肺呼吸音減弱等 呃逆w 實驗室檢查 白細胞升高 蛋白降低 胸透： 呼吸運動減弱、膈肌抬高、胸 腔

8、積液、局限肺不張、液氣平面 b超： 膈下液性暗區(qū)，飄浮光點診斷與鑒別診斷w 診斷： 病史 體征 輔助檢查w 鑒別診斷： 肝膿腫、脾膿腫、胰腺炎、膽囊炎、肺炎、胸膜炎、無名熱等治療w 原則：引流w 措施： 1，術前準備：抗生素、營養(yǎng)支持、輸血補液等 2，引流方法： 手術：經前壁肋緣下切口 經后腰部切口 經皮穿刺查管引流： 適應征：與體表近、局限、 單房。 方法：b超引導。 優(yōu)缺點：二、盆腔膿腫 w 概述： 位置： 形成原因： 臨床特點：毒素吸收少、全身中毒輕臨床表現及診斷w 腹腔內原發(fā)病史或手術史w 典型的直腸或膀胱刺激癥狀 w 發(fā)熱w 直腸指診及經陰道檢查、后穹隆穿刺w 血象w b超w 放射線w ct治療w 小膿腫： 非手術療法：抗生素、熱水坐浴、溫熱水灌腸、物理熱透等w 較大膿腫 ： 手術治療：經直腸，先穿刺，后切開，再插管。已婚婦女經后穹隆引流三、腸間膿腫w 概述： 位置：包圍在腸管、系膜