《膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)》（2018）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改7.;膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)（2018）要點(diǎn)1概述膿毒癥是急診科最常見的危重情況之一。膿毒癥被定義為“由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)以及生物化學(xué)異常的臨床綜合征”或“機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失控而引起的致死性器官功能不全”。膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細(xì)胞或代謝異常，并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài)。無論是膿毒癥患者還是發(fā)展為膿毒癥休克的患者，機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)均使體內(nèi)廣泛血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏，進(jìn)而造成有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)功能障礙、電解質(zhì)紊亂及酸中毒等內(nèi)環(huán)境變化。因此，膿毒癥是急診科感染性疾病的重要致死因素，受到了急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)等學(xué)科專家的廣泛關(guān)注

2、。早期、及時(shí)的液體治療或復(fù)蘇和必要的血管活性藥物使用是膿毒癥和膿毒癥休克積極治療的基本措施。其中，液體治療或復(fù)蘇的目的是通過快速補(bǔ)充液體達(dá)到糾正血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，保護(hù)臟器功能。2 膿毒癥病理生理與液體治療的基礎(chǔ)膿毒癥是感染引起的循環(huán)功能障礙或衰竭。2.1內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙血管內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被受損是膿毒癥患者造成微循環(huán)障礙的重要因素之一，它可以使白細(xì)胞和血小板發(fā)生滾動(dòng)、聚集和黏附。微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注不足，組織缺氧，能量產(chǎn)生減少，乳酸堆積，代謝性酸中毒，進(jìn)而引起細(xì)胞功能障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭直至患者死亡。2.2血管容積與血液容

3、量失衡及血液流變學(xué)異常膿毒癥發(fā)生容積擴(kuò)大的標(biāo)志之一是系統(tǒng)血管阻力下降。膿毒癥，特別是在膿毒癥休克時(shí)，血液流變學(xué)可以出現(xiàn)不同程度的異常，主要表現(xiàn)為血液高黏、高聚、高凝，紅細(xì)胞變形性降低，白細(xì)胞黏附增多，這些都是微循環(huán)障礙的重要發(fā)病基礎(chǔ)。推薦意見：需要關(guān)注的是“膿毒癥是宿主對(duì)感染反應(yīng)失控而導(dǎo)致臟器功能損傷，并危及生命的一個(gè)臨床綜合征。其主要機(jī)制是容量血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細(xì)血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙以及由此帶來的組織低灌注和血液流變學(xué)改變?！?膿毒癥與電解質(zhì)紊亂3.1高鈉血癥3.2低鉀血癥3.3低鈣血癥3.4低鎂血癥3.5高氯血癥推薦意見：在膿毒癥的發(fā)展和治療過程中，多種因素可以造成各種電

4、解質(zhì)紊亂，其中包括醫(yī)源性的高鈉血癥和高氯血癥，在治療過程中應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注。4 膿毒癥早期識(shí)別與病情判斷4.1早期膿毒癥識(shí)別對(duì)于急診科醫(yī)生而言，早期識(shí)別膿毒癥和判斷膿毒癥休克是保證患者搶救成功的關(guān)鍵。對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)包括確認(rèn)感染和評(píng)估病情。在感染患者中，可以采用qSOFA結(jié)合NEWS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。被公認(rèn)的膿毒癥識(shí)別與診斷工具包括“序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）”、“APACHE評(píng)分”等。4.2持續(xù)病情評(píng)估4.2.1臨床評(píng)估持續(xù)評(píng)估是急診患者救治的重要環(huán)節(jié)之一，對(duì)于NEWS評(píng)分在46分的患者，需要每1h進(jìn)行重新評(píng)估；而對(duì)于大于7分的患者，每0.5h需要評(píng)估一次，以確定病情的發(fā)展。4.2.

5、2血清乳酸水平血清乳酸是獨(dú)立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預(yù)后因素。血清乳酸降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善和液體復(fù)蘇的有效性，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一，與病死率降低相關(guān)。推薦意見：（1）首先應(yīng)當(dāng)確定患者是否有感染存在。對(duì)于急診感染患者，可采用qSOFA評(píng)分結(jié)合NEWS或進(jìn)行病情判斷，NEWS同時(shí)作為病情轉(zhuǎn)變的客觀指標(biāo)進(jìn)行觀察。（2）乳酸可以作為膿毒癥及膿毒癥休克的獨(dú)立預(yù)后判斷因素，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。4.3膿毒癥液體治療膿毒癥患者存在明確的血管擴(kuò)張以及毛細(xì)血管滲漏，造成血容量和血管容積的失衡。推薦意見：膿毒癥和膿毒癥休克是臨床急重癥，一旦確定，應(yīng)當(dāng)立即加以關(guān)注，并根據(jù)病情開始液體治療和

6、復(fù)蘇。4.4液體治療時(shí)機(jī)與所有感染性疾病一樣，膿毒癥的治療時(shí)機(jī)越早越好。推薦意見：膿毒癥和膿毒癥休克一經(jīng)診斷，就應(yīng)當(dāng)積極開展液體治療或液體復(fù)蘇。4.5液體選擇臨床用于靜脈輸入的液體主要有三類：晶體、膠體和血液制品。4.5.1晶體液（1）生理鹽水（NS）。（2）復(fù)方氯化鈉溶液（林格液）。（3）乳酸林格液（LRS）。（4）醋酸林格液（ARS）。4.5.2膠體液（1）天然膠體。天然膠體主要為白蛋白。（2）人工膠體。人工膠體使用最普遍的是羥乙基淀粉。（3）血液制品。推薦意見：（1）晶體液和膠體液在膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇的使用存在爭(zhēng)議，但更多的專家認(rèn)為晶體液應(yīng)當(dāng)作為初始液體治療首選；在維持治療且排除

7、臨床禁忌的情況下可以選擇人工膠體液；對(duì)于明確低蛋白血癥的患者可以選擇白蛋白。（2）在晶體液使用中，應(yīng)當(dāng)盡可能選擇與細(xì)胞外液成分相近的液體。4.6液體治療標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥及膿毒性休克的液體治療目標(biāo)是盡快恢復(fù)失衡的血管容積與血液容量關(guān)系，進(jìn)而恢復(fù)組織灌注，保證器官功能；并在此過程中最大程度地避免治療過程產(chǎn)生的不良反應(yīng)。液體治療的具體目標(biāo)包括：(1)盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡：平均動(dòng)脈壓65mmHg；尿量0.5mL/（hkg）；血乳酸2.0mmol/L。(2)保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(3)NEWS4或qSOFA2。4.7液體治療中的注意事項(xiàng)（1）隨時(shí)評(píng)估。（2）避免補(bǔ)液過量。（3）其他治療。（4）盡

8、早針對(duì)原發(fā)病采取處理措施。處理措施包括如使用抗生素進(jìn)行治療等。推薦意見：通過密切監(jiān)測(cè)避免誤治，包括休克類型錯(cuò)誤及輸液過量；可以使用血管活性藥物提升血壓,推薦初始的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65mmHg；盡早對(duì)感染等原發(fā)病采取處理措施。綜上，本共識(shí)專家組一致認(rèn)為并提出如下建議：（1）膿毒癥及膿毒癥休克患者應(yīng)當(dāng)盡早診斷，診斷的方法包括確定感染的存在，以及病情的評(píng)估。（2）通過發(fā)熱、白細(xì)胞、PCT、CRP等指標(biāo)幫助確定患者感染的可能性。（3）病情評(píng)估推薦采用qSOFA或NEWS評(píng)分，并根據(jù)不同的病情輕重定期進(jìn)行再評(píng)估。NEWS在46分時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行留觀和支持治療；而NEWS7分，則需要密切監(jiān)護(hù)；NEWS9分，進(jìn)搶救室進(jìn)行全方位搶救支持。（4）當(dāng)診斷膿毒癥或膿毒癥休克后，應(yīng)當(dāng)盡快開始液體復(fù)蘇，復(fù)蘇的指標(biāo)是使NEWS4分或qSOFA2分，并保證平均動(dòng)脈壓65mmHg，尿量0.5mL/（hkg），血乳酸2.0mmol/L。（5）晶體液作為液體復(fù)蘇的首選制劑，在可能獲得的晶體液中盡可能選擇與細(xì)胞外液成分、滲透壓等指標(biāo)相近的晶體液，避免