論醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范

1、論醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范 論醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運行的過程中面臨著種種風(fēng)險，是客觀存在、不容回避的事實。因此，認(rèn)真研究與探討醫(yī)保基金運行當(dāng)中存在的各種風(fēng)險以及規(guī)避和預(yù)防這些風(fēng)險，具有十分重要的現(xiàn)實意義。 一、風(fēng)險的形成 在當(dāng)前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風(fēng)險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。 整體社會因素主要有以下幾點： 一是我國醫(yī)療保險制度自身特點所致。我國現(xiàn)有的

2、醫(yī)療保險制度是由以前的公費醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)變而來?，F(xiàn)階段，醫(yī)療保險的支付是由參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個方面來完成的，醫(yī)藥消費的不透明性，使得醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)很難對醫(yī)藥消費的價值與消費內(nèi)容的合理性做出準(zhǔn)確的界定，這就為統(tǒng)籌基金正常、準(zhǔn)確地支付醫(yī)藥費用造成了很大困難。二是在當(dāng)前狀況下，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經(jīng)濟(jì)效益主要依靠于自身的創(chuàng)收能力，這就不可避免地使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)把獲取經(jīng)濟(jì)利益作為一個極為重要的追求目標(biāo)，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取最大經(jīng)濟(jì)利益而不惜采取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價醫(yī)療費事件就是最好的例子。三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強(qiáng)，人口老齡化問題越來越突出

3、，這部分人群的醫(yī)療消費需要也日益加強(qiáng)，這勢必也會造成醫(yī)療費用的大幅增長。 造成基金風(fēng)險的局部社會因素，一是保險基金的收繳受經(jīng)濟(jì)形勢的影響較大。在現(xiàn)有市場經(jīng)濟(jì)條件及社會環(huán)境下，在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對比較落后的地區(qū)，相當(dāng)一部分單位在規(guī)定的時期內(nèi)不能按時足額地為職工繳納醫(yī)療保險，而這些單位的參保職工仍然要進(jìn)行醫(yī)療消費，這就會造成統(tǒng)籌基金的大幅減少。二是隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設(shè)備不斷投入臨床應(yīng)用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫(yī)藥設(shè)備，從而造成人均醫(yī)療費用的大幅增加，這相應(yīng)地也會增加統(tǒng)籌基金的開支。而目前我國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本上都是以縣區(qū)為基本單位，獨立運營，暫時無法建立整體的協(xié)調(diào)均衡

4、機(jī)制。 二、基金的籌集與支出 籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個關(guān)鍵，籌集是醫(yī)療保障系統(tǒng)運行的基礎(chǔ)，只有按時足額的籌措到所需的資金，才能保障系統(tǒng)的正常運營，而資金籌集的比例是以當(dāng)?shù)氐纳钆c醫(yī)療消費水平為基礎(chǔ)的，還要考慮到以后的發(fā)展趨勢，因此，在確定統(tǒng)籌水平時，必須經(jīng)過縝密的調(diào)查分析，以做到準(zhǔn)確適度。正常情況下，籌資水平應(yīng)略高于醫(yī)療消費水平，做到略有盈余。而如果在調(diào)查分析中出現(xiàn)失誤或分析不周，或者不能正確地預(yù)測未來的醫(yī)療費用走勢，籌資水平低于預(yù)定的醫(yī)療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風(fēng)險。 基金的支付方式，從目前已實施基本醫(yī)療保險制度的城市看，大體可分為三種：1、患者看病時直接付費與醫(yī)院

5、，然后由患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算；2、患者看病時不直接付費，由醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)相互結(jié)算；3、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院采用定額預(yù)算管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結(jié)算的方式，因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療消費形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對醫(yī)療行為的制約能力如果采取預(yù)付制，正常情況下是不會導(dǎo)致基金出險的因為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照預(yù)定的指標(biāo)體系對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算付費，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供的費用和需求指標(biāo)體系的要求提供醫(yī)療服務(wù)的。所以，通常是不會出現(xiàn)基金出險的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個問題，即醫(yī)療消費不足。而結(jié)合制的付費方式正是取長補短，把預(yù)

6、付制和后付制結(jié)合起來，力求興利除弊，彌補二者的缺點。 三、風(fēng)險的防范 一是要加大收繳力度、確保基金收繳率。要保證統(tǒng)籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。 二是建立完善基本醫(yī)療保險預(yù)算制度和基金預(yù)警系統(tǒng)。在統(tǒng)籌年度開始之前，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，做完總體預(yù)算后，再分別核實個人帳戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算。基金預(yù)警系統(tǒng)是指在建立基本醫(yī)療保險體系時，通過管理信息系統(tǒng)，為各種基金設(shè)置相應(yīng)的警戒線，從而預(yù)先警示基金系統(tǒng)在運行當(dāng)中可能存在的風(fēng)險。對已實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化的統(tǒng)籌地區(qū)，更要充分利用管理信息系統(tǒng)及計算機(jī)

7、結(jié)算系統(tǒng)等實行網(wǎng)上監(jiān)控。 三是要結(jié)合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。 四是要建立統(tǒng)籌基金支付的調(diào)節(jié)與平衡機(jī)制。從目前各地的實踐情況來看，統(tǒng)籌基金支付的主要是是醫(yī)保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調(diào)節(jié)機(jī)制的重要部位。門診特殊病種補助應(yīng)采取彈性比例，即補助的具體比例應(yīng)視年終統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地! 五是要嚴(yán)格

8、大病的審查。目前各地對進(jìn)入大病互助的門檻設(shè)置與支付比例不盡相同，但各地進(jìn)入大病互助的人數(shù)都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成相當(dāng)大的支付壓力。 四、化解風(fēng)險 對統(tǒng)籌基金的風(fēng)險要做到未雨綢繆、防患于未然，認(rèn)真研究和探索化解風(fēng)險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫(yī)療保險制度的正常運行。化解風(fēng)險的措施通常有以下幾點： 一要搶占先機(jī)，盡量爭取將風(fēng)險化解在萌牙狀態(tài)。統(tǒng)籌基金的風(fēng)險，通常是指統(tǒng)籌基金的支付額超過了統(tǒng)籌基金的帳戶額。這種超支現(xiàn)象往往是逐漸產(chǎn)生的，可以通過月統(tǒng)計報表反映出來。所以應(yīng)規(guī)范會計統(tǒng)計報表制度，認(rèn)真核查每月的收支狀況，一旦出現(xiàn)超支，馬上在下一個月份進(jìn)行調(diào)節(jié)，

9、盡量使超支的問題在統(tǒng)籌年度內(nèi)得以解決；倘若在統(tǒng)籌年度年終總結(jié)算時出現(xiàn)嚴(yán)重超支的現(xiàn)象，就必須在新的統(tǒng)籌年度第一季度內(nèi)加以解決。 二要適時適當(dāng)調(diào)整有關(guān)的比例標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)超支數(shù)額巨大，而發(fā)生的超支費用又在正常合理的開支范圍內(nèi)，并非違規(guī)或過度醫(yī)療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當(dāng)提高收繳比例，以此增加統(tǒng)籌基金的總量，提高統(tǒng)籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心里不平衡，另外，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整大病互助的收繳基數(shù)與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業(yè)保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫(yī)?；饓毫?；如果前述措施仍不能化解風(fēng)險，則需要提高統(tǒng)籌基金支付項目的起付標(biāo)準(zhǔn)，或者降低統(tǒng)籌基金的支付比例，以增強(qiáng)參保人員的節(jié)約意識，適度降低總體醫(yī)療消費水平，從而化解統(tǒng)籌基金超支的風(fēng)險。 三是要建立資金預(yù)留制度及爭取更多的政府資金投入，以達(dá)到分擔(dān)風(fēng)險的目的。資金預(yù)留制度就是從各定