《中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識(2021版)》要點

1、中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識（ 2021 版）要點營養(yǎng)支持作為危重癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié)之一，在患者的疾病預后中發(fā)揮著重要的作用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，同時能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進 疾病的康復。但在臨床實踐中，危重癥患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，極易發(fā)生腹 瀉、誤吸、高水平胃殘余量（ GRV ）和腹脹等并發(fā)癥。如何科學、規(guī)范地 預防和管理腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。1 腹瀉1.1 定義：排便次數(shù)每日超過 3 次，含水量在 80% 以上且不成形。 A 級推薦，強 致性（ 100% 一致）【背景與證據(jù)】1.2

2、 評估1.2.1 當患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時，推薦采用 Hart 腹瀉計分法來進行腹瀉評估。 A 級推薦，強一致性（ 96.55% 一致）1.2.2 對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病進行評估， 評估內(nèi)容包括： 腹 部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使 用等。 A 級推薦，強一致性（ 96.55% 一致）背景與證據(jù)】1.3 腹瀉危險因素1.3.1 一般情況下， 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉并發(fā)癥由多因素造成， 包括患者的 病情、營養(yǎng)液的種類、供給營養(yǎng)液的技術(shù)、腸道對營養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分 泌反應、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時間、禁食等。 A 級推薦，強一 致性（ 96.55% 一

3、致）1.3.2 應減少抗菌藥物的不合理應用，以減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。 A級推薦，一致性（ 89.66% 一致）1.3.3 對于行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者， 應盡早糾正低蛋白血癥， 減少抑酸 藥和口服鉀制劑的應用。 A 級推薦，一致性（ 89.21% 一致）1.3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情況，如甘露醇、乳果糖 口服液等異山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物。 B 級推薦，一致性 （ 79.31% 一致）【背景與證據(jù)】1.4 營養(yǎng)配方 / 制劑選擇1.4.1 根據(jù)患者的營養(yǎng)風險篩查評估、 疾病狀況、 胃腸道功能狀況和重癥 患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 A 級推

4、薦， 強一致性（ 96.55% 一致）1.4.2 針對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變營養(yǎng)配方/ 方案，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（ 20g/L ）來減輕腹瀉。 B 級推薦，一致 性（ 75.86% 一致）1.4.3 避免在營養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)。 B 級推薦，一致性（ 75.86% 一致）【背景與證據(jù)】1.5 藥物干預1.5.1 建議使用酵母菌或益生菌來預防由腸道菌群移位引起的腹瀉。 級推薦，一致性（ 86.21% 一致）1.5.2 通過實施腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注射， 可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問題。B級推薦，一致性（89.66% 致）【背景與證據(jù)】1.6 腸內(nèi)營養(yǎng)

5、安全輸注1.6.1 患者腹瀉時， ICU 護士應報告醫(yī)師， 并與醫(yī)師共同做出是否需要停 止腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床決策，不能習慣性地停止腸內(nèi)營養(yǎng)。如果腸內(nèi)營養(yǎng) 作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營養(yǎng)輸入速度、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液配方 或調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度。 A 級推薦，強一致性（ 96.55% 一致）1.6.2 推薦對于重癥患者， 應采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進行營 養(yǎng)制劑喂養(yǎng)。 A 級推薦，強一致性（ 100% 一致）1.6.3 建議對重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)41.883.7 kJ/h （1020kcal/h ）或 2 092 kJ/d （ 500 kcal/d ），57d 逐漸達到目標喂養(yǎng)量； 對

6、于因喂養(yǎng)不耐受導致入住 ICU 710d 仍 未達60%目標喂養(yǎng)量者，建議補充腸外營養(yǎng)。A級推薦，強一致性（100% 一致）1.6.4 對于重癥患者， 尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者， 實施腸內(nèi)營養(yǎng)時推薦將營 養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫；對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應維持于3842為宜。A級推薦，強一致性（93.10% 致）【背景與證據(jù)】1.7 腸內(nèi)營養(yǎng)實施環(huán)境要求：推薦實施腸內(nèi)營養(yǎng)的整個操作過程中，包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的管道及操作臺面等，均要保持清潔。 A 級推薦，強一致性（ 96.55%一致）【背景與證據(jù)】1.8 腸內(nèi)營養(yǎng)給藥護理：鼻飼給藥時，應查看藥物使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對藥物的使

7、用方 式，并對藥物的性狀、 能否碾碎等進行評估； 鼻飼給藥前后， 使用至少 30mL的溫水沖洗營養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合。 A 級推薦，強一致性（ 93.10% 一致）【背景與證據(jù)】1.9 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑儲存：記錄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開啟的日期與時間；打開但未使用的營養(yǎng)制劑，放入冰箱26儲存，有效期為24h ;正在使用的營養(yǎng)液，有效期不超過 24h ; 營養(yǎng)制劑的儲存需提供合適的溫度；勿用過期的營養(yǎng)制劑。 A 級推薦， 強一致性（ 100% 一致）【背景與證據(jù)】2 誤吸2.1 定義：誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食 物、分泌物、血液等進入聲門以下呼吸道的過程。 A 級推

8、薦，強一致性 （ 100% 一致）背景與證據(jù)】2.2 誤吸危險因素2.2.1 建議臨床醫(yī)務人員應早期識別高風險誤吸的因素 / 患者，以便采取預防策略。B級推薦，強一致性（100% 一致）2.2.2 高風險誤吸的因素包括高齡（70歲）、鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機械通氣期間、吞咽功能障礙、意識喪失 / 下降、聲門或賁門關(guān)閉功能 遭到破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、院內(nèi) 外轉(zhuǎn)運等。 B 級推薦，強一致性（ 100% 一致）【背景與證據(jù)】2.3 評 估推薦采用 ICU 誤吸風險評估量表對住院的腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行評估。 A 級 推薦，強一致性（ 100%一致）【背景與證據(jù)】2.4

9、人工氣道管理2.4.1 建議醫(yī)務人員在建立人工氣道時， 采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管 導管來預防微誤吸。B級推薦，強一致性（100% 一致）2.4.2 推薦臨床醫(yī)務人員應將氣管導管的囊內(nèi)壓維持在 2530cmH2O 可采用自動充氣泵維持氣囊壓， 無該裝置時每隔 68h 重新手動測量氣囊 壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值 2cmH2O ，并及時清理測壓管內(nèi) 的積水。 A 級推薦，強一致性（ 96.55% 一致）2.4.3 當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時， 宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后， 宜重新測量氣囊壓。 A 級推薦， 強一致性（100%一致）2.4.4 推薦臨床醫(yī)務人員對氣

10、管插管患者常規(guī)執(zhí)行聲門下分泌物引流技術(shù)，以預防誤吸，進而降低VAP的發(fā)生率。A級推薦，強一致性（96.55%一致）【背景與證據(jù)】2.5 體位管理推薦臨床醫(yī)務人員對 ICU 機械通氣患者和 （或） 腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者采取半臥位（床頭抬高30 45 ）來預防誤吸。A級推薦，強一致性（100%一致）【背景與證據(jù)】2.6 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理2.6.1 建議改變臨床誤吸高風險患者腸內(nèi)營養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門后/小腸喂養(yǎng)。B級推薦，強一致性（96.55% 致）2.6.2 對于機械通氣患者， 推薦根據(jù)患者的胃腸耐受性動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng) 的量及速率來避免胃擴張，進而減少誤吸的風險。 A 級推薦，強一致

11、性（ 93.10% 一致）2.6.3 對于誤吸高風險患者，推薦每4h監(jiān)測1次GRV，有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測評估 GRVoA級推薦，一致性（82.76% 一致）【背景與證據(jù)】2.7 藥物干預2.7.1 對于誤吸高風險患者，建議使用促胃腸動力藥，如甲氧氯普胺、紅 霉素;或止吐藥，如甲氧氯普胺;或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來防止誤吸。 B 級推薦，一致性（ 79.31% 一致）2.7.2 對于誤吸高風險的腦卒中患者， 建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 促進咳嗽和吞咽反射，進而減少誤吸。 B 級推薦，大多一致（ 72.41% 一 致）【背景與證據(jù)】2.8 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦在病情允許的情

12、況下盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少ICU 患者外出診斷檢查的程序。 A 級推薦，一致性（ 89.66% 一致）【背景與證據(jù)】2.9 判斷腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標志不建議將藍色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內(nèi) 營養(yǎng)誤吸的標志。 B 級推薦，大多一致（ 72.41% 一致）背景與證據(jù)】3 高水平 GRV3.1 定義：當患者連續(xù)2次監(jiān)測 GRV 250mL或GRV監(jiān)測值超過前2h喂養(yǎng)量的50%時，即可視為高水平的 GRV。 A級推薦，強一致性（93.10% 一致） 【背景與證據(jù)】3.2 評估推薦每 4h 使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測法對誤吸高風險的重癥患者進行 GRV 監(jiān)測。

13、A 級推薦，一致性（ 82.76% 一致）【背景與證據(jù)】3.3 干預方法對于高水平 GRV 的重癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動力藥物，必要時更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)。 A 級推薦，強一致性（ 96.55%致）背景與證據(jù)】4 腹脹4.1 定義：患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動度降低、緊張度增高。 A 級推薦，強一致性（ 93.10% 一致）【背景與證據(jù)】4.2 評估4.2.1 可采用測量腹圍值和腹部深、淺觸診方法對腹脹進行評估。 A 級推薦，強一致性（ 93.10% 一致）【背景與證據(jù)】4.2.2 評估患者胃腸道功能（如胃脹、

14、嘔吐、腹瀉）和體格檢查（如胃殘 余體積、聽腸音、觀察腹脹）。A級推薦，強一致性（100% 一致）背景與證據(jù)】4.3 體位及用藥干預4.3.1 患者出現(xiàn)嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復安及床頭抬高30 -45 oA 級推薦，強一致性（ 96.55% 一致）4.3.2 益生菌能夠改善 ICU 腸內(nèi)營養(yǎng)患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少 腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達目標喂養(yǎng)量的時間，改善患者 白蛋白、血紅蛋白水平。 A級推薦，一致性（82.76% 一致）【背景與證據(jù)】4.3.3 患者腹脹、 便秘或頑固性便秘， 可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥 ；胃排空延遲時，可使用胃復安，以預防或治療腹脹。B級推薦，大

15、多一致（72.41% 一致）【背景與證據(jù)】可預防4.4 腸內(nèi)營養(yǎng)干預4.4.1 采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，腹脹的發(fā)生。 B級推薦，一致性（86.21% 一致）【背景與證據(jù)】4.4.2 對于慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）急性發(fā)作期機械通氣患者和 ICU 機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生。A級推薦，強一致性（96.55% 一致）【背景與證據(jù)】4.4.3 當重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時， 應減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預措施。A級推薦，強一致性（93.10% 一致）【背景與證據(jù)】4.4.4 其他預防胃腸道脹氣

16、的方法有向胃腸道提供額外的水分或補充纖維素。額外的水分可以通過使用濃度較低的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或通過鼻飼管間 斷給予溫水等方式實現(xiàn)補給，纖維素可促進正常排便。B級推薦，大多一致（ 72.41% 一致）背景與證據(jù)】4.5 IAP 監(jiān)測4.5.1 腹腔內(nèi)高壓（IAH ）被定義為持續(xù)的或反復出現(xiàn)病理性IAP 12mmHg。 A級推薦，強一致性（93.10% 一致）【背景與證據(jù)】4.5.2 膀胱測壓法：患者取平臥位， 排空膀胱， 注入無菌生理鹽水 25mL ，3060s后保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數(shù)，測量結(jié)果以 mmHg 為單位。 A 級推薦，強一致性（ 96.55% 一致）【背景與證據(jù)】4.5.3 腹部有病理癥狀、 低灌注或液體過負荷的重癥患者， 在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間應監(jiān)測IAP。 A級推薦，強一致性（96.55% 一致）【背景與證據(jù)】4.5.4 重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，推薦監(jiān)測IAP o A級推薦，強一致性（ 96.55% 一致）背景與證據(jù)】4.5.5 對于存在 IAP 增高的患者， 推薦采用間接測量法監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力和 根據(jù) IAP 調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案：至少每 4h 監(jiān)測 1 次 IAPo IAP12 - 15mmHg 時，可以繼續(xù)進行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)； IAP 16 - 20 mm