醫(yī)療管理合約研究與運用

1、醫(yī)療管理合約研究與運用 1管理視角下合約的概念和相關(guān)理論 1.1合約的概念和范疇 創(chuàng)造適當(dāng)?shù)姆諊铜h(huán)境，促使醫(yī)療服務(wù)提供者在既定的經(jīng)濟條件、文化背景和技術(shù)力量的約束下，高效地為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量，這應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革的核心內(nèi)容。理論上講，約束醫(yī)療服務(wù)提供者的基本方式有3種：一是第三方行政干預(yù)，比如政府直接干預(yù)那些提供“不適宜”的醫(yī)療服務(wù)的行為，這種辦法稱為“規(guī)制（regulation）”；二是通過不同的報酬方式激勵醫(yī)療服務(wù)提供者，這種方法稱為“支付（payment）”；還有一種辦法，被認(rèn)為結(jié)合了前2種方法的特征，那就是“合約（contract）”1。合約是對

2、買賣雙方權(quán)利和義務(wù)的界定2。合約的具體表現(xiàn)形式一般是賣者和買者之間書面的協(xié)議：賣者提供特定的產(chǎn)品和服務(wù)，買者同意給予賣者一定數(shù)量的金錢作為回報。合同以雙方協(xié)議的方式宣布：賣者提供什么、買者支付什么、供給和支付的日期、協(xié)議的生效時間、補充條款（如果有的話）、不履約的懲罰和解決爭議的方式。與規(guī)制相比，合約帶有報酬的激勵而不單單是紀(jì)律的約束；與支付相比，合約不單單是買賣價格，而是擁有結(jié)構(gòu)性的條款，能夠提供更詳細(xì)和更靈活的激勵規(guī)定?？茖W(xué)制定醫(yī)療服務(wù)購買合約，對于約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，平衡醫(yī)療市場中各個利益相關(guān)者的權(quán)益，保障醫(yī)療市場的順暢運轉(zhuǎn)有著重要意義。 1.2合約相關(guān)理論的回顧 與合約相關(guān)的理論

3、，早期可以追隨到盧梭的社會契約論。盧梭把交易主體“協(xié)商”、“約定”的行為及由此產(chǎn)生的關(guān)系推廣到社會政策和政治領(lǐng)域，以“合約”的框架分析政治問題3。而當(dāng)代對合約的精細(xì)研究，更多出現(xiàn)在經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域。博弈論、激勵理論（委托代理模型）以及新制度經(jīng)濟學(xué)等經(jīng)濟學(xué)分支學(xué)科對合約都有涉及。博弈論和激勵理論對締約主體的分析基于一般經(jīng)濟學(xué)的理性人假設(shè)，加入了“信息不對稱”作為條件，分析交易主體的行為4。在新制度經(jīng)濟學(xué)不同的分支中，合約理論的理論框架和分析方法存在著很大的差異。williamson5傾向于使用“有限理性”和“機會主義”解釋締約人的行為，并且傾向于把交易類型分為“古典式合約”、“新古典式合約”及“關(guān)系合

4、約”進(jìn)行分析。張五常2則以“度量費用”和“監(jiān)督費用”為基本框架對合約的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。相比之下，博弈論和激勵理論的分析框架更抽象也更為規(guī)范化，而新制度經(jīng)濟學(xué)的框架則更關(guān)注真實世界中合約選擇的具體約束條件。 2衛(wèi)生領(lǐng)域合約研究的進(jìn)展 2.1國際上的研究和實踐 國際上在20世紀(jì)80年代以前的衛(wèi)生管理實踐中，約束和激勵服務(wù)提供者的基本手段是政府和行業(yè)規(guī)制以及支付方的支付方式，規(guī)制和支付方式也是這段時期最受研究者關(guān)注的。而進(jìn)入20世紀(jì)80年代末以后，現(xiàn)實世界中醫(yī)療服務(wù)購買合約越來越多。英國以稅收為基礎(chǔ)的“國家衛(wèi)生服務(wù)（nhs）”體系一直是英國國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的最大購買者。20世紀(jì)90年代以前，nhs既是醫(yī)療

5、服務(wù)的提供者，也是醫(yī)療服務(wù)的購買者，對于醫(yī)療服務(wù)提供者的約束來自政府和行業(yè)的規(guī)制；20世紀(jì)90年代以后，nhs引入“內(nèi)部市場”，醫(yī)療服務(wù)購買者和提供者分離6。此后，醫(yī)療服務(wù)購買合約成為維系醫(yī)療服務(wù)提供者和購買者的紐帶7。nhs購買醫(yī)療服務(wù)的合約起初稱為“按結(jié)果付費”，在約定給付醫(yī)療服務(wù)提供者報酬時，以服務(wù)量的多少作為給付的基本條件，成為結(jié)構(gòu)性合約8。后來，nhs醫(yī)療服務(wù)購買合約發(fā)展成為“按績效付費”，制定了更為詳細(xì)的績效考核指標(biāo)，績效達(dá)標(biāo)考核成為購買合約的組成部分9。具體到不同類型的服務(wù)，nhs的購買合約類型也不同10。與此同時，世界其他國家很多利用“預(yù)付制”約束醫(yī)療服務(wù)提供者的機構(gòu)，也在支付

6、制度的基礎(chǔ)上增加了服務(wù)量或者績效指標(biāo)的約束，于是成為結(jié)構(gòu)性合約。例如：捷克醫(yī)療保險在1997年下半年開始的對?？崎T診的支付類似總額預(yù)付，合約規(guī)定服務(wù)提供方要想獲得足額支付，總體績效不低于上年同期的70%11。在美國“老年保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（cms）”的“以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的預(yù)付款制度（drgs-pps）”中，除了drgs的權(quán)重和費率以外，還考慮醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟水平（以平均工資率代表）、醫(yī)院的性質(zhì)（是否是教學(xué)醫(yī)院及是否是貧民醫(yī)院）、病例類型（是否是特殊病例，outlier）等因素12。2003年以來，cms推行醫(yī)療服務(wù)績效激勵計劃，對與主動提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)并且達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)提供者給

7、付績效獎金13。另一方面，幾年來，衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的“公私合作”興起。在公私合作的模式下，公共機構(gòu)向私立機構(gòu)購買衛(wèi)生服務(wù)向公眾提供。維系這種公私合作關(guān)系的是公共部門和私立機構(gòu)之間簽訂的服務(wù)購買合同。尤其是中低收入國家，如印度、博茨瓦納、巴基斯坦和柬埔寨等都有相關(guān)的案例，其服務(wù)內(nèi)容除了疾病診斷和治療以外，還包括計劃免疫、生殖健康等公共衛(wèi)生內(nèi)容14-17。正是由于現(xiàn)實世界中醫(yī)療服務(wù)購買合約的應(yīng)用越來越廣泛，維系供需關(guān)系的作用越來越突出，衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理和衛(wèi)生經(jīng)濟等領(lǐng)域的研究者開始關(guān)注醫(yī)療服務(wù)購買合約的問題。甚至有學(xué)者主張，發(fā)展中國家政府規(guī)制能力較低，因而應(yīng)該盡量通過合約來約束和激勵醫(yī)療服務(wù)提供者18

8、。從目前掌握的文獻(xiàn)來看，國際上對于醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究有以下幾個特點：（1）總體上看，醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究與支付方式或政府規(guī)制的研究相比，數(shù)量少，研究深度和廣度也不如后兩者；（2）相當(dāng)一部分所謂合約的研究其實是以博弈論或激勵理論分析支付制度的問題7，關(guān)注點并不在合約的結(jié)構(gòu)；（3）在醫(yī)療服務(wù)購買合約的文獻(xiàn)中，相當(dāng)一部分以理論分析為主，集中研究的問題是不同形式合約的激勵機制19；（4）近年來，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)購買合約的實證研究，其關(guān)注的問題包括不同合約形式的選擇10以及不同合約的交易費用20，但關(guān)于不同合約對醫(yī)療結(jié)果的影響，實證研究很少。 2.2國內(nèi)的研究狀況 國內(nèi)以醫(yī)療服務(wù)購買合約以及相關(guān)內(nèi)容

9、為主題的文獻(xiàn)近年來也開始出現(xiàn)，但到目前為止，積累的文獻(xiàn)為數(shù)不多。馬本江21提出建立“醫(yī)院和保險一體化”的模式，唐要家和王廣鳳22解決醫(yī)療問題的核心應(yīng)當(dāng)是建立醫(yī)生聲譽機制。而直接關(guān)注醫(yī)療服務(wù)購買合約的是呂國營23，將合約的形式按照支付制度分類，分析支付方和服務(wù)提供方在不同支付方式下財務(wù)風(fēng)險的差異。 3衛(wèi)生領(lǐng)域合約研究有待加強之處 第一，具體的購買合約選擇總是在一定的約束條件下進(jìn)行的。排除了具體的約束條件，可能可以抽象出所謂的“最優(yōu)合約”；然而，真實世界中“最優(yōu)合約”并沒有把“非優(yōu)合約”完全替代掉，這是因為現(xiàn)實世界中存在各種各樣的約束條件。恰恰是因為不同時間、不同地點、不同狀況下約束條件不同，才會

10、出現(xiàn)多種多樣的合約形式。這正是政策研究中所謂的“背景相關(guān)問題”。為了把醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究推向深入，同時更好地指導(dǎo)實踐，有必要在過去抽象研究的基礎(chǔ)上，加入具體環(huán)境下的約束條件進(jìn)行更為細(xì)致的研究。 第二，需要著眼于合約的結(jié)構(gòu)。合約研究除了關(guān)注支付方式以外，必須關(guān)注合約中的其他條款，因為這些條款與支付方式交互作用，同時還是該合約所處環(huán)境的具體反映。服務(wù)提供者的行為并非單受支付的影響，其行為是合約中包括支付在內(nèi)所有條款綜合作用的效果。 第三，目前關(guān)于不同醫(yī)療服務(wù)購買合約的實證研究不多。在這個領(lǐng)域中，國外為數(shù)不多的實證研究在合約的選擇和合約的交易費用上有所探索，但對于不同合約對服務(wù)結(jié)果的分析卻是鮮見的。而國內(nèi)在這個領(lǐng)域的實證研究更是尚未發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)購買合約的實證研究是很有必要的。中國衛(wèi)生改革受到全社會的廣泛關(guān)注，許多有條件的地區(qū)均努力進(jìn)行各種改革方案的探索，包括改革醫(yī)療服務(wù)購買合約的試點工作，這為醫(yī)療服務(wù)購買合約的實證研究提供了很好的機會。