《中國肝癌多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改273.中國肝癌多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)（2020）要點(diǎn)3.1.1CNLCa期的定義體力活動(dòng)狀態(tài)（PS）評(píng)分02分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑5cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。3.1.2規(guī)范治療推薦手術(shù)切除、消融治療、肝移植。3.1.3治療選擇（1）手術(shù)切除：無明顯禁忌證的CNLCa期肝癌患者均應(yīng)考慮手術(shù)切除作為其治療選擇；特別是以下情況應(yīng)作為首選，外周型肝癌；腫瘤直徑3cm。（2）消融治療：對(duì)于不選擇手術(shù)切除的CNLCa期肝癌患者，如果符合消融條件，可考慮行消融治療。對(duì)于中央型小肝癌、腫瘤直徑2cm、等待肝移植時(shí)的橋接治療等可優(yōu)先選擇。（3）肝

2、移植：不宜手術(shù)切除，且消融治療預(yù)計(jì)療效不佳的CNLCa期肝癌患者，建議肝移植。3.1.4CNLCa期肝癌的MDT治療推薦CNLCa期肝癌患者手術(shù)切除后不推薦常規(guī)的術(shù)后輔助治療。腫瘤直徑3cm的CNLCa期肝癌患者行消融治療時(shí)，建議采取經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合消融治療，或者瘤內(nèi)無水酒精注射聯(lián)合RFA/MWA的方法。二次消融不完全的CNLCa期肝癌患者，挽救治療建議：手術(shù)切除、肝移植、立體定向放療（SBRT）。3.2CNLCb期肝癌3.2.1CNLCb期的定義PS評(píng)分02分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑5cm，或23個(gè)腫瘤、最大直徑3cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。3.2.

3、2規(guī)范治療推薦手術(shù)切除、TACE、消融或聯(lián)合TACE、肝移植。3.2.3治療選擇（1）手術(shù)切除：肝功能Child-PughA級(jí)、吲哚菁綠15min內(nèi)滯留率（ICG-R15）30%的CNLCb期肝癌患者首選手術(shù)切除。（2）TACE：不選擇手術(shù)切除的CNLCb期肝癌患者可采用TACE治療，但需經(jīng)MDT會(huì)診，必要時(shí)重新考慮手術(shù)切除或者聯(lián)合消融治療。（3）消融治療：對(duì)于不選擇手術(shù)切除的23個(gè)腫瘤、最大直徑3cm的CNLCb期肝癌患者可行消融治療；單個(gè)腫瘤、直徑7cm的CNLCb期肝癌患者可行TACE聯(lián)合消融治療。（4）肝移植：對(duì)于23個(gè)腫瘤、最大直徑3cm、肝功能Child-PughB級(jí)的CNLCb期

4、肝癌患者，可考慮肝移植。3.2.4CNLCb期肝癌的MDT治療推薦CNLCb期肝癌患者，手術(shù)切除后存在高危復(fù)發(fā)因素，如微血管侵襲（MVI）者推薦術(shù)后行12次輔助性TACE或肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）。CNLCb期肝癌患者，腫瘤未局限在同一段或同側(cè)半肝者，可手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中局部消融治療。因余肝不足不適合手術(shù)的CNLCb期肝癌患者，推薦行聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）或先行TACE、HAIC、門靜脈栓塞轉(zhuǎn)化治療后再評(píng)估手術(shù)的可行性。CNLCb期肝癌、23個(gè)腫瘤、直徑3cm不接受手術(shù)患者，推薦局部消融，根據(jù)消融情況再考慮補(bǔ)充TACE或放療。CNLCb期肝癌、單個(gè)腫瘤直徑5cm，

5、不宜手術(shù)切除或不接受手術(shù)患者，推薦TACE/HAIC聯(lián)合局部消融或放療。肝移植適用于CNLCb期肝癌或其他治療效果不佳的挽救性治療。3.3CNLCa期肝癌3.3.1CNLCa期的定義PS評(píng)分02分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，23個(gè)腫瘤、最大直徑3cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。3.3.2規(guī)范治療推薦手術(shù)切除、TACE、或聯(lián)合消融、肝移植。3.3.3治療選擇（1）手術(shù)切除：無明顯禁忌證的CNLCa期肝癌患者均應(yīng)考慮手術(shù)切除作為其治療選擇；特別是以下情況應(yīng)作為首選，外周型肝癌；腫瘤直徑5cm。（2）TACE：對(duì)于不選擇手術(shù)切除的CNLCa期肝癌患者可行TACE治療，當(dāng)腫瘤最大直徑7cm時(shí)可聯(lián)

6、合消融治療。（3）肝移植：不宜或不選擇手術(shù)切除，且TACE或聯(lián)合消融治療效果不佳的CNLCa期肝癌患者，特別是肝功能Child-PughB級(jí)者，可選擇肝移植。3.3.4CNLCa期肝癌的MDT治療推薦CNLCa期肝癌患者存在術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素，包括：腫瘤直徑5cm和/或有MVI者推薦手術(shù)切除后行12次TACE/HAIC術(shù)后輔助治療。CNLCa期肝癌腫瘤相對(duì)分散，腫瘤未局限在同一段或同側(cè)半肝者，推薦手術(shù)切除聯(lián)合局部消融治療。CNLCa期肝癌肝腫瘤巨大且剩余肝臟體積較小而不可切除者，推薦行ALPPS、TACE/HAIC等治療，爭取轉(zhuǎn)化后再行手術(shù)治療。CNLCa期肝癌不選擇手術(shù)治療者，推薦采取TACE

7、/HAIC聯(lián)合局部消融、放療或系統(tǒng)治療。3.4CNLCb期肝癌3.4.1CNLCb期的定義PS評(píng)分02分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤數(shù)目4個(gè)、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移。3.4.2規(guī)范治療推薦TACE、手術(shù)切除、系統(tǒng)治療。3.4.3治療選擇（1）TACE：目前TACE被公認(rèn)為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌最常用治療方法，最近有研究發(fā)現(xiàn)與TACE相比，HAIC有更好的生存率和客觀反應(yīng)率，并能獲得較高的手術(shù)切除轉(zhuǎn)化率，可以考慮選擇。（2）手術(shù)切除：對(duì)于CNLCb期肝癌患者，多數(shù)情況下手術(shù)切除療效并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝，或可同時(shí)行術(shù)中RFA處理切

8、除范圍外的病灶，手術(shù)切除可能獲得較其他治療方式更好的效果。因此也推薦手術(shù)切除，但需更謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評(píng)估。（3）系統(tǒng)治療：在CNLCb期肝癌中，系統(tǒng)治療可用于不選擇TACE或手術(shù)切除的患者。具體系統(tǒng)治療方案詳見3.6.3“系統(tǒng)治療”。3.4.4CNLCb期肝癌的MDT治療推薦TACE聯(lián)合消融治療：TACE治療后經(jīng)影像學(xué)等評(píng)估，在MDT討論的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合局部消融治療或放療；部分患者可考慮手術(shù)切除。TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療：MDT評(píng)估TACE療效欠佳或不能耐受TACE治療的患者，可以先行系統(tǒng)治療，再根據(jù)情況行TACE治療，或TACE術(shù)后聯(lián)合系統(tǒng)治療。手術(shù)切除后輔助治療：CNLCb期肝癌患者肝切除

9、術(shù)后存在術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素，包括腫瘤最大直徑5cm和MVI，推薦肝切除術(shù)后行12次輔助性TACE/HAIC治療或參加臨床研究。3.5CNLCa期肝癌3.5.1CNLCa期的定義PS評(píng)分02分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不論，有血管侵犯而無肝外轉(zhuǎn)移。3.5.2規(guī)范治療推薦TACE、系統(tǒng)治療、手術(shù)切除、放療。3.5.3肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）的分型推薦將程氏分型作為PVTT的中國分型標(biāo)準(zhǔn)。程氏分型依據(jù)PVTT侵犯門靜脈范圍分為：型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；型，癌栓侵犯至門靜脈主干；型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈。3.5.4治療選擇（1）TA

10、CE：因原發(fā)病灶多發(fā)等不宜/不能行肝切除術(shù)的PVTT/型患者可行TACE或者HAIC治療；若肝門區(qū)側(cè)支循環(huán)良好，PVTT/型患者亦可選擇TACE或者HAIC治療。（2）系統(tǒng)治療：系統(tǒng)治療（詳見3.6.3“系統(tǒng)治療”）適用于肝功能Child-PughA級(jí)的各PVTT分型肝癌患者。系統(tǒng)治療可首選或聯(lián)合各種局部治療手段，如手術(shù)切除、局部消融、TACE/HAIC、放療等。（3）手術(shù)切除：手術(shù)切除可切除肝原發(fā)病灶和同時(shí)進(jìn)行門靜脈取栓術(shù)以解除梗阻。原發(fā)病灶可切除的PVTT/型患者可首選手術(shù)切除；原發(fā)病灶可切除的PVTT型患者可根據(jù)情況選擇手術(shù)切除。（4）放療：針對(duì)PVTT或原發(fā)病灶的放療多采用外放射治療，

11、PVTT也可選擇粒子植入內(nèi)放射治療。3.5.5CNLCa期肝癌的MDT治療推薦TACE與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，如手術(shù)切除、放療和系統(tǒng)治療等。系統(tǒng)治療（詳見3.6.3“系統(tǒng)治療”）可作為肝癌合并PVTT患者全程治療的基本方法，并與其他治療方法如肝切除術(shù)、TACE、HAIC、放療等聯(lián)用。提高手術(shù)療效的手段：a術(shù)前小劑量放療對(duì)部分PVTT型患者可實(shí)現(xiàn)PVTT降期，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；b術(shù)前和術(shù)后行輔助性TACE可降低復(fù)發(fā)率、延長患者生存時(shí)間；c術(shù)后推薦參加臨床研究，探索有效的治療方法。3.6CNLCb期肝癌3.6.1CNLCb期的定義PS評(píng)分02分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不論、血管

12、侵犯不論、伴有肝外轉(zhuǎn)移。3.6.2規(guī)范治療推薦系統(tǒng)治療、TACE、放療。3.6.3治療選擇（1）系統(tǒng)治療：對(duì)于肝功能Child-PughA級(jí)或較好的B級(jí)（7分）患者，一線治療推薦索拉非尼；奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療；侖伐替尼；阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗；多納非尼；也可以考慮其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物，如信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗等。二線治療推薦瑞戈非尼；免疫檢查點(diǎn)抑制劑（納武利尤單抗、帕博利珠單抗和卡瑞利珠單抗等）；阿帕替尼。對(duì)于肝功能Child-PughB級(jí)（7分）患者，推薦最佳支持治療和姑息治療，可選擇性應(yīng)用具有肝癌適應(yīng)證的現(xiàn)代中藥制劑或傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治。（2）TACE：對(duì)于系統(tǒng)治療

13、后肝外病灶控制良好的患者，針對(duì)肝內(nèi)病灶推薦行TACE治療；對(duì)于部分合并肝內(nèi)血管侵犯的患者，在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上可以酌情使用HAIC治療。（3）放療：對(duì)于肝癌合并骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、肺寡轉(zhuǎn)移、腹膜和胸膜轉(zhuǎn)移等患者，可在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合外放射治療或粒子植入。3.6.4CNLCb期肝癌的MDT治療推薦針對(duì)CNLCb期肝癌，系統(tǒng)治療需要貫穿治療的全程。在此基礎(chǔ)上，通過MDT討論，聯(lián)合適當(dāng)?shù)木植恐委煟òㄊ中g(shù)切除、局部消融、TACE/HAIC、放療）有利于降低腫瘤負(fù)荷，延緩腫瘤進(jìn)展，緩解癥狀及延長患者生存期。值得重視的是，CNLCb期肝癌疾病演進(jìn)過程復(fù)雜，在布局多學(xué)科綜合治療的同時(shí)

14、需要密切隨訪，及時(shí)處理治療相關(guān)不良事件和調(diào)整治療方案。3.7CNLC期肝癌3.7.1CNLC期的定義PS評(píng)分02分且肝功能Child-PughC級(jí)，或PS評(píng)分34分的所有肝癌。3.7.2規(guī)范治療推薦對(duì)癥支持治療、舒緩療護(hù)、肝移植。3.7.3治療選擇（1）對(duì)癥支持治療：CNLC期肝癌患者通常合并疼痛、腹脹、黃疸、食欲缺乏、乏力等癥狀，應(yīng)給予最佳對(duì)癥支持治療，包括積極鎮(zhèn)痛、保肝治療、糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)支持等。（2）舒緩療護(hù)：給予患者心理上的疏導(dǎo)，將消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，同時(shí)采取積極的對(duì)癥治療措施，盡可能減輕患者的痛苦，使他們在生命的最后旅程中保有一份安寧和尊嚴(yán)。（3）肝移植：符合美國加州大學(xué)舊

15、金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)的CNLC期肝癌，即單個(gè)腫瘤直徑6.5cm；腫瘤數(shù)目3個(gè)，其中最大直徑4.5cm，且腫瘤直徑總和8.0cm；無大血管侵犯者，可推薦肝移植。3.7.4CNLC期肝癌的MDT治療推薦保肝及抗病毒治療：應(yīng)經(jīng)過消化內(nèi)科、感染科等相關(guān)專業(yè)科室參與的MDT討論，制訂完善的保肝治療方案，合理應(yīng)用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利膽和肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)作用的保肝藥物，積極糾正低蛋白血癥并應(yīng)用利尿劑，改善凝血功能。合并乙型肝炎病毒感染特別是病毒載量高的患者，常需口服核苷（酸）類似物抗病毒治療。對(duì)癥支持治療：經(jīng)過消化內(nèi)科、感染科、中醫(yī)科、疼痛科和營養(yǎng)科參與的MDT討論，制訂對(duì)癥支持治療方案。常見有處理腹水、營養(yǎng)支持、疼痛管理、中醫(yī)中藥治療等。心理疏導(dǎo)：細(xì)心和耐心地照顧患者，指導(dǎo)家屬參與患者的生活護(hù)