最新加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生PPT文檔

1、患者： xxx，女，27歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年現(xiàn)病史： 3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸息肉， 后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉 2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)， 病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤 為進(jìn)一步治療到我院就診，患者無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心及嘔吐， 無(wú)里急后重感，大便正常，無(wú)血便，無(wú)發(fā)熱 門診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”收治入院病例介紹1既 往 史： 3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史：無(wú)特殊家 庭 史： 外婆胃癌，姨母甲狀腺癌病例介紹2專科檢查：全身皮膚粘膜無(wú)明顯色素沉

2、著 腹壁平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)正常， 無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊 無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波 腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、腹部腫塊未觸及 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性 腸鳴音正常，4次/分。肛 檢： 左側(cè)臥位：肛門指檢可及直腸多個(gè)小腫物，大小約0.2-0.5cm 表面光滑，指套無(wú)血染病例介紹3血液指標(biāo)：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、凝血等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查4腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1.回腸末段2.結(jié)腸肝曲3.結(jié)腸脾曲4.降結(jié)腸5.乙狀結(jié)腸6.直腸腸鏡5胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食管4.球部胃鏡6胸腹盆增強(qiáng)ct：胃內(nèi)、所

3、示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉， 建議全消化道造影進(jìn)一步檢查。輔助檢查7家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后8診斷疾病特點(diǎn)常見(jiàn)于年輕患者常見(jiàn)于年輕患者結(jié)腸及直腸滿布腺瘤結(jié)腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大癌變傾向大5 5號(hào)染色體長(zhǎng)臂號(hào)染色體長(zhǎng)臂apcapc基因突變基因突變 特點(diǎn)換位多牽拉少全大腸切除手術(shù)方式由內(nèi)而外環(huán)形切除9全大腸切除手術(shù)方式順時(shí)針切除 特點(diǎn)換位少牽拉多10全大腸切除手術(shù)方式先左后右切除 特點(diǎn)換位多牽拉多11 腹腔鏡全結(jié)直腸切除 + 回腸儲(chǔ)袋肛管吻合 + 回腸造瘺術(shù)手術(shù)視頻進(jìn)水：術(shù)后第一天進(jìn)水進(jìn)食：術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì) 術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一

4、天拔除胃管 術(shù)后第二天拔除肛管 術(shù)后第三天拔除尿管 術(shù)后第三天拔除腹腔引流管 術(shù)后情況活動(dòng)：術(shù)后第一天床邊活動(dòng) 術(shù)后第二天病房活動(dòng)出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用 術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+nsaid類生長(zhǎng)抑素：術(shù)后維持3天13手術(shù)標(biāo)本14dc1.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚， 均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)）淋巴結(jié) 6枚，均呈反應(yīng)性增生3. （近端）腸壁組織，未見(jiàn)明顯病變4.（遠(yuǎn)端）肛管壁組織，未見(jiàn)明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀 腺瘤，兩切緣均未見(jiàn)腺瘤，闌尾粘 膜下層纖維脂肪組織增生術(shù)后病理15kehlet h. br j anaesth.1997;78

5、:606-617加速康復(fù)外科的應(yīng)用 哥本哈根大學(xué)henrik kehlet 教授于1997年提出eras(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父f fast ast t track rack s surgeryurgery fast track = eras ( enhanced recovery after surgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。 16李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通

6、道外科由“fast track”衍生而來(lái)， “fast track”最初用于急救患者救助，通過(guò)特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國(guó)內(nèi)描述為“綠色通道”更多稱之為“enhanced recovery after surgery, eras ”或者“fast track rehabilitation in surgery”由wilmore和kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“fast track surgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科的發(fā)展史17手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康

7、復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)wilmore dw ,et al. bmj. 2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因18要點(diǎn)1234減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間減少住院費(fèi)用患者在治療過(guò)程中更加“舒服”促進(jìn)器官功能早日恢復(fù)江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點(diǎn)19 kehlet h, et al. lancet. 2003;362(9399):1921-8加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功， 結(jié)直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科術(shù)型住院時(shí)間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開(kāi)腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)

8、術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查門診手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)40% 24小時(shí)乳房切除術(shù)90%1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%24h供腎切除1-2天腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀20 加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多varadhan kk, et al. clin nutr. 2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的rct研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的eras項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)加速康復(fù)外科：降低

9、患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)21加速康復(fù)外科可縮短住院時(shí)間2.5天varadhan kk, et al. clin nutr. 2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的rct研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的eras項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)加速康復(fù)外科：縮短患者住院時(shí)間222000 年10-11 天2009 年13,800例4天7,200例 行單側(cè)tha /tka術(shù)患者數(shù)量 平均住院時(shí)間 根據(jù)對(duì)丹麥 national patient registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)tha/tka術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4

10、天 husted, h, et al. arch orthop trauma surg. 2012;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功 tha：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) tka：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)23eras：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - december 2009術(shù)后 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 禁食要求 預(yù)防深靜脈血栓 預(yù)防性抗生素 預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中step1step 2step 3 體溫控制 手術(shù)徑路和切口 引流 麻醉 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 早期活動(dòng) 防治

11、惡心嘔吐24l 術(shù)前咨詢和培訓(xùn)l 術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。l 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mbp）l 術(shù)前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時(shí)合用降糖藥。腸道手術(shù)eras指南術(shù)前術(shù)中術(shù)后erasl麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來(lái)安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）l血栓預(yù)防l抗生素和皮膚準(zhǔn)備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補(bǔ)充。25l 標(biāo)準(zhǔn)的麻醉管理l 預(yù)

12、防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防ponv，包括非藥物技術(shù)如致吐性刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類藥物的使用；藥物方面如使用nsaids藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用l 腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化l 鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管l 防止術(shù)中體溫過(guò)低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。l 圍術(shù)期液體管理：控制性輸液術(shù)前術(shù)中術(shù)后eras26l結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管l排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管l預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）l術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達(dá)到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動(dòng)、腸道功能早期恢復(fù)和早

13、期進(jìn)食、不引起并發(fā)癥）l術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：患者營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，營(yíng)養(yǎng)不足的以及給予營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前最小程度禁食、術(shù)后盡快進(jìn)食l術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險(xiǎn)因素l早期活動(dòng)l檢測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后eras27erasa consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.fast track surgery 更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術(shù)前教育 器官功能準(zhǔn)備術(shù)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進(jìn)食縮短抗生素時(shí)間早期下床活動(dòng)口服非阿片類止痛劑nsaids保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬

14、膜外止痛麻醉不放鼻胃管不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需腸道準(zhǔn)備28微創(chuàng)治療的開(kāi)展胃腸外科l內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）l經(jīng)肛局部切除手術(shù)ltem手術(shù)l腹腔鏡手術(shù)l機(jī)器人手術(shù)lnotes手術(shù)eras29微創(chuàng)治療的開(kāi)展胃腸外科我院開(kāi)展notes手術(shù)eras30u腸黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕動(dòng)、消化液、 酸堿度以及黏液等）u黏膜屏障是主要的機(jī)械屏障， 它的損害易導(dǎo)致細(xì)菌易位 敗血癥。胃腸外科圍手術(shù)期腸屏障保護(hù)eras31腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。腸道菌群eras32有益菌有害菌腸道菌群平衡l構(gòu)筑腸道生物屏障功能競(jìng)爭(zhēng)性黏附營(yíng)養(yǎng)爭(zhēng)奪 產(chǎn)生抑菌物質(zhì) l促進(jìn)

15、消化吸收l(shuí)合成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)l調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞的合成與分泌， 維持粘膜屏障胃腸外科術(shù)后 臨床問(wèn)題你是否發(fā)現(xiàn) 術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意 術(shù)后高熱，wbc居高不下？你是否遇到 術(shù)后不能正常飲食，延長(zhǎng)住院時(shí)間， 增加住院費(fèi)用，床位周轉(zhuǎn)不開(kāi)？eras33l機(jī)制原發(fā)疾病本身腸癌合并感染手術(shù)創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素 手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙l總結(jié)“二次打擊”第一次打擊 腸癌，梗阻等引起菌群紊亂“火花”、“燃料”第二次打擊 外科手術(shù)帶來(lái)“第二次打擊”導(dǎo)致缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs） eras34胃腸外科術(shù)后 臨床問(wèn)題原因正常時(shí)與機(jī)體處于相對(duì)的平衡狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷致腸屏障損

16、傷，正常菌群會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復(fù)胃腸外科術(shù)后腸屏障功能eras35經(jīng)典圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備l術(shù)前腸道去污抗生素、瀉藥等l術(shù)后并無(wú)處理l研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對(duì)降低mods的發(fā)生率和死亡率并無(wú)作用l抗生素容易導(dǎo)致菌群紊亂l瀉藥易引起益生菌粘附減少 eras36瀉藥l選擇無(wú)毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術(shù)期準(zhǔn)備l選擇補(bǔ)充益生菌而非殺滅或干擾細(xì)菌的腸道準(zhǔn)備辦法l將益生菌引入外科領(lǐng)域，突破其內(nèi)科用藥的限制 l術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)充益生菌，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷eras37益生菌正確的選擇l 直接補(bǔ)充機(jī)體的正常菌群l 提高腸道的定植抗力l 阻止

17、致病菌黏附到上皮細(xì)胞eras38益生菌l 抑制致病菌的繁殖l 防止細(xì)菌易位l 美常安常溫保存，易于攜帶，可作為圍手術(shù)期用藥首選益生菌正確的選擇促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護(hù)宿主健康的作用eras39eras結(jié)構(gòu)域引物酶ph ca2+ 疏水性益生菌上皮細(xì)胞mucusecmltaslpeps益生菌競(jìng)爭(zhēng)粘附，生物拮抗liu et al, am j clin nutr, 2013 liu et al, aliment pharmacol ther, 201140益生菌干預(yù)后細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果15 vs 7 eras41liu et al, am j clin nutr, 2013 liu et al, aliment

18、 pharmacol ther, 2011益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況eras42liu et al, am j clin nutr, 2013 liu et al, aliment pharmacol ther, 201143對(duì)腸屏障的影響eras43l 降低致病菌易位l 提高電阻抗l 降低腸上皮通透性liu et al, am j clin nutr, 2013 liu et al, aliment pharmacol ther, 2011lassen k,et al.clin nutr. 2012;31(6):817-30 nygren j,et al.clin nutr. 2012;31(6

19、):801-162012 eras協(xié)會(huì)/espen/iasmen*胰十二指腸切除圍術(shù)期處理指南建議應(yīng)從術(shù)后第一天早晨開(kāi)始下床活動(dòng)，鼓勵(lì)每天積極完成預(yù)定的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)eras：加速康復(fù)外科espen，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)iasmen，國(guó)際外科代謝和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)2012 eras協(xié)會(huì)/espen/iasmen * 直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期處理指南建議患者在手術(shù)當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng)2h， 之后運(yùn)動(dòng)6h加速康復(fù)外科指南推薦術(shù)后當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng)eraseras南京軍總經(jīng)驗(yàn)45eras南京軍總經(jīng)驗(yàn)46eras南京軍總經(jīng)驗(yàn)47br j anaesth 1997;78:606-17術(shù)后疼痛的處理減少創(chuàng)傷及應(yīng)激eras理念的核心eras48急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制 延緩傷口愈合 恢復(fù)延遲 術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛 增