2020AACE／ACE臨床實踐指南：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療

1、2020AACE / ACE臨床實踐指南：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療摘要骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防和治療的，但是只有小部分骨折風(fēng)險增加的患者進行了評 估。為降低骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的風(fēng)險，方便健康護理專業(yè)人士更高效和有效地評 估、診斷和治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥，更新后的指南結(jié)合相關(guān)證據(jù)和對患者骨 折風(fēng)險的評估、骨密度和骨質(zhì)量的測量、患者病史、骨折的可能性等因素提供了 相關(guān)建議。對于生活方式的調(diào)整，例如攝入足夠的鈣和維生素D、規(guī)律的運動、 平衡飲食、戒煙、限制酒精攝入、消除潛在危險因素避免摔倒可以提高平衡力、 維持骨骼力量和預(yù)防骨折。所有$50歲的絕經(jīng)后女性應(yīng)該進行骨質(zhì)疏松和骨折 風(fēng)險的臨床評估，在可能

2、的情況下使用骨折風(fēng)險評估工具。此次更新提及很多已 批準(zhǔn)的可以用來減少骨折和治療骨質(zhì)疏松的藥物，可根據(jù)患者的風(fēng)險因素進行選 擇。藥物的選擇取決于骨折風(fēng)險、骨折位置、療效、成本、實用性、患者偏好、 健康史和個體情況。根據(jù)提供的證據(jù)和推薦，醫(yī)師可以決定何時開始治療，如何 監(jiān)測治療反應(yīng)，如何鑒別有明顯骨質(zhì)流失的患者，如何確定骨質(zhì)疏松治療是否成 功以及療程。2020年主要更新內(nèi)容以下是本臨床實踐指南突出強調(diào)的最重要的推薦意見：患有骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性可以根據(jù)高危和極高危的特征進行分層，這些特征中 包括骨折史?；颊叩姆謱記Q定了初始藥物的選擇和療程長短。新代謝藥物romosozumab也包含在治療方案里。進

3、一步闡明了包括地舒單抗（地諾單抗，denosumab）在內(nèi)的治療藥物轉(zhuǎn)換。執(zhí)行概要分為以下幾個問題：01.如何評估骨折風(fēng)險和診斷骨質(zhì)疏松？02.診斷骨質(zhì)疏松后，如何進行適當(dāng)?shù)脑u估？03.維持骨骼健康的基本措施是什么？Q4誰需要藥物治療？05.什么藥物可以用于治療骨質(zhì)疏松？Q6.如何進行治療監(jiān)護？07.怎樣算骨質(zhì)疏松治療成功？Q8患者應(yīng)該接受多久的治療？09.藥物聯(lián)合治療的作用如何？Q10.序貫治療的作用如何？Q11 椎體增強術(shù)在壓縮性骨折中的作用是什么？Q12什么時候應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌或其他骨質(zhì)疏松專家處？Q1 如何評估骨折風(fēng)險和診斷骨質(zhì)疏松？R1.評估所有年齡$50歲的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)

4、疏松風(fēng)險（B級；BEL1,因證據(jù)不 足而降級）。R2.骨質(zhì)疏松癥初始評估應(yīng)包括詳細的病史，體格檢查以及使用FRAX或其他骨 折風(fēng)險評估工具進行骨折風(fēng)險評估（B級；BEL1） oR3根據(jù)臨床骨折風(fēng)險狀況考慮是否進行骨密度測試（B級；BEL2）。R4.在測量骨密度時，應(yīng)使用軸向雙能X射線吸收測定法（DXA）測量（腰椎和競 部；如果有指示，則為1/3半徑）（B級；BEL2） oR5骨質(zhì)疏松癥的診斷是基于脆性骨折，不包含其他代謝性骨疾病，即使骨密度 正常（T評分）。（B級；BEL2） o即使在沒有廣泛骨折的情況下，也可根據(jù)腰椎 （前后），股骨頸，全競關(guān)節(jié)或橈骨1/3 （33%橈骨）的T評分-2. 5分

5、或更低診斷 骨質(zhì)疏松（B級；BEL4,共識升級）。骨質(zhì)疏松初步診斷可根據(jù)T評分（W-2. 5）, 即使雙能X射線吸收測定（DXA）顯示T評分大于-2.5, （B級；BEL4,共識升級）。R6使用FRAX （骨折風(fēng)險評估工具）國家特定閾值評估骨折風(fēng)險增加，且T評 分在T.0至-2. 5之間，也可診斷為骨質(zhì)疏松癥。（B級；BEL2） 0Q2診斷骨質(zhì)疏松癥后，如何進行適當(dāng)?shù)脑u估？R7評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因（B級；BEL1,由于證據(jù)有限而降級）。R8評估普遍存在的椎體骨折（B級；BEL2） 0R9.在骨質(zhì)疏松癥患者的初始評估和隨訪中考慮使用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物。水平升高可 以預(yù)測骨丟失速度増快和骨折風(fēng)險增

6、高（A級；BEL1） oQ3.維持骨骼健康的基本措施是什么？R10.測量有維生素D缺乏風(fēng)險患者的血清25-輕基維生素D（250HD）,特別是那 些患有骨質(zhì)疏松癥的患者。（B級；BEL2） oR11 骨質(zhì)疏松癥患者維持血清25-輕基維生素D （250HD） $30ng/mL （優(yōu)選范 圍 30 -50ng/mL） （A 級；BEL1）。R12.必要時補充維生素D3,通常需要每天給予1,000-2,000國際單位（IU）的 劑量，以維持最佳的血清25 （OH） D水平（A級；BEL1） 0R13對于存在肥胖，吸收不良和年齡較大等因素的患者，可能需要更高劑量的維 生素 D3 （A 級;BEL1）。R

7、14對于年齡$50歲的女性，告知患者飲食中維持足夠的鈣攝入量，每天鈣總 攝入量（包括飲食和和其他補充劑）為1200毫克，（B級；BEL1,由于證據(jù)有 限而降級）。R15建議患者將酒精攝入量限制在每天不超過2個單位（B級；BEL2）。R16勸告患者避免吸煙或戒煙（B級；BEL1,由于證據(jù)有限而降級）。R17建議患者保持積極的生活方式，包括負重，平衡和阻力練習(xí)（A級；BEL1） oR18提供有關(guān)降低跌倒風(fēng)險的咨詢服務(wù)，尤其是在老年人中（B級；BEL1,由于 證據(jù)有限而降級）。R19考慮讓患者轉(zhuǎn)診接受物理治療，這可能會減少不適，防止跌倒，提高生活質(zhì) 量（A 級；BEL1） oQ4.誰需要藥物治療？R

8、20.強烈推薦骨質(zhì)減少或低骨量和競或脊柱有脆性骨折史的患者使用藥物治療。 （A 級；BEL1）R21強烈推薦脊柱、股骨頸、全競關(guān)節(jié)或橈骨1/3處T值為-2. 5或以下的患者 使用藥物治療。（A級；BEL1）R22.強烈推薦T值在T. 0和-2. 5之間的下列患者采用藥物治療：經(jīng)美國骨折風(fēng) 險評估工具（FRAX）（斷裂風(fēng)險評估工具）（或TBS調(diào)整后的FRAX）預(yù)測10 年中發(fā)生重大骨質(zhì)疏松性骨折的可能性$20%,或10年內(nèi)發(fā)生競關(guān)節(jié)骨折可能 性$3%,或高于其他國家/地區(qū)的國家特定閾值（A級；BEL1）R23考慮對下列患者進行藥物治療：近期有骨折史（例如過去12個月內(nèi)），在 進行抗骨質(zhì)疏松治療期

9、間出現(xiàn)骨折，多發(fā)性骨折，藥物性骨骼骨折傷害（例如長 期使用糖皮質(zhì)激素）、非常低的T值（例如-30）,有跌倒高風(fēng)險或有跌倒損 傷史，和經(jīng)FRAX （斷裂風(fēng)險評估工具）評估患者具有非常高的骨折可能（例如 重大骨質(zhì)疏松癥骨折30%,競部骨折4.5%）,或經(jīng)其他有效的骨折風(fēng)險測算 法評估為骨折高危風(fēng)險?？紤]已診斷骨質(zhì)疏松癥，但骨折風(fēng)險不高（如上定義） 的患者為高風(fēng)險人群。（B級；BEL1；由于證據(jù)有限而降級）Q5 什么藥物可以用來治療骨質(zhì)疏松？R24根據(jù)R23的定義，對于具有高骨折風(fēng)險的大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者，經(jīng)批準(zhǔn)的可 有效減少競部、非椎體和脊柱骨折的藥物包括阿侖麟酸鹽、地諾單抗、利塞麟酸 鹽和哩來麟酸

10、鹽是合適的初始治療。（B級；BEL1）R25.對于不能使用口服藥物治療的患者應(yīng)考慮使用阿巴洛肽（abaloparatide）、 地諾單抗、羅莫蘇單抗（romosozuniab）、特立帕肽和哩來麟酸鹽，并將其作為 根據(jù)R23定義的骨折風(fēng)險最高的患者的初始治療。（A級；BEL1）oR26在某些情況下，對于需要具有脊柱特異性功效藥物的患者，伊班麟酸或雷洛 昔芬可能是恰當(dāng)?shù)某跏贾委?。（B級；BEL1；由于證據(jù)有限而降級）。Q6.如何進行治療監(jiān)護？R27取得基線軸向（腰椎和韻部；如果有指示，則為1/3半徑）雙能X射線骨密 度儀（DXA）報告，每1至2年重復(fù)測定DXA,直到報告結(jié)果穩(wěn)定。當(dāng)無法評估 腰椎/

11、競關(guān)節(jié)時，可將1/3半徑作為替代位置，或作為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 患者的附加位置。根據(jù)臨床情況，每-2年或間隔更短的時間繼續(xù)隨訪DXA。（B 級;BEL2） oR28監(jiān)測腰椎、全競或股骨頸骨密度的一系列變化；如果腰椎、競部或兩者都無 法評估，則通過小區(qū)域和非常顯著的變化來監(jiān)測3半徑的位置。（B級；BEL1； 由于證據(jù)有限而降級）R29理想情況下，應(yīng)在具有相同雙能X射線骨密度儀（DXA）系統(tǒng)的同一機構(gòu)中 對患者進行隨訪，遵循國際臨床骨密度測定協(xié)會DXA最佳做法進行采集，分析和 檢查。（C級；BEL2；由于證據(jù)有限而降級）。R30考慮使用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTM）評估患者的依從性和治療療效?？乖傥?/p>

12、治 療可使BTMs顯著降低，并與骨折復(fù)位有關(guān)，而BTMs顯著升高預(yù)示對合成代謝治 療的良好反應(yīng)（B級；BEL1；由于證據(jù)有限而降級）。Q7.怎樣算骨質(zhì)疏松治療成功？R31 如果患者的骨密度穩(wěn)定或增加，沒有新發(fā)骨折的證據(jù)或椎骨骨折進展，則考 慮為骨質(zhì)疏松的藥物治療反應(yīng)。（A級；BEL1） oR32絕經(jīng)前期的女性骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)等于或低于中值作為服用抗骨吸收藥物患者的 治療目標(biāo)。如果骨形成標(biāo)志物顯著升高，則考慮合成代謝治療產(chǎn)生了藥效學(xué)效應(yīng)。（B級；BEL1；由于證據(jù)有限而降級）。R33.對于治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)性骨折或嚴重骨丟失的患者考慮采取其它治療方法 或重新評估引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因。雖然在治療過程中

13、，單發(fā)骨折不一定是 治療失敗的必要證據(jù)，但兩個或更多的脆性骨折可作為考慮治療失敗的證據(jù)（B 級；BEL1；由于證據(jù)有限而降級）。Q8患者應(yīng)該接受多久的治療？R34阿巴洛肽和特立帕肽的療程限制在2年內(nèi)，并在阿巴洛肽或特立帕肽治療后 繼續(xù)使用雙麟酸鹽或地諾單抗治療（A級；BEL1） oR35.羅莫珠單抗的療程限制在1年內(nèi)，然后繼續(xù)使用一種長期治療的藥物，例如 阿侖麟酸鹽或地諾單抗（B級；BEL1；由于證據(jù)有限而降級）。R36關(guān)于口服雙麟酸鹽：如治療5年后骨折風(fēng)險不再增高（T-值-2.5,無骨折 等），可以考慮停用雙麟酸鹽，但如果骨折風(fēng)險仍高，則繼續(xù)延長5年的治療（B 級；BEL2） oR37.關(guān)于

14、口服雙麟酸鹽：有非常高的骨折風(fēng)險的患者穩(wěn)定治療6-10年后可考慮 停用雙麟酸鹽（B級；BEL2）OR38.關(guān)于醴來麟酸鹽：高?；颊咧委?年后或骨折風(fēng)險不再高時可考慮停用雙麟 酸鹽，對于非常高危的患者治療持續(xù)至6年（A級；BEL1） oR39.重新開始雙麟酸鹽治療應(yīng)基于個別患者的情況，例如骨折風(fēng)險増加、骨密度 的降低超過了雙能X射線骨密度儀（DXA）的最小顯著變化（LSC）,或骨轉(zhuǎn)換標(biāo) 記物的增加（A級；BEL1） oR40雙麟酸鹽停用期間不推薦使用非雙麟酸鹽類骨吸收抑制劑（A級；BEL 1）, 但只要臨床適合應(yīng)繼續(xù)使用此類藥物治療（A級；BEL1） oR41.如果不能繼續(xù)地諾單抗的治療，推薦選

15、用沒有禁忌癥的其它骨吸收抑制劑進 行治療。（A級；BEL1） o09.藥物聯(lián)合治療的作用如何？R42.在更好地了解聯(lián)合治療對骨折風(fēng)險患者的療效之前，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會 （AACE）不推薦同時使用這些藥物預(yù)防或者治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（A級；BEL1）。010.序貫治療的作用如何？R43.種雙磷酸鹽或denosumab治療與一種合成代謝類藥物（如aba I oparat i de, romosozumab, teriparatide）序貫治療可以預(yù)防骨密度下降和骨折的發(fā)生（A級； BEL1） oQH 椎體増強術(shù)在壓縮性骨折中的作用是什么？R44.考慮到對整體疼痛的獲益和潛在的相鄰椎骨椎體骨折風(fēng)險的増加，不推薦將 椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)作為椎骨骨折的一線治療（A級；BEL1） oQ12 什么時候應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌或其他骨質(zhì)疏松專家處？R45應(yīng)該對脆性骨折的患者進行評估和治療，如果條件允許的話，應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)診 至骨質(zhì)疏松癥專家或骨折聯(lián)絡(luò)小組（C級；BEL2；由于證據(jù)有限而降級）。R46患者骨密度正常且沒有遭受重大創(chuàng)傷的骨折時，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌或其他 骨質(zhì)疏松專家（C級；BEL2；由于證據(jù)有限而降級）。R47.當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)骨折或持續(xù)性骨丟失，而沒有發(fā)現(xiàn)明顯的骨丟