肝葉切除治療肝內(nèi)膽結(jié)石22例體會(huì)

1、肝葉切除治療肝內(nèi)膽結(jié)石22例體會(huì) 摘要 目的：探討肝葉切除手術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析22例采用肝葉切除手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)病人的術(shù)前影像學(xué)資料，選擇不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果：手術(shù)無(wú)死亡，術(shù)后病人癥狀緩解，并發(fā)癥少，隨訪2年無(wú)再發(fā)病例。結(jié)論：ct在診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石有重要的價(jià)值，肝葉切除治療肝內(nèi)膽結(jié)石可以獲得滿意的效果。 關(guān)鍵詞 肝內(nèi)膽結(jié)石；手術(shù)治療；影像學(xué) 中圖分類號(hào)r657.4+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼c 文章編號(hào)1673-7210（2008）02（a）-159-02 我院2000年3月2006 年4月采用肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石22例，取得了很好的治療

2、效果，現(xiàn)報(bào)道如下： 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組共22例，男12例，女10例，年齡2660歲，平均44.2歲。22例病人均有反復(fù)發(fā)作史，有膽管炎表現(xiàn)18例，既往有手術(shù)史8例，其中，1次手術(shù)3例，2次手術(shù)4例，4次手術(shù)1例。 1.2并發(fā)癥 合并局部肝萎10例,膽汁性肝硬化5例,有膽管炎表現(xiàn)18例，重癥膽管炎4例，肝膿腫2例。結(jié)石位于左肝管15例，左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石4例，同時(shí)并存肝外膽管結(jié)石4例，膽囊結(jié)石5例，術(shù)中見左肝管狹窄15例，右肝管狹窄5例，肝門部膽管狹窄2例，肝內(nèi)膽管狹窄以上均充滿結(jié)石。 1.3 ct表現(xiàn) 本組22例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，高密度結(jié)石(60 hu)15例,軟組織密度

3、結(jié)石(2060 hu)2例，低密度結(jié)石( 1.4 手術(shù)方法 患者行肝左外葉切除膽總管切開取石t型管引流15例，左半肝切除，膽總管t管引流3例，左半肝切除膽總管室腸rouxeny吻合3例。肝膽管切開整形膽總管t管引流1例。 2結(jié)果 手術(shù)無(wú)死亡，術(shù)后肝殘端膽瘺1例，經(jīng)引流1個(gè)月后痊愈；切口感染3例；右肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石3例，隨訪2年無(wú)再發(fā)病例。 3討論 3.1 治療原則 肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床中仍有較高的發(fā)病率，約占膽石癥病例的 16.1%，單純手術(shù)取石方法其殘余結(jié)石發(fā)生率高，約為30.36%。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石常反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)性炎癥導(dǎo)致膽管狹窄，膽汁引流不暢出現(xiàn)膽肝淤積、肝硬化、門脈高壓等，有少部分患者

4、因膽管炎出現(xiàn)感染性休克而危及生命。單純手術(shù)取石難以取凈二級(jí)以上膽管內(nèi)結(jié)石，加之這些膽管又伴有不同程度狹窄，未解除狹窄就更無(wú)法清除結(jié)石，從而形成術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。目前，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療基本原則是盡可能去除病灶，取凈結(jié)石、解除狹窄、引流通暢和防止膽道感染1，2。施行包括結(jié)石在內(nèi)的肝葉、肝段切除被認(rèn)為是最有效的措施，切除有狹窄的膽管和有結(jié)石的肝段遠(yuǎn)期效果最好。 3.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石ct診斷價(jià)值 肝內(nèi)膽管結(jié)石通常首選b超檢查3，但對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管感染、膽源性肝膿腫及肝內(nèi)膽管癌等診斷，ct的診斷價(jià)值優(yōu)于b超4，5。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石,鈣的含量較高，故ct

5、能較清楚地顯示出來(lái)。在4類肝內(nèi)膽管結(jié)石中，高密度和混雜密度結(jié)石易被ct診斷，軟組織密度結(jié)石應(yīng)與膽囊癌相鑒別,根據(jù)形態(tài)及增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化可明確診斷。肝內(nèi)膽管結(jié)石形態(tài)以管型，不規(guī)則型較常見，在膽管內(nèi)形成鑄形狀結(jié)石，其中以高密度結(jié)石較常見,并以遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張為征象。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張以局限性左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張較多見；左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張以柱狀多見,右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張以環(huán)形多見。擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管增厚或環(huán)形強(qiáng)化見于肝內(nèi)膽管感染所致炎性增厚。 3.3手術(shù)體會(huì) 肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有膽管狹窄，急診手術(shù)病例均伴有膽總管結(jié)石、膽道感染，病情多危重，患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù)。因此圍手術(shù)期要盡量控制感染，糾正代謝紊亂，改善重要臟器功能，然后再

6、安排時(shí)間手術(shù)。避免急診行肝葉切除，肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有膽管狹窄，急診手術(shù)病例均伴有膽總管結(jié)石、膽道感染，病情多危重，患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石由于膽管結(jié)石手術(shù)復(fù)雜及術(shù)后殘石率高，術(shù)前定位診斷更顯必要?；颊咝g(shù)前行b超、ercp、ct等影像學(xué)檢查是很重要的，通過(guò)這些檢查可初步掌握肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置、結(jié)石數(shù)量、有無(wú)合并膽管狹窄，從而制定初步的手術(shù)方式，避免手術(shù)上的盲目性。 術(shù)中應(yīng)盡量切除病變肝葉，解除狹窄膽管。研究發(fā)現(xiàn)，病變肝葉切除范圍不夠是肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的常見原因，因此術(shù)中要根據(jù)檢查情況，盡可能的將結(jié)石存在范圍的肝葉切除。狹窄的膽管既影響術(shù)中取石，又影響膽汁引流，是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)

7、發(fā)的又一重要因素，故對(duì)肝內(nèi)狹窄的膽管應(yīng)盡可能的切開整形，擴(kuò)大出口或自肝殘端膽管斷端開口，盡量取盡結(jié)石，然后再行膽腸盆式吻合，以減少術(shù)后再發(fā)結(jié)石。 處理好肝殘端是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施，對(duì)于肝殘端要仔細(xì)結(jié)扎和縫扎血管及膽管，殘端處理完畢后，為盡量預(yù)防殘端瘺的發(fā)生，我們采取暫時(shí)阻斷膽總管下端，自膽總管內(nèi)向上加壓注入生理鹽水的辦法，觀察殘端有無(wú)漏液，如有漏液則應(yīng)進(jìn)一步處理，直到證實(shí)無(wú)漏液后再用大網(wǎng)膜或肝圓韌帶覆蓋殘端，膽總管內(nèi)常規(guī)放置t管引流。若行膽腸吻合者則放置支撐 t管。 給予有效抗生素預(yù)防感染。肝內(nèi)膽管結(jié)石常致該部位肝膽管完全或部分梗阻、狹窄，使正常膽汁排泄受阻而繼發(fā)不同程度的細(xì)菌感染，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，故除在手術(shù)前給予抗生素外，術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)給予一定量的抗生素，抗生素的使用以三代頭孢或廣譜青霉素加-內(nèi)酰胺酶抑制劑類為宜，術(shù)后使用時(shí)間一般為 35 d，以減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。 參考文獻(xiàn) 1黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望j.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2001,8(2):65-66. 2王炳煌.李元春.張小文,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療j.中華肝膽外科雜志,2003,10(2):585. 3何小東,賁勇,鄭朝紀(jì),等.肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷、治療和并發(fā)癥預(yù)防j.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2000,3(3):178-179. 4楊朝暉,王義輝,楊潔，等. 肝內(nèi)膽管結(jié)