心房顫動PPT課件

1、1 概述房顫的臨床表現(xiàn)、診斷與評價房顫的治療2 房顫的定義與分類 流行病學 房顫的病因和誘因 房顫的發(fā)生機制 并發(fā)癥與預后3 心房顫動（房顫）是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。心房由于顫動失去了有效的收縮與舒張，進而導致泵血功能下降或喪失；加之房室結對心房激動的遞減傳導，可致心室律（率） 極不規(guī)則。因此，室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。4 2012 心房顫動：目前的認識和治療建議 5 房顫是臨床中最常見的心律失常之一，約占所有住院心律失?；颊叩?/3。 目前房顫的發(fā)病率呈增

2、長趨勢。 房顫在總體人群中的患病率約為0.41.0；中國的報道為0.77。 治療現(xiàn)狀： 近年來房顫的住院治療及治療費用猛增 由中華醫(yī)學會心血管分會組織實施的針對1999至2001年國內41家醫(yī)院9297例以房顫為主要診斷的住院病例的回顧性分析顯示，房顫住院治療在心血管疾病住院治療中所占比例增加，1999為7.65，2000年為7.9，到2001年增加至8.16。由此可見，房顫已對社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔。6 房顫與腦卒中 腦栓塞(缺血性腦卒中)是房顫引起的主要栓塞性事件，同時也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥，大多由左心房的血栓脫落引起腦動脈栓塞所致。 腦栓塞的危險與基礎心臟病的存在和性質有關，風濕

3、性瓣膜病和人工瓣膜置換術后的患者有較高的危險。 約每6 個腦卒中患者中有1 個是房顫患者。 老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，5059 歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5；而80-89 歲者則升高到2.3，占其年齡段腦卒中的36。 近年來整合以往的風險因素，提出了新的房顫患者腦卒中風險分級方法-CHADS2 評分，明確指出充血性心力衰竭(congestive heart failure)、高血壓(hypertension)、年齡(age)、糖尿病(diabetes)和腦卒中史(stroke)為主要的獨立風險因素；其中既往有腦卒中史的風險指數(shù)為其他3 項風險因素的2 倍。7 急性病因：房顫可能

4、與某些一過性的因素或急性疾病有關。如飲酒、電擊、外科手術（特別是心胸外科手術）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾?。ㄈ绶嗡ㄈ?等）、甲亢、代謝紊亂等因素。 與心臟器質性病變有關的房顫：高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心衰、心肌病，心肌腫瘤、縮窄性心包炎、肺心病和右房特發(fā)性擴張，其他 與其他內科疾病有關的房顫：COPD、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖、甲亢8 孤立性房顫家族性房顫：家族發(fā)生的孤立性房顫自主神經(jīng)對房顫的影響9 迄今為止仍未完全闡明 房顫的經(jīng)典機制學說 多發(fā)子波折返 局灶激動 房顫的現(xiàn)代認識 心房基質的作用 人心靜脈的作用 電重構與結構重構 自主神經(jīng)的作用 體液因子的作用 房顫的遺傳機制1

5、0 房顫與腦卒中 心房顫動與外周血管栓塞 心房顫動與心力衰竭 心房顫動與心肌缺血 心房顫動與心動過速性心肌病11 臨床表現(xiàn)： 房顫引起的室率（律）異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因，心慌、胸悶、運動耐量下降是最常見的臨床癥狀； 房顫引起心室停搏可導致腦供血不足而發(fā)生黑蒙、暈厥； 房顫并發(fā)左心房附壁血栓易引起動脈栓塞，腦栓塞最常見，是致殘和致死的重要原因；12 心電圖表現(xiàn)：P 波消失， f 波代之，頻率約350600 次/分，V1 導聯(lián)較清楚。動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)短陣房顫。 臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖特點可明確房顫的診斷。 輔助檢查： 甲狀腺功能檢測 動態(tài)心電圖檢查 超聲心動圖檢查 多排CT

6、心房成像13 藥物治療 房顫直流電復律 抗凝治療 起搏治療 經(jīng)導管消融治療心房顫動 心房顫動的外科治療 急性心房顫動的治療14 房顫的藥物治療包括： （1）預防血栓栓塞； （2）控制心室率； （3）轉復房顫并維持竇性心律； （4）預防新發(fā)房顫或房顫復發(fā)的上游治療。15 房顫治療策略的選擇取決于：（1）房顫的類型、癥狀及其嚴重程度；（2） 合并存在的心血管疾病、心功能狀態(tài)；（3）病人年齡、一般狀況、是否合并其他系統(tǒng)疾??；（4）所選擇的治療策略的安全性和有效性；（5）治療的長期目的和短期目的，包括：降低死亡率、減少心血管事件發(fā)生率、預防腦卒中，降低住院率及控制癥狀和改善生活質量等。16 房顫治療策

7、略的選擇 藥物和導管消融均可用于節(jié)律和室率控制。但無論選用何種治療策略，都應根據(jù)腦卒中危險程度的評估結果而決定是否抗凝或選擇適當?shù)目鼓呗?7 方式：自動轉復、藥物轉復、電轉復及導管消融過程中部分房顫病人轉復為竇性心律 藥物復律 優(yōu)點：病人易于接受，比電復律簡便 缺點：成功率低于電復律；抗心律失常藥物的毒副作用 復律藥物：胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等18 19 復律后維持竇律： 房顫復發(fā)的危險因素包括：高齡、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左心房擴大及左心室功能障礙等； 大部分病人仍需要長期服用抗心律失常藥物來預防房顫的復發(fā)-阻滯劑為最常用的藥物，及胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、索他洛爾等。

8、 20 21 22 控制心室率是房顫治療的基本目標之一。室率控制的優(yōu)點是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成功率在80左右。 -受體阻滯劑是心力衰竭、冠心病和高血壓等疾病控制室率的一線治療用藥。 室率控制的缺點包括：由于房顫心律仍存在，心房收縮功能的喪失，房顫引起的心房電重構和組織重構的過程使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫最終變?yōu)槌志眯苑款?；心房將逐步擴大，血栓栓塞風險也可能增加。此外，有少數(shù)病人的心室率難以控制， 特別是運動時的心室率。心室率控制后，心律的不規(guī)整有時仍可引起癥狀?？刂菩氖衣实乃幬锶?-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、胺碘酮及洋地黃等可引起心動過緩和房室傳導阻滯，在陣發(fā)性房顫和老年患者中容易發(fā)

9、生。 23 心室率控制目標的確定缺乏統(tǒng)一的標準 一般認為，對大多數(shù)房顫病人，靜息時心室率應控制在 6080 次/分，中度活動時，心室率應控制在 90115 次/分。 總之，心室率控制的目標應達到： （1）足夠的舒張期以滿足心室充盈； （2）避免心率過快而導致心肌缺血； （3）盡量避免出現(xiàn)室內差異性傳導而影響心室收縮的同步性； （4） 減少心律的不規(guī)整性。24 通?？诜o藥 需要盡快控制心室率時可靜脈給藥 常用的藥物包括-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及抗心律失常藥。25 26 27 消融房室結加心室起搏：當藥物不能滿意控制心室率時， 可采用經(jīng)導管消融房室結，并植入永久心臟起搏器

10、來達到控制心室率的目的28 心房顫動的上游治療 房顫的上游治療主要是指針對房顫基質的形成和發(fā)展過程進行治療。理論上可以通過預防與高血壓、心功能不全或炎癥（如外科術后房顫）相關的心肌重 構，進而阻止新發(fā)房顫的發(fā)生（一級預防）或減少房顫發(fā)作頻次、延緩其發(fā)展為持續(xù)性房顫 的進程以及房顫復律后減少其復發(fā)（二級預防）172。上游治療通常包括血管緊張素轉換 酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），醛固酮拮抗劑，他汀類，和 n-3( -3)多聚不飽和脂肪酸（PUFA）。越來越多的研究證據(jù)顯示，這些非抗心律失常藥物的抗心律失常作用對房顫的一、二級預防可起到一定的作用。29 血管緊張素轉換酶抑制劑

11、和血管緊張素受體拮抗劑 ACEI 和 ARB 的抗心律失常作用與其阻斷血管緊張素 II 致心律失常作用有關 基礎研究的結果已證實了 ACEI 和 ARB 在各種房顫模型中具有抗顫、 抗纖維化作用 建議 I 類：推薦使用ACEI 或ARB 作為慢性心衰患者房顫一級預防用藥（證據(jù)水平 A）IIa 類： 推薦使用ACEI 或ARB 作為高血壓合并左室肥厚患者房顫一級預防用藥（證據(jù)水平B） 中華醫(yī)學會心房顫動：目前的認識和治療建議201230 體外直流電復律 心內直流電復律 電復律與藥物聯(lián)合應用31 體外直流電復律 適應證：為持續(xù)性房顫伴血流動力學惡化、房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心力衰竭患

12、者的一線治療。房顫伴預激心室率快且血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定時，建議立即行直流電復。起始能量以150200 J 為宜， 如復律失敗，可用360 J 能量。電復律必須與R 波同步。 可能并發(fā)癥：由于全身麻醉和 QRS 波不同步所致的室顫、體循環(huán)栓塞、室性早搏、非持續(xù)性的室性心動過速或 持續(xù)性室性心動過速、房性心律失常、竇性心動過緩或停搏、房室傳導阻滯、低血壓、肺水 腫、暫時性 ST 段抬高和皮膚燒傷等。32 體外直流電復律 禁忌癥: 洋地黃毒性反應、低鉀血癥、急性感染或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲狀腺功能亢進等情況時; 超聲或其他影像檢查證實心腔內血栓形成者，多次電復律并且預防性給予抗

13、心律失常藥物治療仍復發(fā)房顫，且維持竇性心律時間較短者，再次電復律無助于竇律的維持； 疑有房室阻滯或竇房結功能低下者，電復律前應有預防性心室起搏的準備。33 該技術主要用于對電生理檢查或導管消融過程中的房顫、體外循環(huán)心臟手術時的房顫、以及對胸壁阻力大，如肥胖 和嚴重肺病的房顫患者進行復律，體內放電仍需與體表心電圖 R 波準確同步34 中華醫(yī)學會心房顫動：目前的認識和治療建議2012建議 直流電復律可作為一線治療方法，用于房顫血流動力學不穩(wěn)定時的緊急轉復或房顫經(jīng)充分評估后的擇期復律； 對發(fā)作不超過48 小時的房顫，如果心室率不能迅速控制且伴有心衰、心絞痛、癥狀性低血壓、心肌缺血，推薦肝素抗凝下緊急

14、行直流電復律； 顯性預激伴房顫，心室率快時推薦肝素抗凝下緊急行直流電復律； 持續(xù)性房顫或長期持續(xù)性房顫病人擬開始長期節(jié)律控制時，推薦行擇期直流電復律； 肥厚型心肌病房顫發(fā)作時可首選直流電復律； 對房顫持續(xù)時間48 小時或持續(xù)時間不明的患者，在復律前后均應常規(guī)應用華法林抗凝治療； 推薦于電復律前應用胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾、伊布利特等以提高直流電復律成功率，預防房顫復發(fā)； 對疑有房室阻滯或竇房結功能低下的患者，電復律前應有預防性心室起搏的準備。35 血栓栓塞危險評估 抗凝及抗血小板藥物 抗凝強度、目標值及抗凝治療的穩(wěn)定性 抗凝方法及規(guī)律 特殊心房顫動人群的抗凝治療 抗凝治療的監(jiān)測與隨訪

15、 長期抗凝治療的風險、并發(fā)癥及其處理 左心耳封堵術和閉合術36 危險因素及分層 腦卒中的獨立危險因素有：風濕性二尖瓣狹窄、既往有血栓栓塞病史（腦卒中、短暫性腦缺血(TIA)或非中樞性血栓栓塞）、年齡65 歲、高血壓、心力衰竭、 左室收縮功能受損（EF35）、糖尿病、女性和冠心病。其中，風濕性二尖瓣狹窄、既往有血栓栓塞病史、年齡75 歲為主要危險因素，非主要危險因素包括心力衰竭、高血壓、 糖尿病、女性、年齡 65-74 歲和血管疾病，后者指心肌梗死、復合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病。37 危險因素危險因素積分積分慢性心力衰竭慢性心力衰竭/左心室功能障礙左心室功能障礙 （C）1高血壓高血壓 （H）

16、1年齡年齡75歲歲 （A） 1糖尿病糖尿病 （D） 1腦卒中腦卒中/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史 （S） 2總積分總積分638 臨床特點臨床特點計分計分高血壓高血壓 （H）1肝腎功能異常（各肝腎功能異常（各1分）分） （A）1或或2腦卒中腦卒中 （S）1出血出血 （B）1INR易波動易波動 （L）1老年（如年齡老年（如年齡65歲）歲） （E）1藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1分）分） (D)1或或2最高值最高值9分分39 經(jīng)典的抗凝藥物是維生素K 拮抗劑華法林 口服抗血小板藥物有阿司匹林與氯吡格雷 肝素與低分子肝素為靜脈與皮下用藥，一般用于停用華法林期間或華法林開始前的短期替代抗凝治療 新型

17、的抗凝藥物： 代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯（dabigatran）以及直接 Xa 因子抑制劑利伐沙班（rivaroxaban）與阿哌沙班（apixaban）。新型口服抗凝藥物治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，更便于患者長期治療。40 阿司匹林（75325mg/d）預防房顫患者腦卒中的有效性遠不如華法林，可使房顫患者發(fā)生卒中的相對危險度降低19，但優(yōu)點是服藥方法簡單。血栓風險較低（CHADS2 或CHA2DS2-VASC 評分）的房顫患者應用阿司匹林治療的獲益并不明顯，缺乏充分證據(jù)。 不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應用，因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨應用，而出血的危險卻明顯增加。 阿司匹林與

18、氯吡格雷聯(lián)合應用預防腦卒中的作用也不如華法林。41 抗凝強度、目標值及抗凝治療的穩(wěn)定性 華法林抗凝治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強度和穩(wěn)定性。歐美的臨床試驗證實抗凝強度為INR2.03.0時，可以有效預防腦卒中事件，并不明顯增加腦出血的風險。 華法林抗凝治療的穩(wěn)定性常用 INR 在治療目標范圍內的時間百分比（time within therapeutic range，TTR）表示，INR 在治療目標范圍內的時間越長，華法林抗凝治療的穩(wěn)定 性也越好。一般情況下，應盡量使TTR 60-70。42 房顫的危險分層不同，所需的抗凝方法也不同。 一般而言，如無禁忌 證，CHADS2 或 CHA2DS

19、2-VASC 評分2 的房顫患者需華法林或新型口服抗凝藥物治療，低危 患者（CHADS2 或 CHA2DS2-VASC 評分=0）可采用阿司匹林治療，也可不進行抗栓治療，而 中?；颊撸–HADS2 或 CHA2DS2-VASC 評分=1）建議選用華法林，也可以考慮阿司匹林治療。43 對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復律治療，當房顫持續(xù)時間在 48 h 以內，復律前不需要抗凝。 當房顫持續(xù)時間不明或48 h，臨床有兩種抗凝方案。 一種是先開始華法林 抗凝治療使 INR 達到2.03.0，3個星期后復律。一般而言，在 3 周有效抗凝治療之前，不宜使用房顫轉復的藥物。 另一種是行經(jīng)食管超聲心臟檢查，如果沒

20、有發(fā)現(xiàn)心房血栓， 靜脈注射肝素后可進行復律。復律后肝素和華法林合用，直到 INR2.0 停用肝素，繼續(xù)應 用華法林。 在房顫轉復為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的 可能，因復律后短時間內心房的收縮功能恢復不完全，不論房顫是自行轉復為或是經(jīng)藥物和 直流電復律，均需轉復后再行抗凝治療至少 4 周。是否需要長期抗凝治療，決定于 房顫患者的血栓危險分層。44 特殊心房顫動人群的抗凝治療 老年心房顫動患者的抗凝治療：ESC 2010 指南不建議將老年人的抗凝強度調整為INR4.0）但不伴有出血的情況下，可停止給藥1 次或數(shù)次，一般在停用華法林3 天INR 會下降至治療范圍。 如遇到外傷和輕度出

21、血，包扎止血后觀察出血情況，有繼續(xù)出血者除停服華法林外可以口服維生素K1 10-20mg，一般在12-24小時以后可以終止華法林的抗凝作用。如需急診手術或有大出血者，可考慮靜注維生素K1 5-10mg，在3 小時內可以終止華法林的抗凝作用。如療效不明顯，尚可輸入新鮮冷藏血漿以增加各種凝血因子. 48 左心耳封堵術和閉合術 對于有血栓栓塞高危因素而又不能長期接 受抗凝治療的患者，左心耳閉合或封堵術可能是一項有效預防血栓栓塞事件的治療方法。49 I 類推薦：（1）除存在抗凝禁忌證者外，所有的房顫患者均應根據(jù)腦卒中危險因素和出血風險、以及風險/效益比選擇合適的抗凝治療。（2）在 CHADS2 評分2

22、 的非機械瓣房顫患 者應長期口服華法林，調整藥物劑量使 INR 維持在2.0-3.0之間。在抗凝治療開始階段，INR 應該至少每周監(jiān)測1-2次，抗凝強度穩(wěn)定后可每月監(jiān)測1-2次。（3）有應用華法林指證的非瓣膜病房顫患者，根據(jù)情況也可以應用新型口服抗凝藥物。（4）房撲的抗凝治療原則與房顫相同。（5）瓣膜病房顫患者應接受華法林抗凝治療，抗凝治療強度為 INR 在2.0-3.0 之間或略高。50 IIa 類推薦：（1）非瓣膜病房顫患者，CHADS2 評分1 分時，口服華法林或阿司匹林均是合理的，可參考出血風險大小、維持穩(wěn)定華法林抗凝強度的可能性和患者的意愿。對 CHADS2 評分1 分的非瓣膜病房顫

23、患者，也可應用 CHA2DS2-VASC 積分再次進行血栓栓塞風 險評估，如 CHA2DS2-VASC 評分為 0 分可選擇阿司匹林治療或不予抗栓治療，且推薦后者； 而在 CHA2DS2-VASC 評分為 1 分時，應用阿司匹林預防腦卒中的風險/效益比尚不明確，可 選擇華法林抗凝治療。（2）不同類型（陣發(fā)性、持續(xù)性或持久性）房顫的抗凝治療原則一樣。（3）非機械瓣房顫患者在行外科手術或診斷性操作有出血風險時，停用抗凝治療不超過 1周可勿需肝素替代治療。（4）應定期對房顫患者抗凝治療的必要性進行評估。51 IIb 類推薦：（1）年齡75 歲的患者雖伴有出血風險的增加，在沒有抗凝禁忌證時仍應根據(jù)血栓

24、栓塞危險評分接受標準強度華法林抗凝治療，但應注意加強凝血功能的監(jiān)測。（2）伴有高危血栓栓塞因素的患者，在外科手術時如需要停用抗凝治療超過1 周，應選擇肝素進行替代治療。（3）對于冠心病接受PCI 的房顫患者，如果植入金屬裸支架則三藥（華法林、阿司匹林（75-100mg）、氯吡格雷（75mg）聯(lián)用至少1 個月，植入西羅莫司支架者要聯(lián)合應用至少3 個月，植入紫杉醇支架聯(lián)合應用至少6 個月。此后，華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物（氯吡格雷或阿司匹林）治療至1 年。1 年以后若無冠脈事件可長期單用華法林治療。對于房顫伴冠心病需要接受PCI 治療的患者，應盡量避免應用藥物洗脫支架。聯(lián)合抗栓治療過程中應加強監(jiān)測

25、INR，同時適當降低INR 的目標范圍（2.0-2.5）。（4）房顫患者在應用華法林抗凝過程中出現(xiàn)中樞性或周圍性血栓栓塞事件，如抗凝強度已在治療范圍，增加另外一個抗血小板藥物不如提高華法林的抗凝強度，使INR 最高達到。 52 心房顫動的起搏治療 對于不伴有心動過緩的房顫患者，不建議植入心臟起搏器預防房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫合并竇房結功能不全的患者植入雙腔起搏器后，應強調最小化心室起搏。 53 經(jīng)導管消融治療心房顫動 適應癥： 對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導管消融可以作為一線治療； 對于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導管消融在選擇性患者中可以作為一線治 療； 對于存在心力衰竭和/或左室射血分數(shù)減少的癥狀性房顫患者，導管消融在選擇性患者中也可作為一線治療，但其主要癥狀和/或心力衰竭應與房顫相關。 對于病史較長、不伴有明顯器質性心臟病的癥狀性長期持續(xù)性房顫，導管消融可以作為維持竇性心律或預防復發(fā)的 可選治療方案之一。 執(zhí)行上述建議時，需充分考慮到術者及所在中心的經(jīng)驗、患者的風險/ 獲益比、影響房顫成功轉復和維持竇性心律的影響因素、患者的意愿。 存在左心房左心耳血栓是房顫導管消融的絕對禁忌證。54 心房顫動的外科治療 Cox 迷宮型手術 心房顫動的外科消融改良迷宮術 外科射頻消融術治療房顫的優(yōu)勢：適應證廣，適用于各種類型的房顫。