胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

1、胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 作者：鄭成坤劉芬陳維榮蔡高陽 【關(guān)鍵詞】 胰十二指腸 摘要：目的：探討胰十二指腸切除術(shù)的方法及并發(fā)癥的預(yù)防。方法：對24例胰十二指腸切除術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：胰瘺2例，膽瘺1例，均經(jīng)非手術(shù)治療治愈無手術(shù)死亡。結(jié)論：只要適應(yīng)癥掌握恰當(dāng)，方法正確，就可避免并發(fā)癥的發(fā)生。 關(guān)鍵詞：胰十二指腸；手術(shù)；并發(fā)癥 the complication of pancreas duodenum excises prevention abstract：objective: probe into the prevention of the pancreas duodenum me

2、thod and complication of excising the skill. method:analyse the reviewing to the case of excising the skill of 24 cases of pancreas duodenum. result:2 fistula of pancreas,gallbladder fistula is one,were cured who were underwent nonoptration . conclusion:so long as the indication is grasped appropria

3、tly,the method is correct,can avoid the emergence of the complication. key words：pancreas duodenum；operation；complication 胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，發(fā)生胰瘺和膽瘺等并發(fā)癥機(jī)會較多，危險性大；故應(yīng)嚴(yán)格掌握胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)方法，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。我科自1990年1月至2004年12月共行胰十二指腸切除24例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料：男性16例，女性8例，年齡3357歲，平均45歲。胰頭癌10例，壺腹周圍癌11例，膽總管下端癌3例，術(shù)

4、前均行b超及ct確診，術(shù)后均病理證實。 1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患者均有不同程度的阻塞性黃疸，均予護(hù)肝、利膽、應(yīng)用多種維生素，尤其vitk3及肝安、白蛋白等支持治療。 1.3 手術(shù)方法：均行child手術(shù)吻合。 2 結(jié)果 發(fā)生膽瘺1例胰瘺2例，均經(jīng)保守治療治愈。其中1例壺腹周圍低分化癌術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、膽瘺及膽道反復(fù)出血，經(jīng)止血、輸血（約1萬ml）、瘺口注射生物膠治愈，今已9年，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1例胰頭癌術(shù)后已12年，隨防至今仍存活。14例隨防15年至今未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，余病例失訪。 3 討論 3.1 胰瘺的相關(guān)因素：胰十二指腸切除術(shù)是根治胰頭壺腹周圍癌、十二指腸癌、進(jìn)展期胃癌等疾病的有效治療措施，而胰腺

5、切緣或吻合口瘺是胰十二指腸切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，可直接影響病人的預(yù)后及術(shù)后的生存質(zhì)量，甚至危及生命。 胰瘺的發(fā)生與胰腺的外分泌功能密切相關(guān)，而胰腺殘端的質(zhì)地可明顯影響胰腺的外分泌功能。matsumoto1報道100例胰十二指腸切除術(shù)，有明顯胰腺纖維化或慢性胰腺炎的患者與胰腺質(zhì)地正常的患者相比，術(shù)后胰瘺發(fā)生率分別為5.6%（2/36）和21.9%（14/64），可見胰腺質(zhì)地較硬、纖維化明顯或有慢性胰腺炎者，其外分泌功能明顯降低，術(shù)后胰瘺發(fā)生率也較低。 其次，術(shù)中胰腺斷端處理欠妥，胰腸吻合技術(shù)欠佳，未能置胰管內(nèi)支撐管等均為發(fā)生胰瘺的危險因素。另外，病人年齡較大，肝功能明顯破壞，低蛋白，營養(yǎng)差及

6、合并感染等因素也直接影響胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。 3.2 胰腸、膽腸吻合技術(shù)的改進(jìn)：胰腺空腸吻合可分為端側(cè)吻合和端端吻合兩種，bartoli等2綜述文獻(xiàn)指出端側(cè)吻合術(shù)后胰瘺的發(fā)生率較端端吻合術(shù)高。實際上，沒有一種吻合術(shù)式適用于所有的病人。對胰腺質(zhì)硬纖維化明顯者，適用于胰管-粘膜端側(cè)吻合術(shù)；而對胰腺質(zhì)脆纖維化不明顯者，適用于胰腺空腸端端套入式吻合較為安全3。child術(shù)式行胰腺空腸端端套入式吻合術(shù)，常規(guī)胰管內(nèi)放置一長約2cm的硅膠引流管，并用腸線固定于胰管上，作為支架管，將空腸內(nèi)翻把胰腺殘端套入空腸內(nèi)。包埋縫合時張力不能過大和過緊，否則影響腸端血循環(huán)，致吻合處愈合不良，反而容易形成胰瘺。

7、故對胰腺斷端截面明顯大于空腸斷端截面或胰腺硬化明顯者，應(yīng)適于采用胰管內(nèi)置入支撐管的胰管-粘膜端側(cè)吻合，即在空腸壁上切開一直徑約5mm的小孔，將支撐管的一端經(jīng)這個小口置入腸腔，另一端置入胰管斷端，然后行主胰管與空腸壁上這個小孔之間的吻合。若胰管高度擴(kuò)張接近直徑2cm，則可行胰管與空腸直接端端吻合。因腸線可被胰液消化，致縫合處破裂出血或發(fā)生胰瘺，故所有吻合應(yīng)用絲線。另外，胰腸吻合口周圍用纖維蛋白凝膠涂抹，也能減少胰瘺的發(fā)生。 膽總管與空腸吻合，注意間斷縫合，對合整齊。若膽總管擴(kuò)張不顯著，應(yīng)在吻合口上方的膽總管內(nèi)放入一“t”形引流管，引流管的一臂通過吻合口放至空腸內(nèi)?！皌”形引流管對吻合口起支撐作用

8、，以避免早期吻合口狹窄。由于膽總管空腸吻合口距胰管空腸吻合口較近，且child術(shù)式在其遠(yuǎn)側(cè)，不但可引流膽汁又可引流胰液，對避免手術(shù)后胰瘺和膽瘺的發(fā)生有一定作用。 3.3 合理的腹腔引流：通暢有效的腹腔引流，可減少腹腔內(nèi)積液，也便于及時發(fā)現(xiàn)及引流消化道瘺，避免更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。故對引流管的放置應(yīng)予重視，胰腺空腸吻合口周圍應(yīng)套管引流持續(xù)負(fù)壓吸引。 3.4 圍手術(shù)期處理，抑制胰腺外分泌功能藥物的應(yīng)用：手術(shù)前后應(yīng)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀態(tài)4。補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素k、b、c等，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。肝功能破壞者，應(yīng)予護(hù)肝、利膽治療。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，有效的胃腸減壓，有利于減少胰液及

9、膽汁的分泌。 抑制胰腺外分泌功能藥物的應(yīng)用，能有效地減少胰瘺的發(fā)生，生長抑素及生長抑素類似物不僅能通過減低胰液的分泌速度，抑制碳酸酐酶的活性，改變胰液的組成成分，直接抑制胰液的分泌；而且可通過抑制膽囊收縮素、膽囊加壓素的分泌，間接抑制胰腺的外分泌，從而減少胰瘺的發(fā)生5。 參考文獻(xiàn)： 1matsumoto y , fujii h , miura k , et al . successful pancreatojejunal anastomosis for pancreatoduodenectomyj. sury gynecol obstet,1992,175:555-562. 2bartoli

10、fg , amone gb , ravera g , et al . pancreatic fistula and relative mortality in malignant disease after pancreatoduodenectomy : review and statistical metanalysis regarding 15 years of literaturej.anticancer res,1991,11:1831-1848. 3marcus sg , cohen h , ranson jh , et al . optimal management of the pancreatic remna