《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》（2019）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改176.中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（2019）要點糖尿病腎臟疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病(CKD)，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。DKD是CKD的重要病因。目前我國尚缺乏全國性DKD流行病學調(diào)查資料。文獻報道國內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為1040。DKD的風險因素包括高齡、性別、種族、長病程、高血糖、高血壓、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝人過多等。與不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件導致。早期診斷、預(yù)防與延緩DKD的發(fā)生發(fā)展，對降低大血管事件的發(fā)生、提高

2、患者存活率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷(一)DKD定義【關(guān)鍵信息】：糖尿病腎臟疾病(DKD)，既往稱“糖尿病腎病”，是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病我國成人2型糖尿病患者DKD患病率為1040(C級)(二)評估指標及篩查【關(guān)鍵信息】：白蛋白尿：隨機尿白蛋白/肌酐比值(UACR)30m/g為尿白蛋白增加；且在36個月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干擾因素預(yù)估GFR(eGFR)下降：eGFR60mlmin-11.73m-22型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年應(yīng)至少進行一次UACR和eGFR檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)DKD(B級)1.評估指標(1)尿

3、白蛋白推薦采用隨機尿測定UACR反映尿白蛋白的量。(2)eGFR腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標是GFR。直接測定GFR對設(shè)備要求高、臨床推廣價值小，一般用eGFR代替。(3)其他2篩查2型糖尿病患者在診斷時即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進行腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐(計算eGFR)；以后每年至少篩查一次。(三)DKD的診斷DKD通常是根據(jù)UACR升高和(或)eGFR下降、同時排除其他CKD而作出的臨床診斷。診斷DKD時應(yīng)注意以下方面。1.合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷：2.以下情況需考慮NDKD，應(yīng)注意鑒別診斷：3.確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR進一步

4、判斷腎功能受損的嚴重程度，見表1。4心血管風險評估：【關(guān)鍵信息】：DKD通常是根據(jù)UACR升高和(或)eGFR下降、同時排除其他CKD而作出的臨床診斷糖尿病合并腎臟損害不一定是DKD，病因難以鑒別時可行腎穿刺病理檢查(C級)確診后應(yīng)根據(jù)eGFR進行CKDl5期分期(C級)二、DKD的病理三、DKD的防治DKD的防治分為三個階段。第一階段為預(yù)防DKD發(fā)生，包括早期篩查、改變生活方式、控制血糖和血壓等。第二階段為早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以綜合治療(如優(yōu)化降糖、降壓，合理使用ACEI/ARB等)，減少或延緩ESRD的發(fā)生。第三階段為針對晚期DKD的綜合治療，包括ESRD的

5、腎臟替代治療、防治ESRD相關(guān)并發(fā)癥、減少心血管事件及死亡風險，改善生活質(zhì)量、延長壽命。DKD的防治應(yīng)強調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù)?！娟P(guān)鍵信息】：DKD的防治應(yīng)強調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、合理干預(yù)(C級)重視對DKD危險因素的干預(yù)，包括高血糖、高血壓、肥胖(尤其是腹型肥胖)，避免腎毒性食物及藥物、急性腎損傷、蛋白攝人過多(A級)良好的生活方式、有效的血糖和血壓控制是防治DKD的關(guān)鍵(A級)（一）一般治療【關(guān)鍵信息】：DKD患者應(yīng)合理控制蛋白攝人量，蛋白質(zhì)攝人應(yīng)約為0.8gkg-ld-1，尚缺乏證據(jù)證明更低的蛋白攝入可進一步獲益，應(yīng)限制鹽的攝入(6g/d)(B級)根據(jù)自身情況，合理、規(guī)律運動(B

6、級)患者應(yīng)戒煙(B級)(二)控制血糖1.血糖控制目標及藥物選擇原則【關(guān)鍵信息】：嚴格降糖治療可延緩DKD的發(fā)生和進展，推薦所有DKD患者合理降糖(A級)白蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌(B級)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑具有降糖以外的腎臟保護作用。DKD患者使用二甲雙胍后血糖不達標，可優(yōu)選SGLT2抑制劑(A級)胰高糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑可改善DKD腎臟結(jié)局(B級)2.抗高血糖藥物（1）二甲雙胍臨床上需根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定二甲雙胍是否使用以及用藥劑量：eGFR4559mlmin-11.73m-2減量，eGFR45mlmin-11.73m-2禁用。美國/歐洲糖尿病學會

7、聯(lián)合建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全2型糖尿病患者的限制，僅在eGFR30mlmin-11.73m-2患者中禁用，eGFR在3045mlmin-11.73m-2的患者依然安全，但應(yīng)減少藥物劑量。蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌。二甲雙胍應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)時(如嚴重感染、急性心衰、呼吸衰竭等)停用，特別是當患者有急性腎損傷時。碘化造影劑或全身麻醉術(shù)可能對二甲雙胍的腎臟排泄有一定影響。（2）胰島素促分泌劑由于磺脲類藥物促進胰島素分泌，eGFR下降患者接受磺脲類藥物治療的低血糖風險增加，應(yīng)加強血糖監(jiān)測。一般情況下多數(shù)磺脲類藥物在CKD12期無需調(diào)整劑量，3期減量，45期禁用。（3）a-糖苷酶抑制劑隨著腎

8、功能降低，a-糖苷酶抑制劑及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加，eGFR25mlmin-11.73m-2患者應(yīng)禁用阿卡波糖，eGFR30mlmin-11.73m-2患者慎用伏格列波糖。（4）噻唑烷二酮類(TZD)腎功能下降的患者無需調(diào)整劑量。嚴重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮。需要注意的是，TZD可增加水鈉潴留風險，對于紐約心臟學會標準心功能級的患者，不宜使用。（5）GLP-1受體激動劑這類藥物均可應(yīng)用于CKD13期患者，ESRD患者不建議使用。（6）DPP-4抑制劑利格列汀主要以原形通過腸肝系統(tǒng)排泄，腎排泄低于給藥劑量的5，因此使用不受腎功能降低的影響，用于CKD15期的患者均無需調(diào)整劑量。西格列汀主要

9、以原形從尿中排泄，eGFR50mlmin-11.73m-2不需要調(diào)整劑量，eGFR在3050mlmin-11.73m-2之間劑量減半，eGFR30mlmin-11.73m-2減為1/4劑量。沙格列汀在肝臟代謝，通過腎和肝排泄，eGFR45mlmin-11.73m-2劑量減半。維格列汀代謝后約85通過尿液排泄，中度或重度腎功能不全患者中劑量減半。阿格列汀主要以原形通過尿液排泄，中度腎功能受損患者劑量減半，重度患者使用1/4劑量。（7）SGLT2抑制劑達格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般eGFR60mlm-11.73m-2時不推薦使用，但有研究顯示在4560mlmin-11.73m-2時使用

10、達格列凈是安全有效的。恩格列凈經(jīng)糞便(41.2)和尿液(54.4)消除，eGFR45mlmin-11.73m-2禁用。卡格列凈經(jīng)糞便(51.7)和經(jīng)尿液(33)排泄，eGFR在4560mlmin-11.73m-2時限制使用劑量為每日100mg，eGFR45mlmin-11.73m-2的患者不建議使用。SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，直至無明顯療效。（8）胰島素在DKD的早期階段，由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加。對于中晚期DKD患者，特別是CKD3b期及以下者，腎臟對胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下降。對于CKD35期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時應(yīng)小心，因為低血

11、糖的風險很高。對于老年患者應(yīng)盡量優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而避免低血糖發(fā)生。（二）控制血壓1.血壓控制目標2.降壓藥物選擇【關(guān)鍵信息】：DKD患者應(yīng)嚴格控制血壓，一般目標值為130/80mmHg(B級)DKD患者降壓藥物首選ACEI，ARB(A級)；雙倍劑量ACEI，ARB可能獲益更多(B級)ACEI，ARB治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平(B級)不推薦ACEI/ARB用于DKD的一級預(yù)防(B級)不推薦聯(lián)合使用ACEl和ARB類藥物(A級)（三）糾正脂質(zhì)代謝紊亂1.血脂控制目標值2.降脂藥物【關(guān)鍵信息】：CVD是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危險因素(B級)對于非透析D

12、KD患者，推薦降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為調(diào)脂治療首要目標，首選他汀類藥物(A級)推薦DKD患者血脂治療目標為：有ASCVD病史或eGFR60mlmin-1173m-2等極高?；颊週DL-C水平小于1.8mmol/L，其他患者應(yīng)小于2.6mmol/L(B級)不推薦未使用他汀類藥物的透析患者開始他汀治療，但已開始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用(A級)（四）其他防治措施1.慎用或避免使用具有腎毒性的藥物2.急性腎損傷3造影劑腎病(CIN)4.預(yù)防感染【關(guān)鍵信息】：應(yīng)慎用或避免使用具有腎毒性的藥物(B級)非甾體抗炎藥(NSAID)、ACEI，ARB類藥物，以及感染、尿路梗阻等是急性腎損傷的危險因素(B級)糖尿病是造影劑腎病的高危因素，應(yīng)積極評估、合理預(yù)防造影劑腎病(B級)預(yù)防感染(如注射流感