《ACCAHA心血管風險評估指南》要點：心血管風險評估

1、IIIUCC/AHA心血管風險評估指南要點:心血管風險評估心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展是多種危險因素共同作用的結(jié)果,自20世紀 末以來，各種心血管疾病防治指南均強調(diào)了整體風險評估在心血管疾病一 級預防中的重要性。目前全球已有多個心血管風險評估工具，如 Framingham. ATP-皿、EURO-SCORE、Reynolds. QRISK、WHO/ISH 和ICVD等；其中，最著名的當屬根據(jù)Framingham心臟硏究發(fā)展而來的 FraminghamIO年風險評分。目前，盡管FraminghamIO JXl險評分已在全世界范圍內(nèi)得到廣泛應 用和認可，并成為其他心血管風險評估工具硏究的試全石；但也存在

2、如 下局限性：（1）衍生于特定的白種人群；（2）僅限于評估冠心病風險。為克 服這些局限性，美國國立心臟、肺和血液硏究所決定聯(lián)合美國心臟病學院 （ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）以及其他專業(yè)學術組織共同制定新的風險評 估指南和工具。在歷經(jīng)6年嚴謹、科學和客觀的制定過程之后，由ACC和AHA共同 發(fā)布了ACC/AHA心血管風險評估指南1o新指南借鑒Framingham 心臟硏究建立風險預測公式的經(jīng)驗，建立了基于匯總隊列公式的新型心血 管風險評估工具，同時解答心血管風險評估中的兩個關鍵問題：（1）定量風 險評估后新型危險因素的應用價值；（2）長期5年或終生）風險評估的策 略，旨在為指導一級預防的心血

3、管疾病定量風險評估提供全新工具和理 念。1新指南適用于哪些人群新指南明確提出其證據(jù)和建議是用于動脈粥樣硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的一級預防，主要針 對沒有ASCVD臨床表現(xiàn)的大多數(shù)成年人群;而下列人群不宜使用該指南: 需要進行二級預防的ASCVD人群;臨床表現(xiàn)提示為CVD ,需要進行 診斷評估的人群；無癥狀的特殊高危人群，如家族性高膽固醇血癥患者。 2新指南的主要建議是什么在新指南制定時，工作組的兩個主要任務為：建立用于指導治療的 心血管疾病定量風險評估方法；使用系統(tǒng)回顧的方法闡明風險評估的關 鍵問題。新指南

4、緊密圍繞這兩個任務，對心血管風險評估進行了相應的建 議。2.1任努一:建立用于指導治療的心血管疾病定量風險評估方法建議：對40-79歲非西班牙裔黑人和白人,應用種族及性別特異性 匯總隊列公式,預測10年內(nèi)首發(fā)ASCVD事件(非致死性心肌梗死、冠心 病死亡、致死性或非致死性卒中)風險；對于其他人群,可采用適用于非西 班牙裔白人的性別特異性匯總隊列公式進行風險評估，但其有效性不及非 西班牙裔白人和黑人；新公式中的指標包括年齡、性別、總膽固醇、高密 度脂蛋白膽固醇、血壓、血壓治療狀況、糖尿病和當前吸煙情況。2.2任務二:使用系統(tǒng)回顧的方法闡明風險評估的關鍵問題關鍵問題1 :在傳統(tǒng)危險因素評分的基礎上

5、，增加高敏C-反應蛋白、 載脂蛋白B、腎小球濾過率、微量白蛋白尿、心血管疾病家族史、心肺適 能、踝臂指數(shù)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、冠狀動脈鈣化積分對風險評估有多 大幫助？建議：如果經(jīng)過風險評估，仍然不能確定如何治療,可考慮評估心血 管疾病家族史、高敏C-反應蛋白、冠狀動脈鈣化積分或踝臂指數(shù)；不推薦 常規(guī)測量頸動脈內(nèi)中膜厚度評估首發(fā)ASCVD事件風險；載脂蛋白B、慢 性腎臟疾病、微量白蛋白尿及心肺適能對評估首發(fā)ASCVD事件風險的作 用仍不確定。關鍵問題2:在短期風險輕度或中度升高的成年人群中，構(gòu)建的模型 能否有效評估首發(fā)ASCVD的長期015年或終生）風險，是獨立分析還是 合并分析？建議：對于20

6、-79歲無ASCVD的成年人，每4 6年評估傳統(tǒng)的 ASCVD危險因素；對于4079歲無ASCVD的成年人，每4 6年評估 10年ASCVD風險是合理的；對于2059歲無ASCVD且短期風險不高 的成年人，可以考慮根據(jù)傳統(tǒng)危險因素評估30年或終生ASCVD風險。3臨床實踐中如何實施心血管風險評估在新指南中，不僅提供了指導治療的心血管疾病定量風險評估方法, 而且也對臨床實踐中如何實施風險評估提出了明確建議，具體實施流程如 下（圖1）。圖12013年ACC/AHA心血管風險評估指南推薦的風險評估流程4新型風險評估工具對比傳統(tǒng)風險評估工具,孰優(yōu)孰劣由于心血管風險評估工具在開發(fā)時的出發(fā)點不同，使得納入

7、的硏究和 人群存在差異，這也造成各種心血管風險評估工具在危險因素、終點事件、 預測價值、適用人群等方面不盡相同。為全面展示新型風險評估工具的特 點,以下以表格的形式，將其同當前國際常用的心血管疾病一級預防風險 評估工具進行較為全面的對比（叢1）。1 心I Lilt*!ivKinW人衛(wèi)r ifttHACfllflMH4nttWBXIU A.XCIh JI ft2 489女d：2RS6 幺年的W-7Y歲附方12打im*,ftWTC.LDUl. mux:血丿10 1 KJ&：4LM.vii feaih吃亡A1T-UrrwonfKiraftWfiJBHA.JbCllh 刃竹 23名ktl 2 KS6

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11、，同時也帶來了一些批評和質(zhì)疑，其 中最主要的爭議為應用匯總隊列公式計算10年心血管風險7.5%的人群 需要實施治療,這可能會擴大他汀類藥物的使用范圍。因此，亟須對新風 險評估工具在實踐中的功效進行外部驗證。5.1來自美國人群的實踐檢驗鑒于在美國人群中對新風險評估指南進行外部驗證的需求，Muntner 等2分析了 REGARDS前瞻性隊列研究中一個亞組人群（10 997例年齡在 45 79歲、無ASCVD或糖尿病、且LDL-C在70 189 mg/dl未服用 他汀類藥物）。由于REGARDS硏究的隨訪時間不到10年，硏究者只比較 了 5年內(nèi)預測的風險與觀察到的ASCVD發(fā)生率;結(jié)果顯示，根據(jù)匯總

12、隊 列公式需要啟動他汀治療的人群，其實際觀察到的心血管風險與預測的5 年ASCVD風險相似，這支持新型風險評估公式在臨床治療決策中的有效 性。但需要注意的是,存在的測量偏倚如心血管事件監(jiān)測不嚴格以及未對 所有醫(yī)療記錄進行時間確認，使得REGARDS分析可能高估了研究人群的 ASCVD風險3,4。此夕卜，Pencina等利用20052010年全國健康與 營養(yǎng)調(diào)查中3 773名年齡40-75歲人群的數(shù)據(jù)，對比新指南和ATP-DI 指南建議美國成年人（1.154億）應該使用他汀類藥物的數(shù)量；結(jié)果顯示， 他汀類藥物的使用人數(shù)由ATP-DI指南建議的4 320萬（38%）增至新指南 建議的5 600萬（

13、49%）,其中主要的差別是根據(jù)10年心血管疾病風險提 示需要接受一級預防的人群（新指南為1 510萬，而ATP-HI指南為690 萬);接下來，為了明確匯總隊列公式在導致他汀類藥物應用增加中的貢獻, 研究者以10年心血管疾病風險7.5%作為開始治療的閾值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)需 要應用他汀類藥物的比例在匯總隊列公式和Framingham風險計算方法 之間差異沒有統(tǒng)計學意義(24.0%比19.7% , P0.05)o5.2來自歐洲人群的實踐檢驗Kavousi等6應用鹿特丹觀察硏究的數(shù)據(jù),首次在歐洲人群對匯總隊 列公式的實際功效進行了評估；通過對4 854名年齡大于55歲人群進行 分析發(fā)現(xiàn)按照新指南幾乎所有的

14、男性和2/3的女性需要應用他汀類藥物, 這一比例高于2001年ATP-DI指南和2011年ESC/EAS指南；但是，三 個指南中的風險評估工具均高估了這一人群的ASCVD事件風險。由此可見,當前針對新型風險評估工具的驗證結(jié)果存在不一致之處， 其在真實世界中的功效仍需進一步的驗證和評價。事實上，ACC/AHA 已經(jīng)認識到該指南存在不足，并計劃從今年開始對其進行部分修訂。此外, 工作組特別呼吁進一步硏究開發(fā)適用于其他種族的類似公式,驗證匯總隊 列公式的實用性，評估公式中增加新的風險指標的潛在益處，以便及時對 公式進行修訂或擴展。6總結(jié)綜上所述，盡管仍存在一些爭議之處，2013年ACC/AHA心血管風 險評估指南為心血管疾病一級預防的定量風險評估提供了全新思路和策 略，使心血管疾病的預防向前邁進一大步。但是，由于指南制定時其他種 族人群的樣本量較小，其數(shù)據(jù)在分析時被刪除，故新型風險評估指南對亞 洲人群僅為參考,是否適合中國人群的特點也有待在隊列人群中進行驗 證。心血管風險評估